تومورهای عروقی داخل چشم (intraocular vascular tumors) اصطلاحی کلی برای ضایعات خوشخیم تومورال و ناهنجاریهای عروقی است که در داخل کره چشم ایجاد میشوند.
این تومورها به دو دسته اصلی همانژیوم (رشد تومورال) و ناهنجاری عروقی (ناهنجاری مادرزادی) تقسیم میشوند. ضایعات تومورال شامل همانژیوم مویرگی شبکیه، همانژیوم مشیمیه و تومور پرولیفراتیو عروقی شبکیه (VPT) هستند، در حالی که ناهنجاریهای عروقی مادرزادی شامل همانژیوم غاری شبکیه و ناهنجاری شریانی-وریدی شبکیه (سندرم Wyburn-Mason) میشوند.
همانژیوم مویرگی شبکیه
نام دیگر: همانژیوبلاستوم شبکیه (retinal hemangioblastoma)
ویژگی: ضایعه کروی قرمز رنگ همراه با عروق تغذیهکننده گشاد و پیچخورده.
بیماریهای سیستمیک مرتبط: بیماری VHL (وراثت اتوزومال غالب). حدود 60% از بیماران VHL به آن مبتلا میشوند. 1)
همانژیوم کوروئید
نوع محدود: پراکنده. توده نیمکرهای نارنجی-قرمز. شایع در دهه ۲۰ تا ۴۰ زندگی.
نوع منتشر: همراه با سندرم استورج-وبر. یافته فوندوس شبیه «سس کچاپ».
بیماریهای سیستمیک مرتبط: نوع منتشر همراه با سندرم استورج-وبر (خال شعلهور صورت + گلوکوم).
تومور پرولیفراتیو عروقی شبکیه
نام دیگر: VPT (vasoproliferative tumor of the retina)
ویژگی: توده عروقی زرد-صورتی در ناحیه محیطی. فاقد عروق تغذیهکننده.
طبقهبندی: به دو نوع اولیه (۷۴٪) و ثانویه (۲۶٪) تقسیم میشود. شایع در دهه سوم و چهارم زندگی.
تومورهای عروقی داخل چشمی به پنج نوع زیر طبقهبندی میشوند.
بیماری VHL (بیماری فون هیپل-لینداو) یک بیماری اتوزومال غالب است که در اثر جهش در ژن سرکوبگر تومور VHL روی بازوی کوتاه کروموزوم 3 (3p25-26) ایجاد میشود. شیوع آن حدود 1 در 36,000 نفر است و تعداد بیماران در ژاپن 600 تا 1000 مورد تخمین زده میشود. 1)
علاوه بر آنژیوم مویرگی شبکیه چشم، تومورهای سیستمیک مانند همانژیوبلاستوم مخچه و نخاع، کارسینوم سلول کلیوی از نوع سلول شفاف، فئوکروموسیتوم و کیست پانکراس نیز همراه هستند. معمولاً ضایعات شبکیه تا سن ۳۰ سالگی ظاهر میشوند و در نیمی از موارد دوطرفه و چندگانه هستند.1)
هیچیک از تومورهای عروقی داخل چشمی به خودی خود بدخیم نیستند و تبدیل بدخیم مشاهده نمیشود. با این حال، در مورد آنژیوم مویرگی شبکیه مرتبط با بیماری VHL، خطر تومورهای بدخیم سیستمیک (مانند کارسینوم کلیه و فئوکروموسیتوم) وجود دارد. نباید تنها بر اساس یافتههای چشمی قضاوت کرد و مدیریت سیستمیک ضروری است.
علائم ذهنی هر نوع تومور در زیر آورده شده است. زمانی که تومور کوچک است، اغلب بدون علامت است.
یافتههای مشخص فوندوس برای هر نوع تومور در زیر خلاصه شده است.
| نوع تومور | سن شایع | یافتههای مشخص |
|---|---|---|
| همانژیوم مویرگی شبکیه | دهه ۱۰ تا ۳۰ | ضایعه کروی قرمز + عروق تغذیهکننده گشاد شده |
| آنژیوم کاورنوما شبکیه | دهه ۲۰ تا ۴۰ | ضایعات کیستیک خوشهای شکل |
| آنژیوم کوروئید (موضعی) | دهه ۲۰ تا ۴۰ | توده نیمکرهای نارنجی-قرمز |
| همانژیوم کوروئید (منتشر) | کودکی تا بزرگسالی | فوندوس شبیه سس کچاپ گوجه |
| ناهنجاری شریانی-وریدی شبکیه | مادرزادی | آناستوموز مستقیم شریانی-وریدی |
| VPT | دهه ۳۰-۴۰ | توده عروقی محیطی زرد-صورتی |
به صورت ضایعات کروی قرمز در شبکیه محیطی فوقانی-گیجگاهی و تحتانی-گیجگاهی دیده میشود. جفت شریان تغذیهکننده گشاد و پیچخورده و ورید تخلیهکننده که به تومور وارد میشوند، مشخصه آن است. در نوع نزدیک به دیسک (درونزا و برونزا)، عروق تغذیهکننده نامشخص بوده و تشخیص به تأخیر میافتد.
تغییرات همراه با پیشرفت ضایعه به شرح زیر است:
در بیماری VHL پیشرفته، ممکن است فشار داخل چشم به بیش از 45 میلیمتر جیوه افزایش یابد، گشادگی عروق ملتحمه بارز شود و دید به درک نور محدود گردد. 2)
تومور نیمکرهای نارنجی-قرمز با قطر ۳-۷ میلیمتر و ضخامت ۱-۳ میلیمتر معمول است. اغلب در قطب خلفی، در فاصله دو دیسک بینایی از عصب بینایی یا فووئا رخ میدهد.
همراه با سندرم اشتروگه-وبر رخ میدهد. کل فوندوس رنگ نارنجی-قرمز دارد و به عنوان “شبیه سس گوجهفرنگی” توصیف میشود. در همان سمت صورت، خال شعلهای (لکه شراب پورت) دیده میشود. گلوکوم ثانویه مشکلساز است.
بر اساس طبقهبندی آرچر به سه گروه تقسیم میشود.
یکطرفه و غیرارثی است؛ در سندرم Wyburn-Mason، ناهنجاری شریانی-وریدی CNS (مغز میانی، تالاموس و غیره) همراه است.
توده عروقی زرد-صورتی که در شبکیه محیطی تحتانی-گیجگاهی شایع است و با نداشتن عروق تغذیهکننده گشادشده از همانژیوم مویرگی شبکیه متمایز میشود. اغلب با ترشحات شبکیه و جداشدگی ترشحی شبکیه همراه است. VPT ثانویه به دنبال رتینیت پیگمانتوزا، یووئیت، ترومای چشمی و غیره رخ میدهد.
هر دو به صورت تودههای عروقی در شبکیه محیطی مشاهده میشوند، اما تفاوتهایی دارند. در همانژیوم مویرگی شبکیه، جفت شریان تغذیهکننده و ورید تخلیهکننده گشاد و پیچخورده به وضوح دیده میشود، در حالی که VPT فاقد عروق تغذیهکننده برجسته است. آنژیوگرافی فلورسئین (FA) نیز الگوی پر شدن متفاوتی را نشان میدهد که برای تشخیص افتراقی مفید است.
بیماری VHL یک اختلال اتوزومال غالب است که در اثر جهش در ژن سرکوبگر تومور VHL در ناحیه 3p25-26 ایجاد میشود.1) بر اساس فرضیه “two-hit”، تومور زمانی تشکیل میشود که علاوه بر جهش ژرمینال (hit اول)، جهش سوماتیک در آلل دیگر (hit دوم) رخ دهد.1)
همانژیوم مویرگی شبکیه پراکنده (بیماری von Hippel) نیز وجود دارد، اما مشخص شده است که 45% موارد پراکنده در کودکان زیر 10 سال بعداً به بیماری VHL مبتلا میشوند؛ بنابراین در موارد جوان، بررسی سیستمیک کامل اهمیت ویژهای دارد.
نوعی هامارتوم در نظر گرفته میشود و زمینه ژنتیکی مشخصی برای آن شناسایی نشده است. در نوع منتشر، ارتباط با سندرم استورج-وبر (آنژیوماتوز عصب سهقلو) ثابت شده است.
ناهنجاری عروقی مادرزادی است که به دلیل ناهنجاری در تشکیل عروق در مرحله تکامل ایجاد میشود. در آنژیوم غاری خانوادگی، ممکن است همراهی با آنژیوم غاری مغزی دیده شود.
ضایعه اکتسابی است و به دو نوع VPT ثانویه (به دنبال رتینیت پیگمانتوزا، یووئیت میانی، یا جراحی داخل چشمی) و VPT اولیه با علت ناشناخته تقسیم میشود. تصور میشود که تکثیر واکنشی سلولهای گلیال و مویرگها باشد.
بله، ضروری است. حتی اگر مورد به صورت تکگیر دیده شود، به ویژه در کودکان زیر ۱۰ سال، ۴۵٪ موارد بعداً به بیماری VHL مبتلا میشوند. از آنجایی که بیماری VHL با ضایعات تهدیدکننده حیات مانند سرطان کلیه، فئوکروموسیتوم آدرنال و همانژیوبلاستوم مخچه همراه است، بررسی کامل سیستمیک شامل آزمایش ژنتیک، MRI/CT شکم و MRI مغز و نخاع توصیه میشود. 1)
برای تشخیص تومورهای عروقی داخل چشمی، علاوه بر میکروسکوپ با لامپ شکاف و معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک، از ترکیبی از روشهای تصویربرداری مختلف استفاده میشود.
هر نوع تومور الگوی پر شدن مشخصی را نشان میدهد.
FA در همانژیوم مویرگی
فاز شریانی: پر شدن سریع از شریان آوران. خود تومور در مراحل اولیه هیپرفلورسنت میشود.
فاز دیررس: نشت فلورسنت از تومور به داخل زجاجیه. در نوع نزدیک به دیسک بینایی، تفسیر نیاز به احتیاط دارد.
FA در همانژیوم غاری
ویژگی: پر شدن بسیار آهسته عروق کیسهای. تشکیل سطح مایع به دلیل جدایی پلاسما و گلبولهای قرمز (F/RBC level).
نشت: هیچ نشت فلورسئینی مشاهده نمیشود. این نکته یک نقطه تمایز مهم با همانژیوم مویرگی است.
FA در همانژیوم کوروئید
مرحله اولیه: هایپرفلورسانس بسیار زودرس در فاز شریانی (مشخصه همانژیوم کوروئید).
مرحله پایانی: رنگآمیزی یکنواخت کل تومور. لبه تومور فلورسانس شدیدتری نشان میدهد.
ICGA برای نمایش کامل همانژیوم کوروئید مفید است. با ICGA میتوان گسترش تومور و ساختار عروق کوروئید را به طور دقیق ارزیابی کرد. در نوع منتشر همانژیوم کوروئید، محدوده ضایعه نسبت به FA واضحتر مشخص میشود.
برای پایش جداشدگی شبکیه اگزوداتیو و مایع داخل شبکیه مفید است. همچنین برای پیگیری اثر درمان استفاده میشود. در همانژیوم مویرگی شبکیه، ساختار لایهای تومور و تغییرات اگزوداتیو اطراف آن ارزیابی میشود.
همانژیوم مشیمیه به شکل دوکی (مسطح-نیمکرهای) است و اکوی داخلی با بازتاب بالا مشخصه آن است. این یافته برای افتراق از ملانوم مشیمیه (اکوی داخلی پایین) مهم است. با ترکیب سونوگرافی A-mode و B-mode ارزیابی میشود.
در صورت مشکوک بودن به بیماری VHL، برای غربالگری ضایعات سیستمیک، سیتی/امآرآی شکم و امآرآی مغز و نخاع انجام میشود. هدف جستجوی کارسینوم سلول کلیوی، فئوکروموسیتوم و همانژیوبلاستوم مخچه است. در سندرم Wyburn-Mason، برای ارزیابی ناهنجاری شریانی-وریدی داخل مغزی، امآرآی/امآرآ آنژیوگرافی سر انجام میشود.
هر دو با جداشدگی سروز شبکیه تظاهر میکنند، اما در همانژیوم کوروئید، یک توده تومورال نارنجی-قرمز در قطب خلفی دیده میشود. در آنژیوگرافی فلورسئین (FA)، هیپرفلورسانس بسیار زودرس در فاز شریانی برای افتراق از CSC مفید است. در آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICGA)، وجود توده واضحتر نشان داده میشود. در سونوگرافی، به صورت یک توده دوکی شکل با اکوژنیسیته داخلی بالا قابل تأیید است.
روش درمان بر اساس ویژگیهای هر نوع تومور انتخاب میشود. از آنجایی که همه آنها ضایعات خوشخیم هستند، هدف درمان حفظ بینایی و پیشگیری/مدیریت عوارض (جداشدگی اگزوداتیو شبکیه، گلوکوم) است.
روشهای اصلی درمان برای هر نوع تومور در زیر آورده شده است.
| نوع تومور | خط اول | سایر گزینهها |
|---|---|---|
| آنژیوم مویرگی شبکیه | فتوکواگولاسیون | کرایوتراپی، TTT، فوتودینامیک تراپی، ضد VEGF، ویترکتومی، پلاک |
| آنژیوم کاورنوس شبکیه | پیگیری | ویترکتومی (در صورت خونریزی) |
| آنژیوم مشیمیه | درمان فوتودینامیک | فتوکواگولاسیون، TTT، رادیوتراپی |
| ناهنجاری شریانی-وریدی شبکیه | پیگیری | (پاسخ به درمان دشوار است) |
| VPT | کرایوتراپی (انجماد درمانی) | プラーク・レーザー・光線力学的療法 |
直径2mm以下の腫瘍に特に有効である。連続波レーザーまたは黄色577nmレーザーを用いて腫瘍を直接凝固する。1) 4〜6週間間隔で腫瘍が瘢痕化するまで反復照射する。滲出が多い例では事前に周囲滲出液を減量してから腫瘍を凝固する。
برای تومورهای بزرگ در ناحیه محیطی تر از استوا (اکواتور) به کار میرود. از طریق صلبیه (ترانس اسکلرال) انجام میشود و چرخه انجماد-ذوب دوگانه در دمای ۷۰- تا ۸۰- درجه سانتیگراد اجرا میگردد. این روش درمان اصلی برای ضایعات محیطی است که فتوکوآگولاسیون (انعقاد نوری) در آنها دشوار است.
برای تومورهای در نواحی که انعقاد مستقیم دشوار است، رویکردهای زیر ترکیب میشوند:
برای تومورهای متوسط تا بزرگ که بیش از 3 میلیمتر از عصب بینایی فاصله دارند، مناسب است. پلاکهای 106Ru یا 125I روی صلبیه دوخته میشوند تا تابش انجام شود.
برای موارد پیشرفته که جداشدگی شبکیه اگزوداتیو یا تراکشنال ایجاد شده است، انجام میشود. ممکن است در حین عمل، فتوکوآگولاسیون یا کرایوتراپی تومور نیز ترکیب شود.
بیشتر موارد بدون علامت هستند و بدخیمی ندارند، بنابراین معمولاً نیازی به درمان نیست و پیگیری منظم انجام میشود. در صورت بروز خونریزی زجاجیه، جراحی زجاجیه در نظر گرفته میشود.
درمان انتخابی برای همانژیوم مشیمیه موضعی کوچک تا متوسط است. پس از تزریق وریدی ورتپورفین، لیزر دیود ۶۸۹ نانومتر تابانده میشود تا عروق تومور را به طور انتخابی مسدود کند. انتظار میرود که جداشدگی سروزی شبکیه برطرف شده و بینایی بهبود یابد.
در همانژیوم کوروئید منتشر (سندرم اشترگه-وبر)، مدیریت گلوکوم ثانویه مهم است و ممکن است نیاز به قطرههای چشمی، جراحی (ترابکولوتومی یا جراحی فیلتراسیون) باشد.
از آنجایی که این یک ناهنجاری عروقی است، درمان معمول معمولاً مؤثر نیست و در صورت حفظ بینایی، پیگیری پایه است. در صورت بروز خونریزی زجاجیه، ویترکتومی در نظر گرفته میشود. ناهنجاریهای شریانی-وریدی CNS همراه با سندرم وایبرن-میسون نیاز به همکاری با جراح مغز و اعصاب دارند.
کرایوتراپی رایجترین درمان خط اول است. از آنجایی که تومور در محیط قرار دارد، رویکرد از طریق صلبیه مناسب است. همچنین از براکیتراپی با پلاک، فوتوکوآگولاسیون لیزری و درمان فوتودینامیک استفاده میشود. در VPT ثانویه، مدیریت بیماری زمینهای نیز همزمان انجام میشود.
در بیماری VHL، مشکل اصلی عود ضایعات درمانشده نیست، بلکه ظهور ضایعات جدید در طول زندگی است. در گزارش Lozano و همکاران (2022)، در یک بیمار VHL طی 25 سال، 31 آنژیوم جدید تأیید شد. 1) پس از درمان نیز ادامه معاینات منظم فوندوسکوپی و تشخیص و درمان زودهنگام ضایعات جدید، کلید حفظ بینایی است.
ژن VHL یک ژن سرکوبگر تومور است که پروتئینی را کد میکند که تجزیه فاکتور القاکننده هیپوکسی (HIF) را تسریع میکند. با جهش ژن VHL، عملکرد پروتئین VHL از بین میرود و HIF-1α بدون توجه به هیپوکسی تجمع مییابد. 1)
تجمع HIF-1α رونویسی ژنهای پاییندست را فعال کرده و باعث افزایش بیان فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF) و اریتروپویتین میشود. 1) این امر آنژیوژنز پاتولوژیک و تشکیل تومور را تسریع میکند.
جزئیات فرضیه “two-hit” به شرح زیر است. 1)
تومور از سلولهای استرومایی کفآلود و مویرگهای فراوان تشکیل شده است. سلولهای استرومایی فاقد پروتئین VHL هستند و سلول اصلی تومور محسوب میشوند. بیان بیش از حد VEGF در تومور منجر به رشد غیرطبیعی عروق و ترشح میشود.
در سالهای اخیر، همراهی بیماری VHL در بیماران مبتلا به رتینوپاتی نارسی (ROP) گزارش شده است و مسیر HIF-1α/VEGF نقش مرکزی در هر دو بیماری رتینوپاتی نارسی و VHL ایفا میکند. 1) رگزایی ناشی از فعالسازی HIF-1α در پاتوژنز رتینوپاتی نارسی نیز مشترک است و جهش VHL ممکن است پاسخ عروقی شبیه رتینوپاتی نارسی را تشدید کند. 1)
VPT از سلولهای گلیال (سلولهای مولر) و شبکهای از مویرگهای ظریف و عروق گشاد شده تشکیل شده است. برخلاف همانژیوم مویرگی شبکیه، حاوی سلولهای استرومای کفآلود نیست. تصور میشود که یک تکثیر واکنشی اکتسابی است و التهاب مزمن و هیپوکسی ناشی از بیماریهای زمینهای VPT ثانویه (مانند رتینیت پیگمانتوزا و یووئیت) محرک آن هستند.
Lozano و همکاران (2022) اولین گزارش از یک بیمار با سابقه رتینوپاتی نارسی را که به بیماری VHL مبتلا شده بود، منتشر کردند.1) در این بیمار، 31 آنژیوم جدید شبکیه در طی 25 سال شناسایی شد که نشان میدهد جهش ژن VHL ممکن است پاسخ پرولیفراتیو عروقی در رتینوپاتی نارسی را تشدید کرده باشد. مسیر HIF-1α/VEGF به عنوان بستر پاتولوژیک مشترک در هر دو بیماری رتینوپاتی نارسی و بیماری VHL نشان داده شده است و این گزارش کاربرد بالقوه درمان هدفمند VEGF را در هر دو بیماری مطرح میکند.
لین و همکاران (2022) گشادشدگی قابل توجه عروق ملتحمه همراه با سندرم VHL را گزارش کردند.2) این یافته نشاندهنده احتمال تأثیر فعالسازی سیستمیک مسیر HIF-1α/VEGF بر عروق سطح چشم است و ممکن است به عنوان یک یافته چشمی کمکی برای تشخیص بیماری VHL مفید باشد.
گزارشهای موردی در مورد ترکیب درمان فوتودینامیک و داروهای ضد VEGF برای همانژیوم مویرگی شبکیه و همانژیوم کوروئید در حال افزایش است. در حالی که داروهای ضد VEGF به تنهایی اثر محدودی در کوچککردن تومور دارند، تلاشهایی برای استفاده از آنها به عنوان درمان کمکی قبل و بعد از درمان فوتودینامیک با بهرهگیری از اثر مهار تراوش گزارش شده است. مطالعات آیندهنگر بزرگ هنوز محدود هستند.
