Göz içi vasküler tümörler (intraocular vascular tumors), göz küresi içinde oluşan damar kaynaklı iyi huylu tümöral ve malformasyonel lezyonların genel adıdır.
Bunlar temel olarak hemanjiyom (tümöral proliferasyon) ve vasküler malformasyon (konjenital anomali) olarak ikiye ayrılır. Tümöral lezyonlar retinal kapiller hemanjiyom, koroidal hemanjiyom ve retinal vasküler proliferatif tümörü (VPT) içerirken, konjenital vasküler malformasyonlar retinal kavernöz hemanjiyom ve retinal arteriyovenöz malformasyonu (Wyburn-Mason sendromu) içerir.
Retinal Kapiller Hemanjiyom
Diğer adı: Retinal hemanjiyoblastom (retinal hemangioblastoma)
Özellik: Kırmızı küresel lezyon. Genişlemiş ve kıvrımlı besleyici damarlar eşlik eder.
İlişkili sistemik hastalıklar: VHL hastalığı (otozomal dominant kalıtım). VHL hastalarının yaklaşık %60’ında görülür. 1)
Koroid hemanjiyomu
Sınırlı tip: Sporadik. Turuncu-kırmızı yarım küre şeklinde kitle. 20-40 yaş arasında sık görülür.
Diffüz tip: Sturge-Weber sendromu ile birliktelik. «Ketçap benzeri» fundus görünümü.
İlişkili sistemik hastalıklar: Diffüz tip Sturge-Weber sendromu (yüzde alev şeklinde nevüs + glokom) ile ilişkilidir.
Retinal vasküler proliferatif tümör
Diğer adı: VPT (retinanın vazoproliferatif tümörü)
Özellik: Periferde sarı-pembe vasküler kitle. Besleyici damarları yoktur.
Sınıflama: Primer (%74) ve sekonder (%26) olarak ikiye ayrılır. 30-40 yaş arasında sık görülür.
İç göz vasküler tümörleri aşağıdaki beş tipe ayrılır.
VHL hastalığı (von Hippel-Lindau hastalığı), 3. kromozomun kısa kolunda (3p25-26) bulunan VHL tümör baskılayıcı genindeki mutasyon nedeniyle oluşan otozomal dominant kalıtımlı bir hastalıktır. Prevalansı yaklaşık 36.000’de 1’dir ve Japonya’da hasta sayısının 600-1000 vaka olduğu tahmin edilmektedir. 1)
Göz retina kapiller hemanjiyomunun yanı sıra serebellar ve spinal hemanjiyoblastom, berrak hücreli renal hücreli karsinom, feokromositoma ve pankreatik kist gibi sistemik tümörler de eşlik eder. Genellikle 30 yaşına kadar retina lezyonları ortaya çıkar ve vakaların yarısında bilateral ve multipl olabilir.1)
İntraoküler vasküler tümörlerin hiçbiri kendiliğinden benign değildir ve malign dönüşüm görülmez. Ancak VHL hastalığına bağlı retina kapiller hemanjiyomunda sistemik malign tümörler (renal hücreli karsinom, feokromositoma vb.) riski vardır. Sadece oküler bulgularla karar verilmemeli, sistemik yönetim gereklidir.
Her tümör tipinin subjektif belirtileri aşağıda verilmiştir. Tümör küçükken genellikle asemptomatiktir.
Her tümör tipinin karakteristik fundus bulguları aşağıda özetlenmiştir.
| Tümör Tipi | Sık Görülen Yaş | Karakteristik Bulgular |
|---|---|---|
| Retinal Kapiller Hemanjiyom | 10-30’lu yaşlar | Kırmızı küresel lezyon + genişlemiş besleyici damarlar |
| Retina kavernöz hemanjiomu | 20-40 yaş | Üzüm salkımı şeklinde kistik lezyonlar |
| Koroid hemanjiomu (lokalize) | 20-40 yaş | Kırmızı-turuncu yarım küre şeklinde kitle |
| Koroid hemanjiyomu (diffüz) | Çocukluktan yetişkinliğe | Ketçap benzeri fundus |
| Retinal arteriyovenöz malformasyon | Konjenital | Direkt arteriyovenöz anastomoz |
| VPT | 30-40 yaş | Sarı-pembe periferik vasküler kitle |
Üst temporal ve alt temporal periferik retinada kırmızı küresel lezyonlar olarak görülür. Tümöre giren genişlemiş ve kıvrımlı besleyici arter ile drene edici ven çifti karakteristiktir. Optik diske yakın tipte (endofitik ve ekzofitik), besleyici damarlar belirsizdir ve tanı gecikebilir.
Lezyonun ilerlemesiyle birlikte görülen değişiklikler aşağıdaki gibidir:
İleri evre VHL hastalığında göz içi basıncı 45 mmHg’nin üzerine çıkabilir, belirgin konjonktival vasküler dilatasyon oluşabilir ve ışık hissi kaybolabilir. 2)
Turuncu-kırmızı yarım küre şeklinde tümör, tipik olarak 3-7 mm çapında ve 1-3 mm kalınlığındadır. Optik sinir veya foveadan iki optik disk mesafesi içindeki arka kutupta sık görülür.
Sturge-Weber sendromuna eşlik eder. Tüm fundus turuncu-kırmızı renktedir ve “ketçap benzeri” olarak tanımlanır. Aynı taraftaki yüzde alev şeklinde nevüs (porto şarabı lekesi) görülür. Sekonder glokom sorun oluşturur.
Archer sınıflamasına göre üç gruba ayrılır.
Tek taraflı ve kalıtsal değildir; Wyburn-Mason sendromunda SSS (orta beyin, talamus vb.) arteriyovenöz malformasyonu eşlik eder.
Alt temporal periferik retinada sık görülen sarı-pembe vasküler kitle; genişlemiş besleyici damarların olmamasıyla retinal kapiller hemanjiyomdan ayrılır. Çevresinde sıklıkla retinal eksüdasyon ve eksüdatif retina dekolmanı eşlik eder. Sekonder VPT, retinitis pigmentosa, üveit, oküler travma vb. sonrası gelişir.
Her ikisi de periferik retinada vasküler kitleler olarak gözlenir, ancak ayırt edici özellikleri vardır. Retinal kapiller hemanjiyomda, genişlemiş ve kıvrımlı besleyici arter ve boşaltıcı ven çifti belirginken, VPT belirgin besleyici damarlardan yoksundur. Floresein anjiyografide (FA) de dolum paterni farklıdır ve ayırıcı tanıda faydalıdır.
VHL hastalığı otozomal dominant kalıtımlı olup, 3p25-26’daki VHL tümör baskılayıcı genindeki mutasyon nedeniyle oluşur.1) “İki vuruş” hipotezine göre, germ hattı mutasyonuna (birinci vuruş) ek olarak alelde somatik mutasyon (ikinci vuruş) meydana geldiğinde tümör oluşur.1)
Sporadik retinal kapiller hemanjiyom (von Hippel hastalığı) da mevcuttur, ancak 10 yaş altındaki sporadik olguların %45’inin daha sonra VHL hastalığı tanısı aldığı bilinmektedir; bu nedenle genç hastalarda özellikle sistemik tarama önemlidir.
Bir tür hamartom olarak kabul edilir ve net bir genetik zemin tanımlanmamıştır. Diffüz tipte, Sturge-Weber sendromu (trigeminal anjiyomatozis) ile ilişki kurulmuştur.
Konjenital bir vasküler malformasyondur ve gelişim aşamasındaki anormal damar oluşumundan kaynaklandığı düşünülür. Ailesel kavernöz hemanjiyomda, serebral kavernöz hemanjiyom ile birliktelik görülebilir.
Edinsel bir lezyondur; retinitis pigmentosa, intermediyer üveit veya intraoküler cerrahi sonrası gelişen sekonder VPT ve nedeni bilinmeyen primer VPT olarak ikiye ayrılır. Glial hücreler ve kapillerlerin reaktif proliferasyonu olduğu düşünülmektedir.
Gereklidir. Sporadik bir vaka gibi görünse bile, özellikle 10 yaş altında %45’i daha sonra VHL hastalığı olarak ortaya çıkar. VHL hastalığında böbrek kanseri, adrenal feokromositoma, serebellar hemanjiyoblastom gibi yaşam prognozunu etkileyen lezyonlar eşlik ettiğinden, genetik test, abdominal MRI/BT, beyin ve spinal MRI ile sistemik inceleme önerilir. 1)
İç göz damar tümörlerinin tanısında, yarık lamba mikroskobu ve dilatasyonlu fundus muayenesine ek olarak çeşitli görüntüleme yöntemleri birleştirilir.
Her tümör tipi karakteristik bir dolum paterni gösterir.
Kapiller hemanjiyomda FA
Arteriyel faz: Afferent arterden hızlı dolum. Tümörün kendisi erken dönemde hiperfloresan olur.
Geç faz: Tümörden vitreusa floresan sızıntısı. Optik diske yakın tipte yorum dikkat gerektirir.
Kavernöz hemanjiyomda FA
Özellik: Kistik damarların çok yavaş dolumu. Plazma-eritrosit tabakalaşmasına bağlı sıvı seviyesi (F/RBC level).
Sızıntı: Floresan sızıntısı görülmez. Bu, kapiller hemanjiyomdan önemli bir ayırt edici noktadır.
Koroid Hemanjiyomunda FA
Erken dönem: Arteriyel fazda çok erken hiperfloresans (koroid hemanjiyomu için karakteristik).
Geç dönem: Tümörün tamamında homojen boyanma. Tümör kenarında daha güçlü floresans görülür.
ICGA, koroid hemanjiyomunun tam olarak görüntülenmesinde faydalıdır. ICGA ile tümörün yayılımı ve koroid damar yapısı ayrıntılı olarak değerlendirilebilir. Diffüz tip koroid hemanjiyomunda lezyon sınırları FA’ya göre daha net belirlenir.
Eksüdatif retina dekolmanı ve intraretinal sıvının izlenmesinde faydalıdır. Tedavi etkinliğinin takibinde de kullanılır. Retinal kapiller hemanjiyomda tümörün katmanlı yapısı ve çevresindeki eksüdatif değişiklikler değerlendirilir.
Koroid hemanjiyomu iğ şeklinde (yassı yarımküre) bir morfoloji gösterir ve yüksek iç yansıma eko karakteristiktir. Koroid melanomundan (düşük iç yansıma) ayırt edilmesinde önemli bir bulgudur. A-mod ve B-mod ultrason kombinasyonu ile değerlendirilir.
VHL hastalığından şüpheleniliyorsa, sistemik lezyonların taranması için abdominal BT/MRG ve beyin-omurilik MRG yapılır. Amaç renal hücreli karsinom, feokromositoma ve serebellar hemanjiyoblastom araştırmasıdır. Wyburn-Mason sendromunda intraserebral arteriyovenöz malformasyonun değerlendirilmesi için kafa MRG/MRA yapılır.
Her ikisi de seröz retina dekolmanı ile prezente olur, ancak koroid hemanjiomunda arka kutupta kırmızı-turuncu renkli tümöral bir kitle görülür. FA’da arteriyel fazda çok erken hiperfloresans, CSC’den ayırt etmede faydalıdır. ICGA’da tümörün varlığı daha net bir şekilde görüntülenir. Ultrasonografide yüksek iç ekojeniteye sahip iğ şeklinde bir kitle olarak doğrulanabilir.
Her tümör tipinin özelliklerine göre tedavi yöntemi seçilir. Hepsi benign lezyonlar olduğu için tedavinin amacı görme keskinliğini korumak ve komplikasyonları (eksüdatif retina dekolmanı, glokom) önlemek/yönetmektir.
Her tümör tipi için ana tedavi yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.
| Tümör Tipi | Birinci Seçenek | Diğer Seçenekler |
|---|---|---|
| Retina kapiller hemanjiomu | Fotokoagülasyon | Kriyoterapi, TTT, fotodinamik terapi, anti-VEGF, vitrektomi, plak |
| Retina kavernöz hemanjiomu | İzlem | Vitrektomi (kanama durumunda) |
| Koroid hemanjiomu | Fotodinamik terapi | Fotokoagülasyon, TTT, radyoterapi |
| Retina arteriyovenöz malformasyonu | İzlem | (Tedaviye yanıt zordur) |
| VPT | Kriyoterapi (Dondurma Tedavisi) | プラーク・レーザー・光線力学的療法 |
直径2mm以下の腫瘍に特に有効である。連続波レーザーまたは黄色577nmレーザーを用いて腫瘍を直接凝固する。1) 4〜6週間間隔で腫瘍が瘢痕化するまで反復照射する。滲出が多い例では事前に周囲滲出液を減量してから腫瘍を凝固する。
Ekvatorun periferindeki büyük tümörlere uygulanır. Transskleral olarak gerçekleştirilir ve -70 ila -80°C’de çift donma-çözülme döngüsü yapılır. Fotokoagülasyonun zor olduğu periferik lezyonların ana tedavi yöntemidir.
Doğrudan koagülasyonun zor olduğu bölgelerdeki tümörler için aşağıdaki yaklaşımlar birleştirilir:
Optik sinirden 3 mm veya daha uzak, orta-büyük boyutlu tümörler için uygundur. 106Ru veya 125I plağı skleraya dikilerek ışınlama yapılır.
Eksüdatif retina dekolmanı veya traksiyonel retina dekolmanı gelişmiş ilerlemiş vakalarda uygulanır. Ameliyat sırasında tümöre fotokoagülasyon veya kriyoterapi eklenebilir.
Çoğu asemptomatiktir ve malign dönüşüm olmadığından genellikle tedavi gerektirmez, düzenli takip yapılır. Vitreus kanaması durumunda vitrektomi düşünülür.
Küçük ila orta boyutlu sınırlı koroid hemanjiyomlarında ilk seçenektir. Verteporfin intravenöz olarak uygulandıktan sonra 689 nm diyot lazer ile tümör damarları seçici olarak tıkanır. Seröz retina dekolmanının gerilemesi ve görme keskinliğinde iyileşme beklenir.
Diffüz koroid hemanjiomunda (Sturge-Weber sendromu) sekonder glokomun yönetimi önemlidir; göz damlaları, cerrahi (trabekülotomi, filtrasyon cerrahisi) gerekebilir.
Vasküler bir malformasyon olduğu için standart tedavi genellikle etkili değildir ve görme korunuyorsa takip esastır. Vitreus hemorajisi durumunda vitrektomi düşünülür. Wyburn-Mason sendromuna eşlik eden SSS arteriyovenöz malformasyonları için nöroşirürji ile iş birliği gereklidir.
Kriyoterapi en yaygın birinci basamak tedavidir. Tümör periferde yer aldığından transskleral yaklaşım uygundur. Ayrıca plak brakiterapisi, lazer fotokoagülasyonu ve fotodinamik tedavi de kullanılır. Sekonder VPT’de altta yatan hastalığın yönetimi de eş zamanlı yapılır.
VHL hastalığında, tedavi edilen lezyonların nüksetmesinden ziyade, yaşam boyu yeni lezyonların ortaya çıkması sorun teşkil eder. Lozano ve ark. (2022) raporunda, bir VHL hastasında 25 yıl boyunca 31 yeni anjiyom tespit edilmiştir. 1) Tedavi sonrası düzenli fundus muayenelerine devam edilmesi ve yeni lezyonların erken tespit edilip tedavi edilmesi, görme keskinliğini korumanın anahtarıdır.
VHL geni, hipoksi ile indüklenebilir faktör (HIF) yıkımını hızlandıran bir proteini kodlayan tümör baskılayıcı gendir. VHL gen mutasyonu sonucu VHL proteini işlevini kaybettiğinde, HIF-1α hipoksiden bağımsız olarak birikir. 1)
HIF-1α birikimi, aşağı akış genlerinin transkripsiyonunu aktive ederek vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ve eritropoietin gibi faktörlerin aşırı ekspresyonuna yol açar. 1) Bu durum patolojik anjiyogenezi ve tümör oluşumunu hızlandırır.
“İki vuruş” hipotezinin detayları aşağıdaki gibidir. 1)
Tümör, köpüklü stromal hücreler ve bol miktarda kapillerden oluşur. Stromal hücreler VHL proteininden yoksundur ve tümörün ana hücreleri olarak kabul edilir. Tümör içindeki aşırı VEGF ekspresyonu, anormal damar büyümesine ve sızıntıya yol açar.
Son yıllarda, prematüre retinopatisi (ROP) hastalarında VHL hastalığı birlikteliği bildirilmiş olup, HIF-1α/VEGF yolunun hem prematüre retinopatisi hem de VHL hastalığında merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir. 1) HIF-1α aktivasyonuna bağlı anjiyogenez, prematüre retinopatisi patogenezinde de ortaktır ve VHL mutasyonu, prematüre retinopatisi benzeri vasküler yanıtı güçlendirebilir. 1)
VPT, glial hücreler (Müller hücreleri) ile ince bir kapiller ağ ve genişlemiş damarlardan oluşur. Retinal kapiller hemanjiyomdan farklı olarak köpüklü stromal hücreler içermez. Edinsel reaktif bir proliferasyon olduğu düşünülür ve sekonder VPT’nin altta yatan hastalıklarına (retinitis pigmentosa, üveit vb.) bağlı kronik inflamasyon ve hipoksi tetikleyicidir.
Lozano ve ark. (2022), prematüre retinopatisi öyküsü olan bir hastada VHL hastalığı tanısı konulan ilk vakayı bildirdi.1) Bu hastada 25 yıl içinde 31 yeni retinal anjiyom tespit edildi ve VHL gen mutasyonunun prematüre retinopatisindeki vasküler proliferatif yanıtı güçlendirmiş olabileceği düşünüldü. HIF-1α/VEGF yolunun hem prematüre retinopatisi hem de VHL hastalığında ortak bir patolojik temel oluşturduğu gösterilmiş olup, bu rapor VEGF hedefli tedavinin her iki hastalıkta da uygulanabilirliğine işaret etmektedir.
Lin ve ark. (2022), VHL sendromuna eşlik eden belirgin konjonktival vazodilatasyonu bildirdi.2) Bu bulgu, HIF-1α/VEGF yolunun sistemik aktivasyonunun oküler yüzey damarlarını da etkileyebileceğini göstermekte olup VHL hastalığı tanısında yardımcı bir oküler bulgu olarak potansiyel taşımaktadır.
Retinal kapiller hemanjiyom ve koroidal hemanjiyom için fotodinamik tedavi ve anti-VEGF ilaçlarının kombinasyonuna ilişkin vaka raporları birikmektedir. Anti-VEGF ilaçları tek başına tümör küçültmede sınırlı etkiye sahipken, sızıntı baskılama etkisinden yararlanılarak fotodinamik tedavi öncesi ve sonrasında yardımcı tedavi olarak kullanılma girişimleri bildirilmiştir. Büyük ölçekli prospektif çalışmalar henüz yetersizdir.
