Капиллярная гемангиома (младенческая гемангиома)

Ключевые моменты с первого взгляда

Капиллярная гемангиома (инфантильная гемангиома) является наиболее распространенной доброкачественной орбитальной опухолью в детском возрасте, встречающейся у 5% младенцев.
Она начинает увеличиваться примерно с 2-месячного возраста, начинает уменьшаться в 3–4 года и спонтанно исчезает примерно в 90% случаев к 7–9 годам.
Чаще всего возникает на верхнем веке, проявляется в виде ярко-красного возвышающегося узла.
Наиболее важными осложнениями являются астигматизм из-за давления на роговицу и амблиопия вследствие закрытия зрительной оси.
При риске амблиопии бета-блокаторы (пропранолол, тимолол) являются препаратами первой линии лечения.
Положительность по GLUT-1 является специфическим маркером инфантильной гемангиомы и полезна для дифференциации от других сосудистых поражений.

1. Что такое капиллярная гемангиома (инфантильная гемангиома)?

Капиллярная гемангиома — это доброкачественная опухоль (гамартома), возникающая вследствие аномальной пролиферации эндотелиальных клеток сосудов, и является наиболее распространенной доброкачественной орбитальной опухолью в детском возрасте. Она встречается у 5% младенцев, с соотношением женщин к мужчинам 3:1. В последние годы широко используется термин «инфантильная гемангиома».

30% присутствуют сразу после рождения, более 90% развиваются в течение первых 6 месяцев жизни. Обычно пролиферация начинается примерно через 2 недели после рождения, достигает пика к 1–2 месяцам, а затем прекращается к 1 году. После этого начинается регресс в возрасте 3–4 лет, и 70% спонтанно исчезают к школьному возрасту. Около 90% спонтанно исчезают к 7–9 годам. 40% полностью регрессируют к 4 годам, 80% — к 8 годам.

Гистологически это гамартома, обусловленная аномальной пролиферацией нормального сосудистого эндотелия, и положительность по GLUT-1 (транспортер глюкозы 1) является специфическим маркером инфантильной гемангиомы¹⁾. Это важный дифференциальный признак от сосудистых мальформаций (врожденных поражений без пролиферации).

По морфологии выделяют поверхностные и глубокие формы. Поверхностные поражения также называют земляничными гемангиомами; это темно-красные, четко очерченные, куполообразные возвышающиеся опухоли. В атипичных случаях может быть небольшая смена цвета и легкое возвышение. Глубокие формы (кавернозные гемангиомы) имеют сине-фиолетовый цвет кожи, нечеткие границы и обычно не регрессируют спонтанно.

Q Проходит ли инфантильная гемангиома сама по себе?

Во многих случаях она спонтанно регрессирует. Регресс начинается в возрасте 3–4 лет, и около 90% спонтанно исчезают к 7–9 годам. Однако при риске амблиопии необходимо лечение, не дожидаясь спонтанного регресса. Подробнее см. раздел «Стандартные методы лечения».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Инфантильная гемангиома безболезненна. Основные симптомы следующие:

Отек века: имеет тенденцию усиливаться при плаче, пробуждении или простуде.
Снижение зрения: из-за амблиопии. У младенцев родители могут не заметить этого.

Клинические признаки

Чаще всего локализуется на верхнем веке и выглядит как ярко-красное возвышающееся узловатое образование. При надавливании бледнеет, имеет губчатую эластичность. Пульсация и сосудистые шумы отсутствуют.

При распространении в глазницу возникает экзофтальм и девиация глазного яблока. Может также наблюдаться механический птоз.

Амблиопия является наиболее важным осложнением младенческой гемангиомы и возникает по трем механизмам.

Астигматическая анизометропическая амблиопия

Наиболее частый механизм: опухоль сдавливает роговицу, вызывая астигматизм.

Анизометропия: односторонняя аномалия рефракции вызывает амблиопию.

Амблиопия вследствие зрительной депривации

Закупорка зрительной оси: Опухоль закрывает область зрачка, блокируя восприятие формы.

Плохой прогноз: Амблиопия вследствие зрительной депривации приводит к наиболее тяжелому нарушению зрения.

Косоглазая амблиопия

Аномалия положения глаз: Отклонение глаза, вызванное опухолью, приводит к косоглазию.

Вторичная амблиопия: При косоглазии возникает подавление, ведущее к амблиопии.

Q Почему возникает амблиопия?

Опухоль сдавливает роговицу, вызывая астигматизм и анизометропическую амблиопию, что является наиболее частым механизмом. Она также может блокировать зрительную ось, приводя к депривационной амблиопии. Поскольку младенческий возраст является критическим периодом зрительного развития, раннее вмешательство при амблиопии имеет важное значение.

3. Причины и факторы риска

Инфантильная гемангиома — это доброкачественная опухоль, возникающая в результате пролиферации эндотелиальных клеток сосудов, и её можно строго называть «опухолью». С другой стороны, среди клинически называемых «гемангиомами» поражений встречаются капиллярные мальформации (например, пламенный невус) или венозные мальформации (например, кавернозная гемангиома), при которых несколько типов клеток, составляющих сосуды, разрастаются, образуя образование. Поскольку это не пролиферация одной клетки, они строго не являются опухолями, а классифицируются как сосудистые мальформации, и их различие важно.

Известны следующие факторы риска.

Дети с низкой массой тела при рождении : риск развития заболевания повышается¹⁾
Недоношенные дети : преждевременные роды являются независимым фактором риска ¹⁾
Девочки : чаще встречается у девочек, соотношение мальчиков и девочек 1:3

Инфантильная гемангиома не является предотвратимым заболеванием, но если вскоре после рождения вы заметили красное образование вблизи века, немедленно обратитесь к детскому офтальмологу.
Раннее выявление амблиопии имеет первостепенное значение. Обязательно проходите регулярные осмотры детей раннего возраста.
Если опухоль увеличивается или ребенку трудно открывать глаз, проконсультируйтесь как можно раньше, чтобы не упустить время для лечения.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз инфантильной гемангиомы основывается на характерных клинических признаках. Появление вскоре после рождения, спонтанный регресс и положительная иммуногистохимия на GLUT-1 подтверждают диагноз¹⁾.

Визуализация

Визуализация полезна для оценки глубины поражения и дифференциальной диагностики.

Метод исследования	Характерные признаки
КТ	Высокая плотность, выраженное усиление при контрастировании
МРТ	T1 изо- или слегка гиперинтенсивный, T2 гиперинтенсивный, сильное контрастирование

При визуализации определяется как дольчатое образование с нечеткими границами.

УЗИ : нерегулярная акустическая структура и высокие внутренние отражения. Неинвазивно, подходит для первичной оценки у младенцев.
Патологические данные : капиллярная пролиферация мелких просветов, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Подтверждается GLUT-1-позитивность.

Дифференциальный диагноз

Важно дифференцировать следующие заболевания.

Пламенный невус (синдром Штурге-Вебера) : четко очерченное красное пятно, не возвышающееся. Не увеличивается и не регрессирует.
Лимфангиома : кистозное образование, не бледнеет при надавливании.
Метастатическая нейробластома : быстрорастущая опухоль глазницы, требующая全身ного обследования.

5. Стандартное лечение

Инфантильная гемангиома имеет тенденцию к спонтанному регрессу, поэтому при отсутствии риска амблиопии или функциональных нарушений основой является наблюдение. Лечебное вмешательство необходимо при риске амблиопии (закрытие зрительной оси, астигматизм из-за компрессии роговицы, косоглазие).

Бета-блокаторы (первая линия)

Бета-блокаторы являются препаратами первой линии для лечения инфантильной гемангиомы.

Пероральный пропранолол: системное введение. Сообщается о значительном регрессе даже у пациентов 5 лет. Обязательна кардиореспираторная оценка, введение под контролем педиатра. Не входит в страховое покрытие, находится на стадии клинических испытаний.
Глазные капли тимолол 0,5%: наносить два раза в день на поверхность гемангиомы. Применяется при поверхностных поражениях. Не входит в страховое покрытие.

Бета-блокаторы

Первая линия: пероральный пропранолол или местный тимолол.

Механизм действия: вазоконстрикция, снижение экспрессии bFGF и VEGF, индукция апоптоза.

Глубокий пример: системное введение пропранолола (под контролем педиатра).

Стероиды

Внутриочаговая инъекция: эффект уменьшения в течение 2 недель. Риск окклюзии центральной артерии сетчатки и некроза кожи.

Системное введение: риск рикошетного роста и задержки роста.

Позиционирование: после появления бета-блокаторов частота использования снизилась.

Другое

Лазерная фотокоагуляция : вспомогательная терапия поверхностных поражений.

Хирургическое иссечение : рассматривается при неэффективности консервативного лечения.

Лечение амблиопии : коррекция рефракции и окклюзионная терапия проводятся параллельно.

Кортикостероиды

Рассматриваются, когда бета-блокаторы не могут быть использованы или недостаточно эффективны.

Внутриочаговая инъекция: уменьшение размера наблюдается в течение 2 недель после введения. Осложнения включают окклюзию центральной артерии сетчатки и некроз кожи.
Системное введение: используется ограниченно из-за риска rebound-роста и задержки роста.

Другие методы лечения

Лазерная терапия на красителе: эффективна при поверхностных гемангиомах, активно применяется в Японии, особенно в пластической хирургии. Облучение до расширения опухоли приводит к ранней регрессии и подавлению возвышающихся изменений.
Хирургическое иссечение: проводится в случаях, когда после регрессии остается большая опухоль, или при выраженном обвисании кожи, морщинах или рубцах, а также при наличии кавернозной гемангиомы.
Лечение амблиопии: коррекция рефракции и окклюзия проводятся параллельно с лечением гемангиомы. Задержка лечения амблиопии может привести к необратимым нарушениям зрения, поэтому раннее вмешательство важно.

Побочные эффекты пропранолола включают брадикардию, бронхоспазм, гипотензию и гипогликемию; перед началом лечения обязательна кардиопульмональная оценка.
При синдроме PHACES (аномалия задней черепной ямки, гемангиома, артериальная аномалия, сердечная аномалия, глазная аномалия, расщелина грудины) существует риск цереброваскулярного стеноза, что требует МРТ/МРА и консультации кардиолога.
После внутриочаговой инъекции стероидов следите за окклюзией центральной артерии сетчатки.

Q Каковы побочные эффекты лечения пропранололом?

Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, гипотензия и гипогликемия. Перед введением обязательна кардиопульмональная оценка. При синдроме PHACES существует риск цереброваскулярного стеноза, что требует оценки с помощью МРТ/МРА и консультации кардиолога.

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Инфантильная гемангиома — это доброкачественная опухоль, классифицируемая как гамартома, характеризующаяся аномальной пролиферацией эндотелиальных клеток сосудов. В фазе пролиферации эндотелиальные клетки активно делятся, и увеличивается количество капилляров, формирующих просветы. В фазе инволюции прогрессируют фиброз и гиалиноз, а сосудистые компоненты замещаются жировой тканью.

GLUT-1 положителен на всех стадиях инфантильной гемангиомы, но отрицателен при других сосудистых опухолях и сосудистых мальформациях ¹⁾. Эта иммуногистохимическая особенность полезна в качестве диагностического маркера.

Механизм действия пропранолола

Транскрипционный фактор SOX18 идентифицирован как терапевтическая мишень пропранолола ²⁾.

Overman и соавт. (2022) сообщили, что пропранолол ингибирует способность связывания ДНК транскрипционного фактора SOX18, расположенного ниже по течению сигнального пути Ras/MAPK ²⁾. SOX18 — это транскрипционный фактор, регулирующий ангиогенез, и его функциональное ингибирование приводит к подавлению пролиферации эндотелиальных клеток.

Механизм действия пропранолола многогранен, и сообщается о следующих эффектах.

Вазоконстрикция : быстрый эффект, наблюдаемый сразу после введения.
Снижение экспрессии bFGF и VEGF : подавляется продукция факторов роста.
Индукция апоптоза : способствует программируемой гибели клеток эндотелия сосудов.
Ингибирование SOX18 : ангиогенез подавляется за счет ингибирования способности связываться с ДНК²⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчёты о стадии исследований)

Терапевтические стратегии, нацеленные на SOX18

Идентификация фактора транскрипции SOX18 в качестве молекулярной мишени пропранолола даёт надежду на разработку более селективных методов лечения²⁾. SOX18 регулирует ангиогенез ниже по течению пути Ras/MAPK, и специфическое ингибирование этого пути может уменьшить побочные эффекты.

Связанные синдромы

Известны следующие синдромы, связанные с инфантильной гемангиомой.

Синдром PHACES: сочетание аномалии задней черепной ямки, крупной лицевой гемангиомы, артериальных аномалий, сердечных аномалий, глазных аномалий и расщелины грудины. Существует риск цереброваскулярного стеноза, поэтому при использовании бета-блокаторов необходима тщательная оценка.
Синдром Касабаха-Мерритта: тяжелое состояние, сочетающее гигантскую гемангиому с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления. Чаще встречается при капошиформной гемангиоэндотелиоме, чем при инфантильной гемангиоме.
Синдром Маффуччи: сочетание множественных энхондром и множественных гемангиом. Существует риск злокачественной трансформации.

8. Список литературы

Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.