맥락망막염
국소성 백색 병변: 망막맥락막에 단일 또는 다발성의 황백색 원형 병변이 형성됩니다. 후극부에 호발하며 주변에 출혈을 동반할 수 있습니다.
유리체 병변 없음: 유리체로의 파급이 없는 단계입니다. 전신 항진균제만으로도 치유되는 경우가 많습니다.
OCT 소견: 망막 경로에서는 내층에 국한된 고반사 종괴, 맥락막 경로에서는 망막하 병변이 나타납니다2).
안 칸디다증
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 안구 칸디다증이란
섹션 제목: “1. 안구 칸디다증이란”안구 칸디다증(ocular candidiasis)은 칸디다혈증(candidemia)에 합병하여 발생하는 안내 감염증입니다. 대부분은 전신 칸디다혈증에서 망막 및 맥락막 혈관으로의 혈행성 파종에 의한 내인성 감염입니다. 외상이나 수술에 의한 외인성 감염은 북미와 유럽에서는 드물지만 열대 지역에서는 더 흔합니다.
원인균의 대부분은 Candida albicans입니다. C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei 등 비알비칸스 종도 원인이 됩니다. 칸디다혈증 환자에서 비알비칸스 종의 비율은 54.4%로 과반수를 차지하지만, 안구 칸디다증 발병 위험이 가장 높은 것은 C. albicans 감염입니다.
Breazzano 등의 38개 연구, 7,472명을 대상으로 한 리뷰에서 칸디다혈증 후 안과 검진 시 9.2%에서 맥락망막 병변이, 1.6%에서 안내염이 발견되었습니다. 유리체 병변을 필수로 하는 분류 체계가 확립된 1994년 이후 안내염 발생률은 0.9~1.2%로 감소했습니다. 아시아 국가에서는 칸디다 안내염 유병률이 서양의 약 2.5배 높습니다(3.6% 대 1.4%). 내인성 진균성 안내염의 30%는 양안에서 발생합니다.
미국 감염병 학회(IDSA)는 칸디다 혈액 배양 양성인 모든 환자에 대해 일상적인 안과 검진을 권장합니다. 안구 칸디다증은 무증상일지라도 안저 검사로 발견될 수 있으며1), 첫 혈액 배양 양성 후 7일 이상 경과한 검사에서 안 병변의 검출률이 더 높은 것으로 알려져 있습니다.
Q
칸디다혈증 진단 시 반드시 안과를 방문해야 하나요?
A
IDSA는 혈액 배양에서 칸디다가 양성인 모든 환자에게 안과 검진을 권장합니다. 안구 칸디다증은 무증상으로 진행될 수 있으므로 1), 자각 증상이 없더라도 산동 하 안저 검사를 받는 것이 중요합니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”진균혈증에 이어 발생하므로 전신 발열이 선행하는 경우가 많습니다. 비문증, IVH(중심정맥영양) 병력, 발열의 3징후가 나타나면 진균성 안내염을 강력히 의심합니다.
- 비문증: 가장 초기에 나타나는 안구 증상입니다. 유리체 혼탁을 반영합니다.
- 시야 흐림(안개시): 유리체 혼탁이 진행됨에 따라 악화됩니다.
- 시력 저하: 병변이 황반부에 미치거나 유리체 혼탁이 심한 경우 현저해집니다.
- 눈부심 및 안통: 염증이 전안부로 파급된 진행 예에서 나타납니다.
- 무증상: 초기나 중증 전신 상태의 환자에서는 안구 증상을 자각하지 못할 수 있습니다1).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”안 칸디다증은 세균성 안내염과 달리 일에서 주 단위로 비교적 완만하게 진행합니다. 초기 양상이나 진행 과정을 관찰할 수 있습니다. 임상적으로 칸디다 맥락망막염과 칸디다 안내염으로 크게 나뉩니다.
안내염
유리체염: 유리체 혼탁이 진행되어 깃털 모양의 진균구(fungus ball)를 형성합니다.
털뭉치 모양·진주 목걸이 모양 혼탁: “fluff balls”나 “string of pearls”로 표현되는 특징적인 유리체 소견을 보입니다4).
전방 염증: 피브린 삼출이나 전방 축농을 동반할 수 있습니다. 진행된 경우에는 양지 모양 각막 후면 침착물이 관찰됩니다.
병변이 장기화되면 삼출성 육아종이 유리체 내로 돌출되어 증식막을 형성하고 견인성 망막박리에 이릅니다. 홍채 루베오시스나 속발성 녹내장이 동반될 수도 있습니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”칸디다혈증의 원인이 되는 전신적 위험인자와 눈으로의 전이를 촉진하는 국소인자가 복합적으로 관여합니다.
칸디다혈증 및 안구 칸디다증과 관련된 주요 위험인자는 다음과 같습니다.
| 분류 | 주요 위험인자 |
|---|---|
| 의인성 | IVH, 중심정맥카테터, 복부수술, 요관카테터 |
| 약물성 | 면역억제제, 광범위 항생제, 스테로이드 장기 투여 |
| 기저 질환 | 당뇨병, 악성 종양, AIDS, 장기 이식 후 |
안구 칸디다증 발병 위험을 높이는 요인으로는 C. albicans 감염, 중심정맥영양 사용, 지속적 칸디다혈증, 발병 전 2주 이내의 호중구감소증이 보고되었습니다.
최근 COVID-19 중증 환자에서 안구 칸디다증 증가가 보고되었습니다. 장기간의 스테로이드 투여와 면역억제 상태가 기회감염을 유발합니다3)4). COVID-19 팬데믹 하의 ICU 환경에서는 칸디다혈증 발생이 약 5배 증가했다는 보고도 있습니다3).
신장 이식에서 장기 보존액의 칸디다 오염이 감염원이 될 수 있습니다. 발생률은 0.86~14.4%로 보고됩니다1).
Q
COVID-19 치료 후 안구 칸디다증 위험이 증가합니까?
A
장기간 고용량 스테로이드 투여, 중심정맥관 유치, 인공호흡기 치료를 받은 중증 COVID-19 환자에서 칸디다혈증 위험이 증가하며, 안구 칸디다증이 합병된 사례가 보고되었습니다3)4). 퇴원 후 비문증이나 시야 흐림이 나타나면 즉시 안과 진료를 받아야 합니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”안구 칸디다증의 진단은 임상적으로 이루어지며, 환자의 병력, 위험 인자, 안저 소견을 종합적으로 판단합니다. 면역 저하 상태를 초래할 수 있는 위험 인자의 존재가 진단의 중요한 단서입니다.
진단 분류
섹션 제목: “진단 분류”안구 칸디다증의 진단 분류는 다음과 같습니다2).
| 분류 | 정의 |
|---|---|
| 확진례 | 안저 소견 + 유리체 배양 양성 |
| 의심례 | 전형적인 안저 소견 + 전신 칸디다증 알려짐 |
맥락망막염은 깊은 국소성 백색 병변으로, 안내염은 유리체염을 동반한 솜뭉치 또는 진주 목걸이 모양의 혼탁으로 임상적으로 진단됩니다.
미생물학적 검사
섹션 제목: “미생물학적 검사”- 혈액 배양: 칸디다균 검출이 기본입니다. 그러나 진균성 안내염은 IVH 중단 후 한동안 지나서 발생하는 경우가 많아 균이 검출되지 않을 수도 있습니다.
- 진균 항원 검사: 혈청이나 유리체액의 β-D-글루칸 수치 측정이 보조 진단으로 유용합니다. 칸디다 항원 검사도 시행합니다. 배양 음성인 경우에도 검출될 수 있습니다.
- 유리체 배양: 유리체 천자나 유리체 절제술(PPV) 중에 검체를 채취합니다. 확진 검사이지만 결과 확인에 시간이 걸립니다.
- 도말 현미경 검사: PAS 염색, Grocott 염색, Fungiflora Y® 염색을 사용하여 진균을 동정합니다.
- PCR 검사: 전방수나 유리체액을 이용한 진균 동정도 시도되고 있습니다.
영상 검사
섹션 제목: “영상 검사”- B-모드 초음파 검사: 중간 투명체의 혼탁으로 망막이 가려진 경우 시행합니다.
- 형광 안저 혈관 조영술(FA): 초기 증례에서 맥락망막염 검출에 유용합니다. 병변은 초기 저형광, 후기 누출을 보입니다4).
- 인도시아닌 그린 혈관 조영술(ICGA): 맥락막 병변은 초기와 후기 모두 저형광을 나타냅니다4).
- SD-OCT: 전층 고반사 침윤 병소의 유리체강 내 돌출 및 병변의 시간적 변화를 관찰할 수 있습니다2)4).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”감별 진단으로 세균성 안내염, 안구 톡소플라스마증, 유육종증, 안내 악성 림프종 등의 가면 증후군이 있습니다. 당뇨망막병증, 고혈압망막병증, 혈액 악성 종양에 동반된 Roth 반점과의 감별도 필요합니다. 유리체 혼탁이 심해지면 이러한 감별이 어려워집니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”치료의 원칙은 감염원 제거와 적절한 항진균제의 전신 투여입니다. 안구 병변의 정도에 따라 국소 안구 치료를 추가합니다.
감염원 제거
섹션 제목: “감염원 제거”IVH가 감염원인 경우 카테터를 즉시 제거해야 합니다. 감염원이 지속되면 안구 병변이 지연됩니다 1).
전신 항진균제
섹션 제목: “전신 항진균제”일본에서는 칸디다 안내염의 1차 치료제로 트리아졸계 항진균제인 플루코나졸(디플루칸®)의 정맥 주사를 선택합니다. 플루코나졸은 수용성으로 전방수와 유리체강으로의 이행이 우수하며 효모균, 특히 C. albicans에 효과적입니다.
- 플루코나졸(디플루칸®): 1회 100mg 정맥 투여. 경구 또는 정맥 주사(200~400mg/일)
- 이트라코나졸(이트리졸®): 플루코나졸에 반응이 불량한 경우 1회 100mg 정맥 투여
- 보리코나졸(브이펜드®): 칸디다뿐만 아니라 사상균에도 효과적. 부작용으로 시각 장애에 주의 필요
항진균제는 망막 병변이 반흔화될 때까지 지속해야 하며, 보통 3주3개월간 투여합니다. 전신 치료 시작 후 12주 정도면 망막 침윤 병소가 점차 줄어들기 시작하지만, 경구 투여로 전환한 후에도 병소가 완전히 반흔화될 때까지 치료를 지속합니다.
IDSA 가이드라인은 칸디다혈증 환자에게 에키노칸딘 계열(미카펀진 등)의 초기 투여를 권장하지만, 에키노칸딘 계열은 안내 침투율이 낮으므로 안구 칸디다증이 동반된 경우 플루코나졸 또는 보리코나졸로 변경해야 합니다2).
안구 국소 요법
섹션 제목: “안구 국소 요법”병변이 황반부까지 확장된 경우, 암포테리신 B (Fungizone®) 5 μg/0.1 mL의 유리체내 주사가 효과적인 것으로 간주됩니다 (보험 적용 외). 보리코나졸 100 μg/0.1 mL의 유리체내 주사도 선택지입니다 3).
Sakai 등(2021)은 C. glabrata 안내염에 대해 리포솜 암포테리신 B (L-AMB) 5–10 μg/0.1 mL의 유리체내 주사를 총 9회 시행하여 유리체염의 호전과 맥락망막 병변의 소실을 얻었다고 보고했습니다 2). L-AMB는 기존의 암포테리신 B 데옥시콜레이트에 비해 망막 독성이 적은 것으로 알려져 있습니다.
유리체 절제술
섹션 제목: “유리체 절제술”전신 치료에 반응하지 않거나 이미 안내 증식성 변화가 진행된 경우 유리체 절제술을 시행합니다. 유리체 절제술 중 관류액의 플루코나졸 농도를 10–20 μg/mL로 조정합니다 (보험 적용 외). 중증 유리체염에서는 감염 부하를 줄이고 진균 농양을 제거하기 위해 조기 유리체 절제술이 바람직합니다.
Q
칸디다 안내염의 시력 예후는 어느 정도입니까?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”안구 칸디다증의 대부분은 내인성 감염, 즉 다른 장기의 감염 병소에서 혈행성 전이에 의해 발생합니다. 칸디다혈증에 따라 혈류가 풍부한 맥락막과 홍채모양체를 통해 진균이 안구 내에 도달합니다.
안구 내 전파 경로
섹션 제목: “안구 내 전파 경로”칸디다의 안구 내 파종에는 두 가지 경로가 제안되었습니다2).
- 망막 경로: 망막 혈관을 통해 내층 망막에 병소를 형성합니다. OCT에서는 내층 국소성 고반사 종괴로 관찰됩니다.
- 맥락막 경로: 맥락막 혈관을 통해 색소상피를 뚫고 망막하 병변을 형성합니다.
병변의 진행 과정
섹션 제목: “병변의 진행 과정”진균이 맥락막에 도달하면 맥락막에서 망막 쪽으로 삼출성 육아종성 병변을 형성합니다. 안저 후극부를 중심으로 작은 원형의 흰색 병소와 작은 출혈반이 나타나며, 점차 다발성이 되고 유리체 혼탁을 동반합니다. 빠르게 진행하는 세균성 안내염과 달리 안저에 뚜렷한 병소를 형성하며 일에서 주 단위로 비교적 천천히 진행됩니다.
후기에는 유리체 혼탁이 진행되고 깃털 모양의 진균구가 나타납니다. 또한 삼출성 육아종이 유리체 내로 돌출하여 증식막을 형성하고 견인성 망막박리에 이릅니다. 동시에 전방에서도 염증 세포가 증가하고 피브린 침착과 홍채 후유착이 나타나며, 홍채 루베오시스와 속발성 녹내장으로 진행될 수 있습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”리포솜 암포테리신 B의 유리체내 주입
섹션 제목: “리포솜 암포테리신 B의 유리체내 주입”기존의 암포테리신 B 데옥시콜레이트(AMB-D)는 망막 독성이 우려됩니다. 리포솜 암포테리신 B(L-AMB)는 리포솜 이중막에 AMB가 삽입된 제제로, 인간 세포에 대한 독성을 줄이면서 항진균 활성을 유지합니다.
Sakai 등(2021)은 C. glabrata 안내염에 대해 L-AMB 5~10μg/0.1mL의 유리체내 주입을 총 9회 시행하여 시력 20/16을 유지하면서 맥락망막 병변의 소실을 얻었습니다2). 토끼를 이용한 동물 실험에서는 AMB-D에서 약 1/3에서 조직학적 망막 손상이 관찰된 반면, L-AMB에서는 손상이 관찰되지 않았다고 보고되었습니다.
COVID-19 관련 칸디다 안내염
섹션 제목: “COVID-19 관련 칸디다 안내염”COVID-19 팬데믹에 따라 ICU 장기 입원, 인공호흡기 관리, 고용량 스테로이드 투여를 배경으로 한 칸디다 안내염의 보고가 증가하고 있습니다.
Kaluarachchi 등(2022)은 COVID-19 폐렴 치료 후 발생한 칸디다 안내염에 거대세포바이러스 감염이 합병된 증례를 보고했습니다3). 진단적 유리체절제술, 유리체내 보리코나졸 투여, 리포좀 암포테리신 B 정맥주사로 시력이 수동에서 6/18로 개선되었습니다.
Fossataro 등(2023)은 COVID-19 ARDS 후 발생한 양안 칸디다 안내염 증례를 보고했습니다4). 팬데믹 상황에서 유리체절제술이 어려웠기 때문에 임상 소견과 다중모드 영상(SD-OCT, FA, ICGA)을 기반으로 추정 진단 후 리포좀 암포테리신 B 정맥주사를 시작했고, 3개월 후 반흔화를 얻었습니다.
다중모드 영상의 활용
섹션 제목: “다중모드 영상의 활용”SD-OCT에서의 “rain-cloud sign”(전층 고반사 침윤 병소)은 칸디다 안내염에서 시사적인 소견으로 주목받고 있습니다4). 배양이나 생검이 어려운 상황에서도 FA, ICGA, OCT를 결합한 다중모드 영상이 진단에 도움이 될 가능성이 제시되었습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Schils R, Rampat R, Rakic JM, Crahay FX. Candida chorioretinitis in renal transplant recipient with candidemia related to contaminated organ preservation fluid: a role for dilated fundus examination in its management. IDCases. 2023;32:e01793.
- Sakai D, Imai H, Nakamura M. Multiple intravitreal liposomal amphotericin B for a case of Candida glabrata endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:485-491.
- Kaluarachchi S, Abeykoon M. A case of endogenous candida endophthalmitis with incidental cytomegalovirus infection and optic neuropathy in a patient recovered from severe COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70:323-326.
- Fossataro F, Martines F, Neri P, Allegri P, Pece A. Management of presumed candida endophthalmitis during the COVID-19 pandemic: case report and review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3):NP136-NP140.