La candidosi oculare (ocular candidiasis) è un’infezione intraoculare che si manifesta in associazione alla candidemia. Nella maggior parte dei casi si tratta di un’infezione endogena causata dalla disseminazione ematogena dalla candidemia sistemica ai vasi retinici e coroideali. L’infezione esogena da trauma o chirurgia è rara in Nord America ed Europa, ma più frequente nelle regioni tropicali.
Il microrganismo causale è prevalentemente Candida albicans. Anche specie non albicans come C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei possono essere responsabili. Nei pazienti con candidemia, la percentuale di specie non albicans supera la metà (54,4%), ma il rischio più elevato di sviluppare candidosi oculare è associato all’infezione da C. albicans.
In una revisione di 38 studi su 7.472 persone condotta da Breazzano e colleghi, lo screening oftalmologico dopo candidemia ha rilevato lesioni corioretiniche nel 9,2% dei casi ed endoftalmite nell’1,6%. Dal 1994, anno in cui è stato stabilito un sistema di classificazione che richiede lesioni vitreali, l’incidenza di endoftalmite è scesa allo 0,9-1,2%. Nei paesi asiatici, la prevalenza di endoftalmite da Candida è circa 2,5 volte superiore rispetto a Europa e America (3,6% contro 1,4%). Il 30% delle endoftalmiti fungine endogene si manifesta in entrambi gli occhi.
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomanda lo screening oftalmologico di routine per tutti i pazienti con emocoltura positiva per Candida. Anche in assenza di sintomi, l’endoftalmite da Candida può essere rilevata tramite esame del fondo oculare1) e il tasso di rilevamento delle lesioni oculari è più alto quando l’esame viene eseguito dopo 7 o più giorni dalla prima emocoltura positiva.
QSe mi viene diagnosticata candidemia, devo assolutamente consultare un oculista?
A
L’IDSA raccomanda lo screening oftalmologico per tutti i casi con emocoltura positiva per Candida. Poiché la candidosi oculare può progredire in modo asintomatico 1), è importante sottoporsi a un esame del fondo oculare in midriasi anche in assenza di sintomi soggettivi.
Poiché insorge successivamente a una fungemia, spesso è preceduta da febbre sistemica. La triade di miodesopsie, precedente catetere venoso centrale (CVC) per nutrizione parenterale e febbre fa fortemente sospettare un’endoftalmite fungina.
Miodesopsie: è il sintomo oculare che compare più precocemente. Riflette l’opacità del vitreo.
Offuscamento visivo: aumenta con il progredire dell’opacità del vitreo.
Riduzione dell’acuità visiva: diventa evidente quando la lesione coinvolge la macula o l’opacità del vitreo è grave.
Fotofobia e dolore oculare: compaiono nei casi avanzati in cui l’infiammazione si estende al segmento anteriore.
Asintomatico: nelle fasi iniziali o in pazienti con condizioni sistemiche gravi, i sintomi oculari possono non essere percepiti1).
A differenza dell’endoftalmite batterica, la candidosi oculare progredisce in modo relativamente lento, nell’arco di giorni o settimane. È possibile osservare le fasi iniziali e l’evoluzione. Clinicamente si distingue in corioretinite da Candida ed endoftalmite da Candida.
Corioretinite
Lesioni bianche localizzate: formano lesioni rotonde giallo-biancastre singole o multiple nella corioretina. Si verificano frequentemente nel polo posteriore e possono essere accompagnate da emorragia circostante.
Assenza di patologia vitreale: stadio in cui non si osserva coinvolgimento del vitreo. Spesso guarisce solo con antifungini sistemici.
Risultati OCT: nella via retinica si presenta una massa iperriflettente limitata agli strati interni, mentre nella via coroidale si presenta una lesione sottoretinica2).
Endoftalmite
Vitrite: l’opacità del vitreo progredisce, formando un fungo ball (fungus ball) di aspetto piumoso.
Opacità a forma di palla di pelo o collana di perle: presenta caratteristici reperti vitreali descritti come “fluff balls” o “string of pearls”4).
Infiammazione della camera anteriore: può essere accompagnata da essudazione di fibrina o ipopion. Nei casi avanzati si osservano precipitati corneali posteriori simili a grasso di maiale.
Se la lesione si cronicizza, il granuloma essudativo protrude nel vitreo, formando membrane proliferative che portano al distacco di retina tractionale. Possono anche verificarsi rubeosi iridea e glaucoma secondario.
I fattori che aumentano il rischio di sviluppare la candidosi oculare includono l’infezione da C. albicans, l’uso della nutrizione parenterale centrale, la candidemia persistente e la neutropenia entro due settimane prima dell’insorgenza.
Negli ultimi anni è stato riportato un aumento della candidosi oculare nei pazienti con COVID-19 grave. La somministrazione prolungata di steroidi e lo stato di immunosoppressione provocano infezioni opportunistiche3)4). In ambiente di terapia intensiva durante la pandemia di COVID-19, è stato segnalato che l’incidenza della candidemia è aumentata di circa cinque volte3).
Nel trapianto renale, la contaminazione da Candida del liquido di conservazione degli organi può essere una fonte di infezione. L’incidenza è riportata tra lo 0,86% e il 14,4%1).
QIl rischio di candidosi oculare aumenta dopo il trattamento per COVID-19?
A
Nei pazienti con COVID-19 grave trattati con steroidi ad alte dosi a lungo termine, catetere venoso centrale o ventilazione meccanica, il rischio di candidemia aumenta e sono stati riportati casi di candidosi oculare 3)4). Se dopo la dimissione compaiono miodesopsie o visione offuscata, è necessario consultare tempestivamente un oculista.
La diagnosi di candidosi oculare è clinica e si basa sulla storia del paziente, i fattori di rischio e i reperti del fondo oculare. La presenza di fattori di rischio che rendono l’ospite suscettibile alle infezioni è un indizio importante per la diagnosi.
Schils R, Rampat R, Rakic JM, Crahay FX. Candida chorioretinitis in renal transplant recipient with candidemia related to contaminated organ preservation fluid: a role for dilated fundus examination in its management. IDCases. 2023;32:e01793.
Sakai D, Imai H, Nakamura M. Multiple intravitreal liposomal amphotericin B for a case of Candida glabrata endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:485-491.
Kaluarachchi S, Abeykoon M. A case of endogenous candida endophthalmitis with incidental cytomegalovirus infection and optic neuropathy in a patient recovered from severe COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70:323-326.
Fossataro F, Martines F, Neri P, Allegri P, Pece A. Management of presumed candida endophthalmitis during the COVID-19 pandemic: case report and review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3):NP136-NP140.
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