Oküler kandidiyazis (ocular candidiasis), kandidemi (candidemia) ile birlikte gelişen bir göz içi enfeksiyonudur. Çoğunlukla sistemik kandidemiden retina ve koroid damarlarına hematojen yayılım sonucu oluşan endojen enfeksiyondur. Travma veya cerrahiye bağlı ekzojen enfeksiyon Kuzey Amerika ve Avrupa’da nadirdir, ancak tropikal bölgelerde daha sıktır.
Etken organizmaların çoğu Candida albicans’tır. C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei gibi non-albicans türleri de neden olabilir. Kandidemi hastalarında non-albicans türlerinin oranı %54.4 ile yarıdan fazladır, ancak oküler kandidiyazis gelişme riski en yüksek olan C. albicans enfeksiyonudur.
Breazzano ve arkadaşlarının 38 çalışma ve 7472 kişiyi kapsayan derlemesinde, kandidemi sonrası oftalmolojik taramada %9.2’sinde koryoretinal lezyon, %1.6’sında endoftalmi saptanmıştır. Vitreus tutulumunu zorunlu kılan sınıflandırma sisteminin 1994’te oluşturulmasından sonra endoftalmi insidansı %0.9-1.2’ye düşmüştür. Asya ülkelerinde kandidal endoftalmi prevalansı Batı ülkelerine göre yaklaşık 2.5 kat daha yüksektir (%3.6’ya karşı %1.4). Endojen fungal endoftalmilerin %30’u iki taraflıdır.
Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), kandida kan kültürü pozitif olan tüm hastalara rutin oftalmolojik tarama önermektedir. Oküler kandidiyazis asemptomatik olsa bile fundus muayenesi ile saptanabilir1) ve ilk pozitif kan kültüründen 7 gün sonra yapılan muayenede oküler lezyon saptama oranı daha yüksektir.
IDSA, kandida kan kültürü pozitif olan tüm hastalara göz taraması önermektedir. Oküler kandidiyazis asemptomatik olarak ilerleyebileceğinden1), semptom olmasa bile pupilla dilatasyonu ile fundus muayenesi yaptırmak önemlidir.
Fungemi sonrası geliştiği için sıklıkla sistemik ateş ön plandadır. Uçuşan cisimler, IVH (santral venöz beslenme) öyküsü ve ateş üçlüsü bir arada olduğunda fungal endoftalmit güçlü bir şekilde düşünülmelidir.
Oküler kandidiyazis, bakteriyel endoftalmiden farklı olarak günler ila haftalar içinde nispeten yavaş ilerler. Erken görünüm ve ilerleme süreci gözlemlenebilir. Klinik olarak kandidal koryoretinit ve kandidal endoftalmi olarak ikiye ayrılır.
Koryoretinit
Sınırlı beyaz lezyonlar: Retina ve koroidde tek veya çok sayıda sarı-beyaz yuvarlak lezyonlar oluşur. Arka kutupta sık görülür ve çevresinde kanama olabilir.
Vitreus tutulumu yok: Vitreusa yayılımın olmadığı evre. Genellikle sadece sistemik antifungal ilaçlarla iyileşir.
OKT bulguları: Retinal yolda iç katmanlarla sınırlı hiperreflektif kitle, koroidal yolda ise subretinal lezyon görülür2).
Endoftalmi
Vitrit: Vitreus bulanıklığı ilerler ve tüy şeklinde mantar topu (fungus ball) oluşur.
Yumak benzeri ve inci dizisi şeklinde bulanıklıklar: “fluff balls” veya “string of pearls” olarak tanımlanan karakteristik vitreus bulguları görülür4).
Ön kamara inflamasyonu: Fibrin birikimi veya ön kamara ampiyemi eşlik edebilir. İlerlemiş olgularda donuk yağ benzeri kornea arka yüzey çökeltileri görülür.
Lezyon uzadığında, eksüdatif granülom vitreus içine doğru kabarır, proliferatif membran oluşturarak traksiyonel retina dekolmanına yol açar. Ayrıca iris rubeozisi ve sekonder glokom da gelişebilir.
Kandidemiye neden olan sistemik risk faktörleri ve göze metastazı kolaylaştıran lokal faktörler birlikte rol oynar.
Kandidemi ve oküler kandidiyazis ile ilişkili başlıca risk faktörleri aşağıda verilmiştir.
| Sınıflandırma | Başlıca risk faktörleri |
|---|---|
| İyatrojenik | IVH, santral venöz kateter, abdominal cerrahi, üriner kateter |
| İlaca bağlı | İmmünosupresif ilaçlar, geniş spektrumlu antibiyotikler, uzun süreli steroid kullanımı |
| Altta yatan hastalık | Diyabet, malign tümör, AIDS, organ nakli sonrası |
Oküler kandidiyazis gelişme riskini artıran faktörler arasında C. albicans enfeksiyonu, santral venöz beslenme kullanımı, kalıcı kandidemi ve başlangıçtan önceki iki hafta içinde nötropeni yer alır.
Son yıllarda, COVID-19 ağır hastalarında oküler kandidiyazis artışı bildirilmiştir. Uzun süreli steroid kullanımı ve immünosupresyon durumu fırsatçı enfeksiyona yol açar3)4). COVID-19 pandemisi altındaki YBÜ ortamında, kandidemi insidansının yaklaşık beş kat arttığı rapor edilmiştir3).
Böbrek naklinde, organ koruma solüsyonunun kandida ile kontaminasyonu enfeksiyon kaynağı olabilir. Görülme sıklığı %0.86-14.4 olarak bildirilmiştir1).
Uzun süreli yüksek doz steroid kullanımı, santral venöz kateter takılması veya mekanik ventilasyon alan ağır COVID-19 hastalarında kandidemi riski artar ve oküler kandidiyazis vakaları bildirilmiştir 3)4). Taburculuk sonrası uçuşan cisimler veya bulanık görme ortaya çıkarsa derhal bir göz doktoruna başvurulmalıdır.
Oküler kandidiyazis tanısı klinik olarak konur; hastanın öyküsü, risk faktörleri ve fundus bulguları birlikte değerlendirilir. Enfeksiyona yatkın hale getirebilecek risk faktörlerinin varlığı tanı için önemli bir ipucudur.
Oküler kandidiyazis tanı sınıflandırması aşağıdaki gibidir 2).
| Sınıflandırma | Tanım |
|---|---|
| Kesin vaka (proven) | Fundus bulguları + vitreus kültürü pozitif |
| Şüpheli vaka (probable) | Tipik fundus bulguları + bilinen sistemik kandidiyazis |
Koryoretinit, derin lokalize beyaz lezyonlar olarak; endoftalmi ise vitrit eşliğinde yumak veya inci dizisi şeklinde opasiteler olarak klinik olarak teşhis edilir.
Bakteriyel endoftalmi, oküler toksoplazmoz, sarkoidoz ve oküler malign lenfoma gibi maske sendromları ayırıcı tanıda yer alır. Diyabetik retinopati, hipertansif retinopati ve hematolojik malignitelere bağlı Roth lekelerinden ayırt edilmesi de gereklidir. Vitreus bulanıklığı arttıkça bu ayırım zorlaşır.
Tedavinin prensibi, enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması ve uygun sistemik antifungal ilaçların uygulanmasıdır. Göz lezyonunun derecesine göre topikal tedavi eklenir.
IVH enfeksiyon kaynağı ise kateterin acilen çıkarılması gerekir. Enfeksiyon kaynağının devam etmesi göz lezyonunun uzamasına yol açar1).
Japonya’da kandidal endoftalmit için birinci basamak ilaç olarak triazol grubu antifungal flukonazol (Diflucan®) intravenöz olarak tercih edilir. Flukonazol suda çözünür, ön kamara ve vitreus boşluğuna iyi geçer ve mayalara, özellikle C. albicans’a karşı etkilidir.
Antifungal tedavi, retina lezyonları skarlaşana kadar sürdürülmelidir; genellikle 3 hafta ila 3 ay süreyle uygulanır. Sistemik tedavinin başlamasından yaklaşık 1-2 hafta sonra retina infiltratları yavaş yavaş küçülmeye başlar, ancak oral tedaviye geçildikten sonra bile lezyonlar tamamen skarlaşana kadar tedaviye devam edilir.
IDSA kılavuzu, kandidemisi olan hastalarda başlangıçta ekinokandinlerin (mikafungin gibi) kullanılmasını önermektedir, ancak ekinokandinlerin göz içine geçişi zayıf olduğundan, oküler kandidiyazis eşlik ediyorsa flukonazol veya vorikonazole geçilmesi gerekir2).
Lezyon maküler bölgeye uzandığında, intravitreal amfoterisin B (Fungizon®) 5 μg/0.1 mL enjeksiyonu etkili kabul edilir (endikasyon dışı). İntravitreal vorikonazol 100 μg/0.1 mL enjeksiyonu da bir seçenektir3).
Sakai ve ark. (2021), C. glabrata endoftalmisi için lipozomal amfoterisin B (L-AMB) 5-10 μg/0.1 mL’nin toplam 9 kez intravitreal enjeksiyonu ile vitritin düzeldiğini ve koryoretinal lezyonların gerilediğini bildirmiştir2). L-AMB’nin geleneksel amfoterisin B deoksikolatına kıyasla daha az retinal toksisiteye sahip olduğu belirtilmektedir.
Sistemik tedaviye yanıt alınamazsa veya intraoküler proliferatif değişiklikler ilerlemişse vitrektomi yapılır. Vitrektomi sırasında perfüzyon sıvısındaki flukonazol konsantrasyonu 10-20 μg/mL’ye ayarlanır (endikasyon dışı). Şiddetli vitritte, enfeksiyon yükünü azaltmak ve fungal apseleri temizlemek için erken vitrektomi tercih edilir.
Kandida kaynaklı fungal endoftalmitte erken ve uygun tedavi ile görme prognozu nispeten iyidir. Ancak beyaz lezyonlar makulada oluşursa görme azalmasına neden olabilir. İlerlemiş vakalarda traksiyonel retina dekolmanı veya sekonder glokom gelişebilir ve tedaviye başlamadaki gecikme prognozu kötüleştirir.
Oküler kandidiyazisin çoğu endojen enfeksiyon, yani diğer organlardaki enfeksiyon odaklarından hematojen yayılım yoluyla oluşur. Kandidemi ile birlikte, kan akımı zengin olan koroid ve iris-siliyer cisim aracılığıyla mantar göz içine ulaşır.
Kandida’nın göz içi yayılımı için iki yol öne sürülmüştür2).
Mantar koroid tabakasına ulaştığında, koroidden retinaya doğru ilerleyerek eksüdatif granülomatöz lezyon oluşturur. Fundusun arka kutbunda küçük yuvarlak beyaz odaklar ve küçük kanama lekeleri görülür, bunlar giderek çoğalır ve vitreus bulanıklığı eşlik eder. Hızlı ilerleyen bakteriyel endoftalmitin aksine, fundusta belirgin odaklar oluşturarak günler ila haftalar içinde nispeten yavaş ilerler.
Geç dönemde vitreus bulanıklığı artar ve tüy benzeri fungus topu (fungus ball) ortaya çıkar. Ayrıca eksüdatif granülom vitreus içine doğru kabarır, proliferatif membran oluşturarak traksiyonel retina dekolmanına yol açar. Aynı zamanda ön kamarada inflamatuar hücreler artar, fibrin birikimi ve iris arka yapışıklıkları görülür; bu durum iris rubeozisi ve sekonder glokoma ilerleyebilir.
Geleneksel amfoterisin B deoksikolat (AMB-D) retina toksisitesi açısından endişe yaratmaktadır. Lipozomal amfoterisin B (L-AMB), AMB’nin lipozom çift tabakasına yerleştirildiği bir formülasyondur ve insan hücrelerine toksisiteyi azaltırken antifungal aktiviteyi korur.
Sakai ve ark. (2021), C. glabrata endoftalmiti için toplam 9 kez 5-10 μg/0.1 mL L-AMB vitre içi enjeksiyonu uygulamış ve 20/16 görme keskinliğini korurken koryoretinal lezyonların gerilediğini bildirmiştir2). Tavşanlarda yapılan hayvan deneylerinde, AMB-D ile yaklaşık üçte birinde histolojik retina hasarı gözlenirken, L-AMB ile hasar gözlenmemiştir.
COVID-19 pandemisi ile birlikte, yoğun bakımda uzun süreli yatış, mekanik ventilasyon ve yüksek doz steroid kullanımı zemininde kandidal endoftalmit raporları artmıştır.
Kaluarachchi ve ark. (2022), COVID-19 pnömonisi tedavisi sonrası gelişen kandidal endoftalmit olgusunda sitomegalovirüs enfeksiyonu koenfeksiyonunu bildirdi 3). Tanısal vitrektomi, intravitreal vorikonazol ve lipozomal amfoterisin B intravenöz uygulaması ile görme keskinliği el hareketlerinden 6/18’e iyileşti.
Fossataro ve ark. (2023), COVID-19 ARDS sonrası gelişen bilateral kandidal endoftalmit olgusunu bildirdi 4). Pandemi sırasında vitrektomi uygulanması zor olduğundan, klinik bulgular ve multimodal görüntüleme (SD-OCT, FA, ICGA) ile olası tanı konularak lipozomal amfoterisin B intravenöz başlandı ve 3 ay sonra skarlaşma elde edildi.
SD-OCT’de “yağmur-bulutu işareti” (tam kat hiperreflektif infiltrasyonlar), kandidal endoftalmit için ipucu veren bir bulgu olarak dikkat çekmektedir 4). Kültür veya biyopsinin zor olduğu durumlarda bile FA, ICGA ve OCT’yi birleştiren multimodal görüntülemenin tanıya yardımcı olabileceği gösterilmiştir.
