La candidose oculaire (ocular candidiasis) est une infection intraoculaire qui se développe en association avec une candidémie (candidemia). La majorité des cas sont des infections endogènes résultant de la dissémination hématogène de la candidémie systémique vers les vaisseaux rétiniens et choroïdiens. Les infections exogènes dues à un traumatisme ou à une chirurgie sont rares en Amérique du Nord et en Europe, mais plus fréquentes dans les régions tropicales.
L’agent pathogène principal est Candida albicans. Des espèces non albicans telles que C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis et C. krusei peuvent également être en cause. Chez les patients atteints de candidémie, la proportion d’espèces non albicans est de 54,4 %, soit plus de la moitié, mais le risque de développer une candidose oculaire est le plus élevé avec l’infection à C. albicans.
Dans une revue de 38 études portant sur 7 472 personnes, Breazzano et al. ont rapporté que le dépistage ophtalmologique après candidémie révélait des lésions chorio-rétiniennes chez 9,2 % des patients et une endophtalmie chez 1,6 %. Depuis l’établissement en 1994 d’un système de classification exigeant une atteinte vitréenne, l’incidence de l’endophtalmie est tombée à 0,9-1,2 %. Dans les pays asiatiques, la prévalence de l’endophtalmie à Candida est environ 2,5 fois plus élevée qu’en Occident (3,6 % contre 1,4 %). Trente pour cent des endophtalmies fongiques endogènes sont bilatérales.
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommande un dépistage ophtalmologique systématique pour tous les patients ayant une hémoculture positive à Candida. Même en l’absence de symptômes, une candidose oculaire peut être découverte par un examen du fond d’œil 1), et le taux de détection des lésions oculaires est plus élevé lorsque l’examen est réalisé plus de 7 jours après la première hémoculture positive.
QFaut-il absolument consulter un ophtalmologiste en cas de diagnostic de candidémie ?
A
L’IDSA recommande un dépistage ophtalmologique pour tous les cas d’hémoculture positive à Candida. Comme l’endophtalmie candidosique peut progresser de manière asymptomatique 1), il est important de subir un examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire même en l’absence de symptômes subjectifs.
Comme elle survient à la suite d’une fongémie, une fièvre généralisée est souvent prédominante. La triade composée de myodésopsies, d’antécédents de nutrition parentérale totale (NPT) et de fièvre fait fortement suspecter une endophtalmie fongique.
Myodésopsies : symptôme oculaire le plus précoce, reflétant une opacité du vitré.
Vision trouble : s’aggrave avec la progression de l’opacité vitréenne.
Baisse de l’acuité visuelle : devient marquée lorsque la lésion atteint la macula ou en cas d’opacité vitréenne sévère.
Photophobie et douleur oculaire : apparaissent dans les cas avancés où l’inflammation s’étend au segment antérieur.
Asymptomatique : au stade précoce ou chez les patients en état général grave, les symptômes oculaires peuvent ne pas être perçus1).
Contrairement à l’endophtalmie bactérienne, la candidose oculaire évolue relativement lentement, sur des jours à semaines. Il est possible d’observer les stades précoces et la progression. Cliniquement, on distingue la choriorétinite candidosique et l’endophtalmie candidosique.
Choriorétinite
Lésions blanches localisées : formation de lésions rondes jaune-blanc, uniques ou multiples, dans la choroïde et la rétine. Elles surviennent fréquemment au pôle postérieur et peuvent être accompagnées d’hémorragies périphériques.
Absence de pathologie vitréenne : stade sans extension au vitré. Guérison souvent possible avec un antifongique systémique seul.
Résultats OCT : dans la voie rétinienne, masse hyperréflective limitée aux couches internes ; dans la voie choroïdienne, lésion sous-rétinienne 2).
Endophtalmie
Vitréite : l’opacité du vitré progresse et forme une boule fongique (fungus ball) duveteuse.
Opacités en pelote de laine ou en collier de perles : le vitré présente des signes caractéristiques décrits comme des “fluff balls” ou “string of pearls”4).
Inflammation de la chambre antérieure : peut s’accompagner d’exsudats de fibrine ou d’hypopyon. Dans les cas avancés, on observe des précipités rétro-cornéens graisseux.
Lorsque la lésion devient chronique, un granulome exsudatif fait saillie dans le vitré, formant une membrane proliférative qui conduit à un décollement de rétine par traction. Une rubéose irienne ou un glaucome secondaire peuvent également survenir.
Les facteurs de risque systémiques responsables de la candidémie et les facteurs locaux favorisant la dissémination oculaire sont impliqués de manière combinée.
Les principaux facteurs de risque associés à la candidémie et à la candidose oculaire sont présentés ci-dessous.
Les facteurs augmentant le risque de développer une candidose oculaire comprennent l’infection à C. albicans, l’utilisation de nutrition parentérale centrale, une candidémie persistante et une neutropénie dans les deux semaines précédant l’apparition.
Ces dernières années, une augmentation des cas de candidose oculaire chez les patients atteints de COVID-19 sévère a été rapportée. L’administration prolongée de stéroïdes et l’état d’immunosuppression provoquent des infections opportunistes3)4). Dans l’environnement des soins intensifs pendant la pandémie de COVID-19, l’incidence de la candidémie aurait augmenté d’environ cinq fois3).
En transplantation rénale, la contamination du liquide de conservation d’organe par Candida peut être une source d’infection. Son incidence est rapportée entre 0,86 et 14,4 %1).
QLe risque de candidose oculaire augmente-t-il après un traitement contre la COVID-19 ?
A
Chez les patients atteints de COVID-19 sévère ayant reçu une corticothérapie à haute dose à long terme, une pose de cathéter veineux central ou une ventilation mécanique, le risque de candidémie est augmenté et des cas de candidose oculaire ont été rapportés3)4). Si des corps flottants ou une vision trouble apparaissent après la sortie de l’hôpital, une consultation ophtalmologique rapide est recommandée.
Le diagnostic de la candidose oculaire est clinique, basé sur une évaluation globale des antécédents du patient, des facteurs de risque et des résultats du fond d’œil. La présence de facteurs de risque d’immunodépression est un indice diagnostique important.
La classification diagnostique de la candidose oculaire est la suivante2).
Classification
Définition
Cas confirmé (proven)
Observation du fond d’œil + culture positive du vitré
Cas suspect (probable)
Fond d’œil typique + candidose systémique connue
La chorio-rétinite est diagnostiquée cliniquement comme des foyers blancs profonds localisés, et l’endophtalmie comme des opacités en forme de boules de coton ou de collier de perles avec vitréite.
Hémoculture : la détection de Candida est fondamentale. Cependant, l’endophtalmie fongique survient souvent quelque temps après l’arrêt de la perfusion IV, et le champignon peut ne pas être détecté.
Test antigénique fongique : la mesure du taux de β-D-glucane dans le sérum ou l’humeur vitrée est utile comme diagnostic auxiliaire. La mesure de l’antigène Candida est également réalisée. Il peut être détectable même en cas de culture négative.
Culture du vitré : prélèvement par ponction vitréenne ou lors d’une vitrectomie (PPV). C’est un diagnostic de certitude, mais le résultat prend du temps.
Examen microscopique direct : identification du champignon par coloration de l’iris antérieur périphérique, coloration de Grocott, ou coloration Fungiflora Y®.
Test PCR : L’identification fongique à l’aide de l’humeur aqueuse ou du vitré est également tentée.
Échographie en mode B : Réalisée lorsque la rétine est masquée par une opacité des milieux transparents.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : Utile pour détecter une choroïdite ou une rétinite dans les cas précoces. Les lésions montrent une hypofluorescence précoce et une fuite tardive4).
Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : les lésions choroïdiennes présentent une hypofluorescence précoce et tardive4).
SD-OCT : permet d’observer la protrusion dans la cavité vitréenne d’infiltrats hyperréflectifs pleine épaisseur et les changements temporels de la lésion2)4).
Le principe du traitement est l’élimination de la source d’infection et l’administration systémique d’antifongiques appropriés. Un traitement local oculaire est ajouté en fonction de la sévérité des lésions oculaires.
Si la nutrition parentérale totale (IVH) est la source d’infection, un retrait urgent du cathéter est nécessaire. La persistance de la source d’infection entraîne une chronicité des lésions oculaires1).
Au Japon, le traitement de première intention de l’endophtalmie à Candida est l’administration intraveineuse de fluconazole (Diflucan®), un antifongique de la classe des triazoles. Le fluconazole est hydrosoluble, pénètre bien dans l’humeur aqueuse et le corps vitré, et est efficace contre les levures, en particulier C. albicans.
Fluconazole (Diflucan®) : 100 mg en une fois par voie intraveineuse. Administration orale ou perfusion (200 à 400 mg/jour)
Itraconazole (Sporanox®) : 100 mg en une fois par voie intraveineuse en cas de réponse insuffisante au fluconazole
Voriconazole (Vfend®) : efficace non seulement contre Candida mais aussi contre les champignons filamenteux. Effet secondaire : attention aux troubles visuels.
Le traitement antifongique doit être poursuivi jusqu’à la cicatrisation des lésions rétiniennes, généralement pendant 3 semaines à 3 mois. Les infiltrats rétiniens commencent à régresser environ 1 à 2 semaines après le début du traitement systémique, mais le traitement doit être poursuivi jusqu’à cicatrisation complète des lésions, même après le passage à la voie orale.
Les directives de l’IDSA recommandent l’administration initiale d’une échinocandine (micafungine, etc.) chez les patients atteints de candidémie, mais en raison de la mauvaise pénétration intraoculaire des échinocandines, un changement pour du fluconazole ou du voriconazole est nécessaire en cas de candidose oculaire associée2).
Lorsque la lésion s’étend à la macula, l’injection intravitréenne d’amphotéricine B (Fungizone®) à 5 μg/0,1 mL est considérée comme efficace (hors AMM). L’injection intravitréenne de voriconazole à 100 μg/0,1 mL est également une option 3).
Sakai et al. (2021) ont rapporté que l’administration intravitréenne de liposomal amphotéricine B (L-AMB) à 5-10 μg/0,1 mL, réalisée neuf fois au total pour une endophtalmie à C. glabrata, a permis une amélioration de la vitréite et une régression des lésions chorio-rétiniennes2). La L-AMB serait moins toxique pour la rétine que l’amphotéricine B désoxycholate conventionnelle.
En cas d’absence de réponse au traitement systémique ou de progression des modifications prolifératives intraoculaires, une vitrectomie est réalisée. La concentration de fluconazole dans le liquide de perfusion pendant la vitrectomie est ajustée à 10-20 μg/mL (hors AMM). En cas de vitréite sévère, une vitrectomie précoce est souhaitable pour réduire la charge infectieuse et éliminer l’abcès fongique.
QQuel est le pronostic visuel de l'endophtalmie à Candida ?
A
Dans l’endophtalmie fongique à Candida, le pronostic visuel est relativement bon si un traitement approprié est administré précocement. Cependant, si des lésions blanches apparaissent dans la macula, elles peuvent entraîner une baisse de l’acuité visuelle. Dans les cas avancés, un décollement de rétine tractionnel ou un glaucome secondaire peuvent survenir, et un retard de traitement aggrave le pronostic.
La majorité des cas de candidose oculaire sont des infections endogènes, c’est-à-dire par dissémination hématogène à partir d’un foyer infectieux d’un autre organe. En cas de candidémie, le champignon atteint l’œil via la choroïde et le corps ciliaire, riches en flux sanguin.
Deux voies de dissémination intraoculaire de Candida ont été proposées2).
Voie rétinienne : forme des foyers dans la rétine interne via les vaisseaux rétiniens. En OCT, elle est observée comme une masse hyperréflective localisée dans la couche interne.
Voie choroïdienne : traverse l’épithélium pigmentaire via les vaisseaux choroïdiens et forme des lésions sous-rétiniennes.
Lorsque les champignons atteignent la choroïde, ils forment des lésions granulomateuses exsudatives de la choroïde vers la rétine. De petites lésions blanches rondes et de petites hémorragies apparaissent principalement au pôle postérieur du fond d’œil, deviennent progressivement multiples et s’accompagnent d’une opacité du vitré. Contrairement à l’endophtalmie bactérienne à progression rapide, elle forme des foyers nets au fond d’œil et progresse relativement lentement, sur une échelle de jours à semaines.
Au stade tardif, l’opacité du vitré progresse et une boule fongique (fungus ball) en forme de plume apparaît. De plus, un granulome exsudatif fait saillie dans le vitré, formant une membrane proliférative qui conduit à un décollement de rétine par traction. Simultanément, les cellules inflammatoires augmentent dans la chambre antérieure, avec un dépôt de fibrine et des synéchies postérieures de l’iris, pouvant évoluer vers un rubéosis iridis et un glaucome secondaire.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
L’amphotéricine B désoxycholate conventionnelle (AMB-D) suscite des inquiétudes quant à la toxicité rétinienne. L’amphotéricine B liposomale (L-AMB) est une formulation dans laquelle l’AMB est insérée dans la bicouche lipidique des liposomes, réduisant ainsi la toxicité pour les cellules humaines tout en conservant l’activité antifongique.
Sakai et al. (2021) ont réalisé 9 injections intravitréennes de L-AMB à 5-10 μg/0,1 mL pour une endophtalmie à C. glabrata, obtenant une régression des lésions chorio-rétiniennes tout en maintenant une acuité visuelle de 20/162). Dans une étude animale sur des lapins, l’AMB-D a provoqué des lésions rétiniennes histologiques chez environ un tiers des cas, tandis que la L-AMB n’a montré aucune lésion.
Avec la pandémie de COVID-19, les signalements d’endophtalmie à Candida chez des patients ayant séjourné longtemps en réanimation, sous ventilation mécanique et recevant des doses élevées de corticostéroïdes, augmentent.
Kaluarachchi et al. (2022) ont rapporté un cas d’endophtalmie à Candida compliquée d’une infection à cytomégalovirus survenue après le traitement d’une pneumonie à COVID-193). La vitrectomie diagnostique, l’injection intravitréenne de voriconazole et l’amphotéricine B liposomale intraveineuse ont permis d’améliorer l’acuité visuelle de la perception manuelle à 6/18.
Fossataro et al. (2023) ont rapporté un cas d’endophtalmie candidosique bilatérale survenue après un SDRA lié à la COVID-194). En raison des difficultés à réaliser une vitrectomie pendant la pandémie, un diagnostic présomptif basé sur les signes cliniques et l’imagerie multimodale (SD-OCT, FA, ICGA) a conduit à l’administration intraveineuse d’amphotéricine B liposomale, avec cicatrisation obtenue après trois mois.
Le “rain-cloud sign” (infiltrat hyperréflectif de pleine épaisseur) en SD-OCT est considéré comme un signe évocateur d’endophtalmie candidosique 4). Même en l’absence de culture ou de biopsie, l’imagerie multimodale combinant FA, ICGA et OCT pourrait aider au diagnostic.
Schils R, Rampat R, Rakic JM, Crahay FX. Candida chorioretinitis in renal transplant recipient with candidemia related to contaminated organ preservation fluid: a role for dilated fundus examination in its management. IDCases. 2023;32:e01793.
Sakai D, Imai H, Nakamura M. Multiple intravitreal liposomal amphotericin B for a case of Candida glabrata endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:485-491.
Kaluarachchi S, Abeykoon M. A case of endogenous candida endophthalmitis with incidental cytomegalovirus infection and optic neuropathy in a patient recovered from severe COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70:323-326.
Fossataro F, Martines F, Neri P, Allegri P, Pece A. Management of presumed candida endophthalmitis during the COVID-19 pandemic: case report and review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3):NP136-NP140.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
