Ambliopía anisometrópica por astigmatismo
Mecanismo más frecuente: el tumor comprime la córnea y produce astigmatismo.
Anisometropía: un error refractivo en un solo ojo puede causar ambliopía.
Hemangioma capilar (hemangioma infantil)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el hemangioma capilar (hemangioma infantil)?
Sección titulada «1. ¿Qué es el hemangioma capilar (hemangioma infantil)?»El hemangioma capilar es un tumor benigno (hamartoma) causado por la proliferación anormal de células endoteliales vasculares, y es el tumor orbitario benigno más común en la infancia. Ocurre hasta en un 5% de los lactantes, con una proporción mujer:hombre de 3:1. En los últimos años, se ha generalizado el término «hemangioma infantil» (infantile hemangioma).
El 30% está presente desde el nacimiento y más del 90% aparece antes de los 6 meses de vida. Por lo general, el crecimiento comienza alrededor de las 2 semanas de vida, alcanza su punto máximo entre 1 y 2 meses, y se detiene alrededor del año de edad. Luego, entre los 3 y 4 años comienza a reducirse, y el 70% desaparece espontáneamente antes de la edad escolar; alrededor del 90% desaparece de forma natural entre los 7 y 9 años. El 40% se resuelve completamente a los 4 años y el 80% a los 8 años.
Histológicamente, es un hamartoma debido a la proliferación anormal de células endoteliales vasculares normales, y la positividad para GLUT-1 (transportador de glucosa tipo 1) es un marcador específico del hemangioma infantil 1). Este punto es un importante criterio de diferenciación con las malformaciones vasculares (lesiones congénitas sin proliferación).
Se clasifica en superficial y profundo según la morfología. La lesión superficial, también llamada hemangioma fresa, es un tumor de color rojo intenso, bien delimitado, que sobresale en forma hemisférica. Existen formas atípicas con poco cambio de color y elevación leve. El tipo profundo (hemangioma cavernoso) tiene un color cutáneo azul violáceo, bordes mal definidos y generalmente no involuciona espontáneamente.
Q
¿El hemangioma infantil desaparece por sí solo?
A
En muchos casos, involuciona espontáneamente. La reducción comienza a los 3-4 años y alrededor del 90% desaparece espontáneamente a los 7-9 años. Sin embargo, si existe riesgo de ambliopía, se requiere intervención terapéutica sin esperar la involución espontánea. Para más detalles, consulte la sección «Tratamiento estándar».
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»El hemangioma infantil no causa dolor. Los principales síntomas son los siguientes:
- Hinchazón palpebral: tiende a empeorar al llorar, al despertar o durante resfriados.
- Disminución de la agudeza visual: debida a ambliopía. En lactantes, los cuidadores pueden no notarlo fácilmente.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Aparece con frecuencia en el párpado superior como una lesión elevada, nodular y de color rojo brillante. Palidece con la compresión y tiene una elasticidad esponjosa. No se observan pulsaciones ni soplos vasculares.
Cuando se extiende a la órbita, produce proptosis y desviación del globo ocular. También puede acompañarse de ptosis mecánica.
La ambliopía es la complicación más importante del hemangioma infantil y ocurre mediante los siguientes tres mecanismos.
Ambliopía por privación visual
Oclusión del eje visual: el tumor cubre el área pupilar, bloqueando la percepción de formas.
Mal pronóstico: la ambliopía por privación visual causa el deterioro visual más grave.
Ambliopía estrábica
Q
¿Por qué se produce ambliopía?
A
El mecanismo más frecuente es que el tumor comprima la córnea, causando astigmatismo y provocando ambliopía anisometrópica. También puede obstruir el eje visual y causar ambliopía por privación visual. Dado que la infancia temprana es el período crítico del desarrollo visual, es importante una intervención temprana para la ambliopía.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»El hemangioma infantil es un tumor benigno de proliferación de células endoteliales vasculares, que puede denominarse estrictamente “tumor”. Por otro lado, entre las lesiones llamadas clínicamente “hemangioma”, se incluyen aquellas formadas por la proliferación de múltiples tipos de células que constituyen los vasos sanguíneos, como las malformaciones capilares (mancha en vino de Oporto) y las malformaciones venosas (hemangioma cavernoso). Dado que no son proliferaciones de una sola célula, estrictamente no son tumores sino que se clasifican como malformaciones vasculares, siendo importante diferenciar ambas.
Se conocen los siguientes factores de riesgo:
- Bajo peso al nacer: aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad1)
- Bebés prematuros: la prematuridad es un factor de riesgo independiente1)
- Niñas: más común en niñas con una proporción de 1:3
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»El diagnóstico del hemangioma infantil se basa principalmente en la clínica, con hallazgos característicos. La aparición temprana después del nacimiento, la regresión espontánea y la inmunohistoquímica positiva para GLUT-1 respaldan el diagnóstico1).
Pruebas de imagen
Sección titulada «Pruebas de imagen»Las pruebas de imagen son útiles para evaluar la extensión de las lesiones profundas y para el diagnóstico diferencial.
| Método de exploración | Hallazgos característicos |
|---|---|
| TC | Alta absorción, realce marcado con contraste |
| RM | Señal iso o ligeramente hiperintensa en T1, hiperintensa en T2, realce intenso con contraste |
En las imágenes, se describe como un tumor lobulado con bordes mal definidos.
- Ecografía: muestra una estructura acústica irregular con alta reflectividad interna. Es no invasiva y adecuada para la evaluación inicial en lactantes.
- Hallazgos patológicos: se observa proliferación capilar de pequeños lúmenes revestidos por una sola capa de células endoteliales. Se confirma positividad para GLUT-1.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»Es importante el diagnóstico diferencial con las siguientes enfermedades.
- Nevus flammeus (síndrome de Sturge-Weber): mancha roja bien delimitada, no elevada. No muestra crecimiento ni regresión.
- Linfangioma: lesión quística que no palidece con la compresión.
- Neuroblastoma metastásico: tumor orbitario de crecimiento rápido que requiere evaluación sistémica.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Dado que el hemangioma infantil tiende a involucionar espontáneamente, la observación es la estrategia básica si no hay riesgo de ambliopía o deterioro funcional. La intervención terapéutica es necesaria cuando existe riesgo de ambliopía (oclusión del eje visual, astigmatismo por compresión corneal, estrabismo).
Betabloqueantes (primera línea)
Sección titulada «Betabloqueantes (primera línea)»Los betabloqueantes son la primera línea de tratamiento farmacológico para el hemangioma infantil.
- Propranolol oral: administración sistémica. Se ha informado una regresión notable incluso en un caso de 5 años. Es obligatoria la evaluación cardiorrespiratoria y se administra bajo control pediátrico. No está cubierto por el seguro médico y se encuentra en fase de ensayo clínico.
- Colirio de timolol al 0,5%: aplicar dos veces al día sobre la superficie del hemangioma. Se utiliza para lesiones superficiales. No está cubierto por el seguro médico.
Betabloqueantes
Primera línea: propranolol oral o timolol tópico.
Mecanismo de acción: vasoconstricción, disminución de la expresión de bFGF y VEGF, inducción de apoptosis.
Ejemplo profundo: administración sistémica de propranolol (bajo control pediátrico).
Esteroides
Inyección intralesional: efecto de reducción en 2 semanas. Riesgo de oclusión de la arteria central de la retina y necrosis cutánea.
Administración sistémica: riesgo de rebote y retraso del crecimiento.
Posición: su uso ha disminuido desde la introducción de los betabloqueantes.
Otros
Fotocoagulación con láser: terapia adyuvante para lesiones superficiales.
Resección quirúrgica: se considera cuando el tratamiento conservador no es efectivo.
Tratamiento de la ambliopía: corrección refractiva junto con oclusión.
Corticosteroides
Sección titulada «Corticosteroides»Se considera cuando los betabloqueantes no pueden usarse o son insuficientemente efectivos.
- Inyección intralesional: se observa reducción del tamaño dentro de las 2 semanas posteriores a la administración. Las complicaciones incluyen oclusión de la arteria central de la retina y necrosis cutánea.
- Administración sistémica: se usa de forma limitada debido al riesgo de crecimiento de rebote y retraso del crecimiento.
Otros tratamientos
Sección titulada «Otros tratamientos»- Terapia con láser de colorante: es eficaz para hemangiomas superficiales y se realiza activamente en Japón, principalmente en cirugía plástica. La irradiación antes de la expansión del tumor permite una regresión temprana y la supresión de cambios elevados.
- Escisión quirúrgica: se realiza cirugía en casos que permanecen como tumores grandes después de la regresión, cuando hay flacidez, arrugas o cicatrices cutáneas notables, o cuando se asocia con hemangioma cavernoso.
- Tratamiento de la ambliopía: la corrección refractiva y la oclusión se realizan en paralelo con el tratamiento del hemangioma. El retraso en el tratamiento de la ambliopía puede provocar un deterioro visual irreversible, por lo que la intervención temprana es importante.
Q
¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento con propranolol?
A
Los principales efectos secundarios son bradicardia, broncoespasmo, hipotensión e hipoglucemia. La evaluación cardiorrespiratoria es obligatoria antes de la administración. En caso de síndrome PHACES, existe riesgo de estenosis cerebrovascular, por lo que se requiere evaluación con RMN/ARM y consulta cardiológica.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición»El hemangioma infantil es un tumor benigno clasificado como hamartoma, caracterizado por la proliferación anormal de células endoteliales vasculares. Durante la fase proliferativa, las células endoteliales vasculares se dividen activamente y aumentan los capilares que forman la luz. En la fase de regresión, progresan la fibrosis y la hialinización, y el componente vascular es reemplazado por tejido adiposo.
GLUT-1 es positivo en todas las fases del hemangioma infantil, mientras que es negativo en otros tumores vasculares y malformaciones vasculares 1). Esta característica inmunohistoquímica es útil como marcador diagnóstico.
Mecanismo de acción del propranolol
Sección titulada «Mecanismo de acción del propranolol»Se ha identificado el factor de transcripción SOX18 como diana terapéutica del propranolol2).
Overman y colaboradores (2022) informaron que el propranolol inhibe la capacidad de unión al ADN del factor de transcripción SOX18, que se encuentra aguas abajo de la vía Ras/MAPK 2). SOX18 es un factor de transcripción que regula la angiogénesis, y su inhibición funcional conduce a la supresión de la proliferación de células endoteliales.
El mecanismo de acción del propranolol es multifacético y se han reportado los siguientes efectos.
- Vasoconstricción: efecto de acción rápida que se observa inmediatamente después de la administración.
- Disminución de la expresión de bFGF y VEGF: se suprime la producción de factores de crecimiento.
- Inducción de apoptosis: promueve la muerte celular programada de las células endoteliales vasculares.
- Inhibición de SOX18: la angiogénesis se suprime mediante la inhibición de la capacidad de unión al ADN2).
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Estrategias terapéuticas dirigidas a SOX18
Sección titulada «Estrategias terapéuticas dirigidas a SOX18»El descubrimiento del factor de transcripción SOX18 como diana molecular del propranolol ha generado expectativas para el desarrollo de tratamientos más selectivos 2). SOX18 regula la angiogénesis aguas abajo de la vía Ras/MAPK, y la inhibición específica de esta vía podría reducir los efectos secundarios.
Síndromes asociados
Sección titulada «Síndromes asociados»Se conocen los siguientes síndromes asociados al hemangioma infantil.
- Síndrome PHACES: Asocia anomalías de la fosa posterior, hemangioma facial grande, anomalías arteriales, cardíacas, oculares y hendidura esternal. Existe riesgo de estenosis cerebrovascular, por lo que se requiere una evaluación cuidadosa antes del uso de betabloqueantes.
- Síndrome de Kasabach-Merritt: afección grave que combina un hemangioma gigante con trombocitopenia y coagulopatía por consumo. Es más frecuente en el hemangioendotelioma kaposiforme que en el hemangioma infantil.
- Síndrome de Maffucci: combina múltiples encondromas y múltiples hemangiomas. Existe riesgo de transformación maligna.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
- Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
- Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.