U máu mao mạch (u máu ở trẻ em)

Nhìn nhanh

U máu mao mạch (u máu trẻ em) là khối u lành tính phổ biến nhất ở hốc mắt thời thơ ấu, xảy ra ở tới 5% trẻ sơ sinh.
Bắt đầu phát triển vào khoảng 2 tháng tuổi, bắt đầu thoái triển lúc 3-4 tuổi và khoảng 90% tự biến mất khi 7-9 tuổi.
Thường xuất hiện ở mi mắt trên, biểu hiện dưới dạng nốt nổi cao, màu đỏ tươi.
Loạn thị do chèn ép giác mạc và nhược thị do che khuất trục thị giác là những biến chứng quan trọng nhất.
Nếu có nguy cơ nhược thị, thuốc chẹn beta (propranolol, timolol) là lựa chọn điều trị đầu tay.
Dương tính GLUT-1 là dấu ấn đặc hiệu của u máu trẻ em, hữu ích để phân biệt với các tổn thương mạch máu khác.

1. U máu mao mạch (u máu trẻ em) là gì?

U máu mao mạch là khối u lành tính (u quái) do sự tăng sinh bất thường của tế bào nội mô mạch máu, và là khối u hốc mắt lành tính phổ biến nhất ở trẻ em. Xảy ra ở tới 5% trẻ sơ sinh, tỷ lệ nữ:nam là 3:1. Trong những năm gần đây, thuật ngữ “u máu trẻ em” được sử dụng phổ biến hơn.

30% có từ khi sinh, và hơn 90% xuất hiện trong 6 tháng đầu đời. Thường bắt đầu phát triển khoảng 2 tuần sau sinh, đạt đỉnh tăng trưởng lúc 1-2 tháng, sau đó ngừng phát triển khoảng 1 tuổi. Sau đó bắt đầu thoái triển lúc 3-4 tuổi, 70% tự thoái triển trước tuổi đi học, nhưng khoảng 90% tự biến mất lúc 7-9 tuổi. 40% thoái triển hoàn toàn lúc 4 tuổi, 80% lúc 8 tuổi.

Về mô học, đây là u dạng hamartoma do tăng sinh bất thường của nội mô mạch máu bình thường, và GLUT-1 (chất vận chuyển glucose 1) dương tính là dấu ấn đặc hiệu của u máu trẻ em ¹⁾. Điểm này là yếu tố phân biệt quan trọng với dị dạng mạch máu (tổn thương bẩm sinh không tăng sinh).

Phân loại hình thái thành nông và sâu. Tổn thương nông còn gọi là u máu dâu tây, là khối màu đỏ sẫm, ranh giới rõ, nhô lên hình bán cầu. Có trường hợp không điển hình với thay đổi màu sắc nhẹ và nhô lên ít. Loại sâu (u máu hang) có màu da xanh tím, ranh giới không rõ, và thường không tự thoái triển.

Q U máu trẻ em có tự khỏi không?

Hầu hết các trường hợp tự thoái triển. Bắt đầu thu nhỏ lúc 3-4 tuổi, và khoảng 90% biến mất lúc 7-9 tuổi. Tuy nhiên, nếu có nguy cơ nhược thị, cần can thiệp điều trị mà không chờ thoái triển tự nhiên. Chi tiết xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn”.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

U máu ở trẻ em không gây đau. Các triệu chứng chính như sau:

Sưng mí mắt: có xu hướng nặng hơn khi khóc, khi thức dậy hoặc khi bị cảm lạnh.
Giảm thị lực: do nhược thị. Ở trẻ nhỏ, cha mẹ có thể khó nhận biết.

Dấu hiệu lâm sàng

Thường xuất hiện ở mí mắt trên, biểu hiện dưới dạng tổn thương nổi cao, màu đỏ tươi hoặc dạng nốt. Nhạt màu khi ấn, có độ đàn hồi như bọt biển. Không có nhịp đập hoặc tiếng thổi mạch.

Khi lan rộng vào hốc mắt, gây lồi mắt và lệch nhãn cầu. Có thể kèm theo sụp mi cơ học.

Nhược thị là biến chứng quan trọng nhất của u máu trẻ em, xảy ra qua ba cơ chế sau:

Nhược thị loạn thị khúc xạ không đồng đều

Cơ chế thường gặp nhất: Khối u chèn ép giác mạc gây loạn thị.

Khúc xạ không đồng đều: Tật khúc xạ một bên gây nhược thị.

Nhược thị do che khuất thị giác

Che khuất trục thị giác: Khối u che phủ vùng đồng tử, ngăn cản nhận thức hình dạng.

Tiên lượng xấu: Nhược thị do thiếu kích thích thị giác gây rối loạn chức năng thị giác nặng nhất.

Nhược thị do lác

Bất thường vị trí mắt: Lệch nhãn cầu do khối u gây lác.

Nhược thị thứ phát: Ức chế kèm theo lác dẫn đến nhược thị.

Q Tại sao lại bị nhược thị?

Cơ chế phổ biến nhất là khối u chèn ép giác mạc gây loạn thị, dẫn đến nhược thị do chênh lệch khúc xạ. Đôi khi có thể che khuất trục thị giác gây nhược thị do mất kích thích thị giác. Vì giai đoạn sơ sinh là giai đoạn quan trọng của sự phát triển thị giác, can thiệp sớm điều trị nhược thị là rất quan trọng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

U máu ở trẻ sơ sinh là khối u lành tính do sự tăng sinh của các tế bào nội mô mạch máu, và có thể được gọi chính xác là “khối u”. Mặt khác, các tổn thương được gọi lâm sàng là “u máu” bao gồm dị dạng mao mạch (như bớt lửa) và dị dạng tĩnh mạch (như u máu hang), được hình thành do sự tăng sinh của nhiều loại tế bào cấu tạo nên mạch máu. Vì đây không phải là sự tăng sinh của một tế bào đơn lẻ, chúng được phân loại chính xác là dị dạng mạch máu, không phải khối u, và việc phân biệt giữa chúng là quan trọng.

Các yếu tố nguy cơ đã biết bao gồm:

Cân nặng khi sinh thấp: Làm tăng nguy cơ mắc bệnh¹⁾
Sinh non: Sinh non là yếu tố nguy cơ độc lập¹⁾
Trẻ gái: Tỷ lệ nam:nữ là 1:3, thường gặp ở trẻ gái hơn

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán u máu ở trẻ em dựa trên chẩn đoán lâm sàng từ các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng. Sự xuất hiện sớm sau sinh, diễn tiến tự thoái triển và đặc điểm hóa mô miễn dịch dương tính với GLUT-1 hỗ trợ chẩn đoán ¹⁾.

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh hữu ích để đánh giá mức độ tổn thương sâu và chẩn đoán phân biệt.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh	Dấu hiệu đặc trưng
CT	Tăng tỷ trọng, ngấm thuốc rõ sau tiêm
MRI	T1 đồng đến hơi tăng tín hiệu, T2 tăng tín hiệu, ngấm thuốc mạnh

Trên hình ảnh, được mô tả là khối u dạng thùy, bờ không rõ.

Siêu âm: Cho thấy cấu trúc âm không đều và phản xạ bên trong cao. Không xâm lấn, phù hợp để đánh giá ban đầu ở trẻ sơ sinh.
Kết quả giải phẫu bệnh: Quan sát thấy sự tăng sinh mao mạch với các lòng mạch nhỏ được lót bởi một lớp tế bào nội mô. Xác nhận dương tính với GLUT-1.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau đây.

Bớt lửa (Hội chứng Sturge-Weber): Mảng đỏ ranh giới rõ, không gồ lên. Không có diễn tiến tăng hay thoái triển.
U bạch mạch: Tổn thương dạng nang, không mờ đi khi ấn.
U nguyên bào thần kinh di căn: U hốc mắt phát triển nhanh, cần tầm soát toàn thân.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Vì u máu ở trẻ nhỏ có xu hướng thoái triển tự nhiên, nên theo dõi là nguyên tắc cơ bản nếu không có nguy cơ nhược thị hay rối loạn chức năng. Can thiệp điều trị cần thiết khi có nguy cơ nhược thị (che khuất trục thị giác, loạn thị do chèn ép giác mạc, lác).

Thuốc chẹn beta (lựa chọn đầu tiên)

Thuốc chẹn beta là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bằng thuốc cho u máu ở trẻ em.

Propranolol đường uống: Dùng toàn thân. Sự thoái triển đáng kể đã được báo cáo ngay cả ở trường hợp 5 tuổi. Đánh giá tim phổi là bắt buộc, và dùng dưới sự quản lý của nhi khoa. Chưa được bảo hiểm chi trả và đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng.
Thuốc nhỏ mắt Timolol 0,5%: Hai lần mỗi ngày, bôi lên bề mặt u máu. Được sử dụng cho các tổn thương nông. Chưa được bảo hiểm chi trả.

Thuốc chẹn beta

Lựa chọn đầu tiên: Propranolol đường uống hoặc timolol bôi ngoài da.

Cơ chế tác dụng: Co mạch, giảm biểu hiện bFGF và VEGF, gây apoptosis.

Ví dụ sâu: Dùng propranolol toàn thân (dưới sự quản lý của nhi khoa).

Steroid

Tiêm trong tổn thương: Hiệu quả thu nhỏ trong vòng 2 tuần. Nguy cơ tắc động mạch võng mạc trung tâm và hoại tử da.

Dùng toàn thân: Nguy cơ tăng kích thước hồi ứng và chậm phát triển.

Vị trí: Tần suất sử dụng giảm sau khi thuốc chẹn beta ra đời.

Khác

Quang đông laser: Liệu pháp bổ trợ cho tổn thương bề mặt.

Phẫu thuật cắt bỏ: Được xem xét nếu điều trị bảo tồn thất bại.

Điều trị nhược thị: Chỉnh khúc xạ kết hợp với bịt mắt.

Corticosteroid

Được xem xét khi không thể dùng thuốc chẹn beta hoặc không hiệu quả.

Tiêm trong tổn thương: Hiệu quả thu nhỏ thấy trong vòng 2 tuần sau khi dùng. Biến chứng bao gồm tắc động mạch trung tâm võng mạc và hoại tử da.
Dùng toàn thân: Được sử dụng hạn chế do nguy cơ tăng kích thước tái phát và chậm phát triển.

Các phương pháp điều trị khác

Liệu pháp laser sắc tố: Hiệu quả đối với u máu nông, được thực hiện tích cực tại Nhật Bản, đặc biệt trong phẫu thuật tạo hình. Chiếu xạ trước khi u phát triển giúp thoái triển sớm và ức chế thay đổi dạng nổi.
Phẫu thuật cắt bỏ: Được thực hiện trong các trường hợp khối u lớn tồn tại sau thoái triển, hoặc da chùng, nhăn và sẹo rõ rệt, và khi kèm u máu hang.
Điều trị nhược thị: Chỉnh khúc xạ và che mắt được thực hiện đồng thời với điều trị u máu. Chậm trễ điều trị nhược thị dẫn đến suy giảm chức năng thị giác không hồi phục, do đó can thiệp sớm rất quan trọng.

Q Tác dụng phụ của điều trị propranolol là gì?

Tác dụng phụ chính là nhịp tim chậm, co thắt phế quản, hạ huyết áp và hạ đường huyết. Cần đánh giá tim phổi trước khi điều trị. Trong hội chứng PHACES, có nguy cơ hẹp mạch máu não, cần đánh giá bằng MRI/MRA và tham vấn tim mạch.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát bệnh chi tiết

U máu ở trẻ em là một khối u lành tính được phân loại là u quái, bản chất là sự tăng sinh bất thường của các tế bào nội mô mạch máu. Trong giai đoạn tăng sinh, các tế bào nội mô mạch máu phân chia tích cực và các mao mạch hình thành lòng mạch tăng sinh. Trong giai đoạn thoái triển, xơ hóa và hyalin hóa tiến triển, các thành phần mạch máu được thay thế bằng mô mỡ.

GLUT-1 dương tính trong tất cả các giai đoạn của u máu ở trẻ em và âm tính trong các khối u mạch máu khác và dị dạng mạch máu ¹⁾. Đặc điểm mô miễn dịch này hữu ích như một dấu ấn chẩn đoán.

Cơ chế tác dụng của propranolol

Yếu tố phiên mã SOX18 đã được xác định là mục tiêu điều trị của propranolol ²⁾.

Overman và cộng sự (2022) báo cáo rằng propranolol ức chế khả năng liên kết DNA của yếu tố phiên mã SOX18 ở hạ nguồn của con đường Ras/MAPK ²⁾. SOX18 là yếu tố phiên mã điều hòa sự hình thành mạch máu, và sự ức chế chức năng của nó dẫn đến ức chế sự tăng sinh tế bào nội mô.

Cơ chế tác dụng của propranolol rất đa dạng, và các tác dụng sau đây đã được báo cáo.

Co mạch: Tác dụng nhanh chóng được nhận thấy ngay sau khi dùng thuốc.
Giảm biểu hiện bFGF và VEGF: Sản xuất các yếu tố tăng trưởng bị ức chế.
Cảm ứng apoptosis: Thúc đẩy quá trình chết tế bào theo chương trình của tế bào nội mô mạch máu.
Ức chế SOX18: Sự hình thành mạch máu bị ức chế thông qua ức chế khả năng liên kết DNA²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Chiến lược điều trị nhắm mục tiêu SOX18

Việc xác định yếu tố phiên mã SOX18 là mục tiêu phân tử của propranolol đã mở ra hy vọng phát triển các liệu pháp chọn lọc hơn²⁾. SOX18 kiểm soát sự hình thành mạch máu ở hạ lưu con đường Ras/MAPK, và ức chế đặc hiệu con đường này có thể làm giảm tác dụng phụ.

Hội chứng liên quan

Các hội chứng liên quan đến u máu ở trẻ em được biết đến như sau.

Hội chứng PHACES: Kết hợp dị tật hố sau, u máu mặt lớn, dị tật động mạch, tim, mắt và khe xương ức. Có nguy cơ hẹp mạch máu não, cần đánh giá cẩn thận khi sử dụng thuốc chẹn beta.
Hội chứng Kasabach-Merritt: Tình trạng nghiêm trọng với u máu khổng lồ kèm giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu tiêu thụ. Xảy ra thường hơn ở u máu nội mô dạng kaposi so với u máu ở trẻ em.
Hội chứng Maffucci: Kết hợp nhiều u sụn trong xương và nhiều u máu. Có nguy cơ chuyển dạng ác tính.

8. Tài liệu tham khảo

Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.