تنبلی چشم ناشی از آستیگماتیسم آنیزومتروپیک
شایعترین مکانیسم: تومور با فشار بر قرنیه باعث ایجاد آستیگماتیسم میشود.
آنیزومتروپی (ناهمسانی انکساری): نقص انکساری تنها در یک چشم باعث ایجاد آمبلیوپی (تنبلی چشم) میشود.
همانژیوم مویرگی (همانژیوم نوزادی)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. همانژیوم مویرگی (همانژیوم نوزادی) چیست؟
Section titled “1. همانژیوم مویرگی (همانژیوم نوزادی) چیست؟”همانژیوم مویرگی یک تومور خوشخیم (همارتوم) ناشی از تکثیر غیرطبیعی سلولهای اندوتلیال عروقی است و شایعترین تومور خوشخیم اربیت در دوران کودکی محسوب میشود. این تومور در حداکثر ۵٪ از نوزادان رخ میدهد و نسبت جنسی زن به مرد ۳:۱ است. امروزه اصطلاح «همانژیوم نوزادی» رایجتر است.
۳۰٪ از بدو تولد وجود دارند و بیش از ۹۰٪ تا ۶ ماهگی بروز میکنند. معمولاً از حدود ۲ هفتگی شروع به رشد میکنند، در ۱-۲ ماهگی به اوج رشد میرسند و حدود ۱ سالگی رشد متوقف میشود. سپس در ۳-۴ سالگی شروع به کوچک شدن میکنند و ۷۰٪ تا قبل از مدرسه خودبهخود پسرفت میکنند، اما حدود ۹۰٪ در ۷-۹ سالگی ناپدید میشوند. ۴۰٪ در ۴ سالگی و ۸۰٪ در ۸ سالگی کاملاً پسرفت میکنند.
از نظر بافتشناسی، این تومورها هامارتوم ناشی از تکثیر غیرطبیعی اندوتلیوم عروق طبیعی هستند و مثبت بودن GLUT-1 (ناقل گلوکز ۱) یک نشانگر اختصاصی برای همانژیوم نوزادی است1). این نکته یک نقطه تمایز مهم با ناهنجاریهای عروقی (ضایعات مادرزادی بدون تکثیر) است.
بر اساس شکل، به دو نوع سطحی و عمقی تقسیم میشوند. ضایعات سطحی که همانژیوم توتفرنگی نیز نامیده میشوند، تودههای قرمز تیره با مرز مشخص و برجسته به صورت نیمکره هستند. انواع غیرمعمول نیز وجود دارند که تغییر رنگ کم و برجستگی خفیف دارند. نوع عمقی (همانژیوم غاری) به رنگ آبی-بنفش در سطح پوست با مرز نامشخص است و معمولاً خودبهخود پسرفت نمیکند.
Q
آیا همانژیوم نوزادی خودبهخود خوب میشود؟
A
در بسیاری از موارد خودبهخود پسرفت میکند. کوچکشدن از ۳ تا ۴ سالگی شروع میشود و تا ۷ تا ۹ سالگی حدود ۹۰٪ موارد خودبهخود ناپدید میشوند. با این حال، در صورت وجود خطر تنبلی چشم، باید بدون انتظار برای پسرفت خودبهخود، مداخله درمانی انجام شود. برای جزئیات به بخش «روشهای درمانی استاندارد» مراجعه کنید.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”همانژیوم نوزادی بدون درد است. علائم اصلی به شرح زیر است.
- تورم پلک: تمایل به تشدید در هنگام گریه، بیدار شدن از خواب و سرماخوردگی دارد.
- کاهش بینایی: ناشی از تنبلی چشم. در نوزادان و کودکان خردسال ممکن است توسط والدین به سختی تشخیص داده شود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”شایعترین محل بروز در پلک فوقانی است و به صورت ضایعات برجسته و ندولار قرمز روشن دیده میشود. با فشار رنگ میبازد و قوام اسفنجی دارد. ضربان یا سوفل عروقی مشاهده نمیشود.
در صورت گسترش به داخل حدقه، باعث بیرونزدگی کره چشم و انحراف چشم میشود. ممکن است با افتادگی مکانیکی پلک همراه باشد.
تنبلی چشم مهمترین عارضهٔ همانژیوم نوزادی است و از سه مکانیسم زیر ایجاد میشود.
آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی
انسداد محور بینایی: تومور ناحیه مردمک را میپوشاند و ادراک شکل را مسدود میکند.
پیشآگهی ضعیف: آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی شدیدترین اختلال عملکرد بینایی را ایجاد میکند.
تنبلی چشم ناشی از انحراف چشم
Q
چرا تنبلی چشم رخ میدهد؟
A
شایعترین مکانیسم این است که تومور با فشار بر قرنیه باعث آستیگماتیسم شده و آمبلیوپی آنیزومتروپیک ایجاد میکند. همچنین ممکن است محور بینایی را مسدود کرده و آمبلیوپی محرومیت بینایی ایجاد کند. از آنجایی که دوران نوزادی و کودکی دوره بحرانی رشد بینایی است، مداخله زودهنگام برای درمان آمبلیوپی اهمیت دارد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”همانژیوم نوزادی یک تومور خوشخیم ناشی از تکثیر سلولهای اندوتلیال عروقی است و به طور دقیق میتوان آن را «تومور» نامید. از سوی دیگر، در میان ضایعاتی که در کلینیک «همانژیوم» نامیده میشوند، مواردی مانند ناهنجاری مویرگی (مانند خال شعلهای) و ناهنجاری وریدی (همانژیوم غاری) وجود دارند که در آنها چندین نوع سلول تشکیلدهنده عروق تکثیر یافته و توده ایجاد میکنند. از آنجایی که این موارد تکثیر یک سلول واحد نیستند، به طور دقیق به عنوان تومور طبقهبندی نمیشوند بلکه در گروه ناهنجاریهای عروقی قرار میگیرند و تمایز بین این دو مهم است.
عوامل خطر زیر شناخته شدهاند.
- وزن کم هنگام تولد: خطر ابتلا را افزایش میدهد1)
- نوزاد نارس: زایمان زودرس یک عامل خطر مستقل است1)
- دختران: نسبت جنسی ۱:۳، بیشتر در دختران
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص همانژیوم نوزادی اساساً بر اساس یافتههای بالینی مشخص است. ظهور در اوایل دوران نوزادی، سیر خودبهخود پسرفت و ویژگی ایمونوهیستوشیمی مثبت GLUT-1 تشخیص را تأیید میکند1).
تصویربرداری
Section titled “تصویربرداری”تصویربرداری برای ارزیابی وسعت ضایعات عمقی و تشخیص افتراقی مفید است.
| روش تصویربرداری | یافتههای مشخصه |
|---|---|
| سیتی | جذب بالا، افزایش قابل توجه با کنتراست |
| امآرآی | T1 ایزو تا کمی سیگنال بالا، T2 سیگنال بالا، کنتراست قوی |
در تصویربرداری، به صورت تودهای با حاشیه نامشخص و لوبوله دیده میشود.
- سونوگرافی: ساختار صوتی نامنظم و بازتاب داخلی بالا را نشان میدهد. غیرتهاجمی است و برای ارزیابی اولیه نوزادان مناسب است.
- یافتههای پاتولوژی: تکثیر مویرگهای کوچک با لومنهای پوشیده از یک لایه سلول اندوتلیال مشاهده میشود. GLUT-1 مثبت تأیید میگردد.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی با بیماریهای زیر اهمیت دارد.
- خال شعلهای (سندرم استورج-وبر): لکه قرمز با مرز مشخص، بدون برجستگی. روند افزایش یا کاهش اندازه ندارد.
- لنفانژیوم: ضایعه کیستیک که با فشار تغییر رنگ نمیدهد.
- نوروبلاستوم متاستاتیک: تومور چشمی با رشد سریع که نیاز به بررسی سیستمیک دارد.
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”همانژیوم نوزادی تمایل به پسرفت خودبهخودی دارد، بنابراین در صورت عدم وجود خطر تنبلی چشم یا اختلال عملکردی، پیگیری رویکرد اصلی است. مداخله درمانی زمانی ضروری است که خطر تنبلی چشم (انسداد محور بینایی، آستیگماتیسم ناشی از فشار قرنیه، استرابیسم) وجود داشته باشد.
مسدودکنندههای بتا (خط اول درمان)
Section titled “مسدودکنندههای بتا (خط اول درمان)”مسدودکنندههای بتا خط اول درمان دارویی برای همانژیوم نوزادی هستند.
- پروپرانولول خوراکی: تجویز سیستمیک. حتی در یک مورد ۵ ساله پسرفت قابل توجه گزارش شده است. ارزیابی قلبی-ریوی ضروری است و تحت نظر پزشک اطفال تجویز میشود. خارج از پوشش بیمه و در مرحله کارآزمایی بالینی است.
- قطره چشمی تیمولول ۰.۵٪: دو بار در روز روی سطح همانژیوم مالیده میشود. برای ضایعات سطحی استفاده میشود. خارج از پوشش بیمه است.
مسدودکنندههای بتا
خط اول درمان: پروپرانولول خوراکی یا تیمولول موضعی.
مکانیسم اثر: انقباض عروق، کاهش بیان bFGF و VEGF، القای آپوپتوز.
مثال عمقی: تجویز سیستمیک پروپرانولول (تحت نظارت اطفال).
استروئید
تزریق داخل ضایعه: اثر کاهش اندازه در عرض ۲ هفته. خطر انسداد شریان مرکزی شبکیه و نکروز پوستی وجود دارد.
تجویز سیستمیک: خطر افزایش برگشتی و تاخیر در رشد.
جایگاه: پس از معرفی بتا بلوکرها، دفعات استفاده کاهش یافته است.
سایر
فتوکوآگولاسیون لیزری: درمان کمکی برای ضایعات سطحی.
برداشت جراحی: در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه بررسی میشود.
درمان تنبلی چشم: اصلاح عیوب انکساری به همراه روش پوشاندن به طور همزمان انجام میشود.
کورتیکواستروئیدها
Section titled “کورتیکواستروئیدها”در صورت عدم امکان استفاده از بتا بلوکرها یا پاسخ ناکافی به آنها در نظر گرفته میشود.
- تزریق داخل ضایعه: کاهش اندازه ظرف ۲ هفته پس از تزریق مشاهده میشود. عوارض شامل انسداد شریان مرکزی شبکیه و نکروز پوستی است.
- تجویز سیستمیک: به دلیل خطر افزایش مجدد اندازه و تأخیر در رشد، به صورت محدود استفاده میشود.
سایر درمانها
Section titled “سایر درمانها”- درمان با لیزر رنگی: برای همانژیوم سطحی مؤثر است و در ژاپن عمدتاً توسط جراحان پلاستیک انجام میشود. تابش قبل از بزرگ شدن توده باعث پسرفت زودهنگام و جلوگیری از تغییرات برجسته میشود.
- برداشت جراحی: در مواردی که توده بزرگ پس از پسرفت باقی بماند، یا افتادگی، چینوچروک و اسکار پوستی قابل توجه باشد، و همچنین در موارد همراه با همانژیوم کاورنو، درمان جراحی انجام میشود.
- درمان آمبلیوپی: اصلاح عیوب انکساری و روش پوشاندن همزمان با درمان همانژیوم انجام میشود. تأخیر در درمان آمبلیوپی منجر به اختلال بینایی غیرقابل برگشت میشود، بنابراین مداخله زودهنگام مهم است.
Q
عوارض جانبی درمان با پروپرانولول چیست؟
A
عوارض جانبی اصلی عبارتند از برادیکاردی، اسپاسم برونش، افت فشار خون و هیپوگلیسمی. ارزیابی قلبی-ریوی قبل از تجویز ضروری است. در صورت همراهی با سندرم PHACES، خطر تنگی عروق مغزی وجود دارد و نیاز به ارزیابی با MRI/MRA و مشاوره قلب و عروق است.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”همانژیوم نوزادی یک تومور خوشخیم از نوع هامارتوم است که با تکثیر غیرطبیعی سلولهای اندوتلیال عروقی مشخص میشود. در مرحله تکثیر، سلولهای اندوتلیال به طور فعال تقسیم شده و مویرگهای تشکیلدهنده لومن افزایش مییابند. در مرحله پسرفت، فیبروز و هیالینوز پیشرفت کرده و اجزای عروقی با بافت چربی جایگزین میشوند.
GLUT-1 در تمام مراحل همانژیوم نوزادی مثبت است، در حالی که در سایر تومورهای عروقی و ناهنجاریهای عروقی منفی است 1). این ویژگی ایمونوهیستوشیمیایی به عنوان یک نشانگر تشخیصی مفید است.
مکانیسم اثر پروپرانولول
Section titled “مکانیسم اثر پروپرانولول”فاکتور رونویسی SOX18 به عنوان هدف درمانی پروپرانولول شناسایی شده است 2).
Overman و همکاران (2022) گزارش کردند که پروپرانولول توانایی اتصال به DNA فاکتور رونویسی SOX18 در پاییندست مسیر Ras/MAPK را مهار میکند 2). SOX18 یک فاکتور رونویسی است که رگزایی را کنترل میکند و مهار عملکرد آن منجر به مهار تکثیر سلولهای اندوتلیال میشود.
مکانیسم اثر پروپرانولول چندوجهی است و اثرات زیر گزارش شده است:
- انقباض عروق: اثری فوری که بلافاصله پس از تجویز مشاهده میشود.
- کاهش بیان bFGF و VEGF: تولید فاکتورهای رشد مهار میشود.
- القای آپوپتوز: مرگ برنامهریزیشده سلولهای اندوتلیال عروقی را تسریع میکند.
- مهار SOX18: با مهار توانایی اتصال به DNA، رگزایی مهار میشود2).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”استراتژی درمانی با هدف قرار دادن SOX18
Section titled “استراتژی درمانی با هدف قرار دادن SOX18”شناسایی فاکتور رونویسی SOX18 به عنوان هدف مولکولی پروپرانولول، امید به توسعه درمانهای انتخابیتر را افزایش داده است2). SOX18 در پاییندست مسیر Ras/MAPK رگزایی را تنظیم میکند و مهار اختصاصی این مسیر ممکن است به کاهش عوارض جانبی منجر شود.
سندرمهای مرتبط
Section titled “سندرمهای مرتبط”سندرمهای مرتبط با همانژیوم نوزادی عبارتند از:
- سندرم PHACES: ناهنجاری حفره جمجمه خلفی، همانژیوم بزرگ صورت، ناهنجاری شریانی، ناهنجاری قلبی، ناهنجاری چشمی و شکاف جناغ را شامل میشود. خطر تنگی عروق مغزی وجود دارد و در هنگام استفاده از مسدودکنندههای بتا نیاز به ارزیابی دقیق است.
- سندرم کاساباخ-مریت: یک وضعیت شدید که با هموقوعی همانژیوم غولپیکر، ترومبوسیتوپنی و انعقاد مصرفی مشخص میشود. این سندرم در همانژیوم نوزادی کمتر از همانژیواندوتلیوم کاپوزیفرم شایع است.
- سندرم مافوچی: همراهی کندروم متعدد داخلی و همانژیوم متعدد. خطر تبدیل به تومور بدخیم وجود دارد.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
- Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
- Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.