hemangioma ชนิด capillary (hemangioma ในทารก)

ดูโดยสรุป

hemangioma ชนิดเส้นเลือดฝอย (hemangioma ในทารก) เป็นเนื้องอกเบ้าตาชนิดไม่ร้ายที่พบบ่อยที่สุดในวัยเด็ก เกิดขึ้นในทารกมากถึง 5%
เริ่มโตขึ้นเมื่ออายุประมาณ 2 เดือน เริ่มหดตัวเมื่ออายุ 3-4 ปี และประมาณ 90% หายไปเองเมื่ออายุ 7-9 ปี
มักเกิดที่เปลือกตาบน และปรากฏเป็นก้อนนูนสีแดงสด
สายตาเอียงจากการกดทับกระจกตาและภาวะตาขี้เกียจจากการบดบังแนวการมองเห็นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด
หากมีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ ยากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ (โพรพราโนลอล, ไทโมลอล) เป็นทางเลือกแรกในการรักษา
การตรวจพบ GLUT-1 เป็นเครื่องหมายจำเพาะของ hemangioma ในทารก ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกจากรอยโรคหลอดเลือดอื่นๆ

1. หลอดเลือดฝอยขยาย (hemangioma ในทารก) คืออะไร?

หลอดเลือดฝอยขยายเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้าย (hamartoma) เกิดจากการเจริญผิดปกติของเซลล์บุผนังหลอดเลือด และเป็นเนื้องอกเบ้าตาชนิดไม่ร้ายที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก พบได้ถึง 5% ของทารก โดยอัตราส่วนหญิงต่อชายคือ 3:1 ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา คำว่า “hemangioma ในทารก” เป็นที่นิยมใช้มากขึ้น

30% มีตั้งแต่แรกเกิด และมากกว่า 90% ปรากฏภายใน 6 เดือนแรกของชีวิต โดยปกติเริ่มเจริญเติบโตประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึงจุดสูงสุดที่อายุ 1-2 เดือน จากนั้นหยุดเจริญเติบโตประมาณอายุ 1 ปี หลังจากนั้นเริ่มหดตัวลงที่อายุ 3-4 ปี 70% หายไปเองก่อนวัยเรียน แต่ประมาณ 90% หายไปเองที่อายุ 7-9 ปี 40% หายไปหมดที่อายุ 4 ปี 80% ที่อายุ 8 ปี

ทางจุลกายวิภาคเป็น hamartoma จากการเจริญผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดปกติ และ GLUT-1 (glucose transporter 1) บวกเป็นเครื่องหมายจำเพาะของ hemangioma ในทารก ¹⁾ จุดนี้เป็นจุดสำคัญในการแยกจากความผิดปกติของหลอดเลือด (รอยโรคแต่กำเนิดที่ไม่เจริญเติบโต)

แบ่งตามลักษณะเป็นชนิดผิวเผินและชนิดลึก รอยโรคผิวเผินเรียกว่า strawberry hemangioma เป็นก้อนสีแดงเข้มขอบเขตชัดเจนนูนเป็นครึ่งวงกลม มีกรณีไม่ปกติที่มีการเปลี่ยนสีเล็กน้อยและนูนเล็กน้อย ชนิดลึก (cavernous hemangioma) สีผิวเป็นสีม่วงน้ำเงิน ขอบเขตไม่ชัดเจน และมักไม่หายไปเอง

Q hemangioma ในทารกหายเองได้หรือไม่?

ในหลายกรณีหายไปเอง เริ่มหดตัวที่อายุ 3-4 ปี และประมาณ 90% หายไปที่อายุ 7-9 ปี แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ จำเป็นต้องรักษาโดยไม่รอให้หายเอง รายละเอียดดูในหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

Hemangioma ในทารกไม่เจ็บปวด อาการหลักมีดังนี้:

เปลือกตาบวม: มักแย่ลงเมื่อร้องไห้ ตื่นนอน หรือเป็นหวัด
สายตาเลือนราง: เนื่องจากภาวะตาขี้เกียจ ในทารก ผู้ปกครองอาจสังเกตได้ยาก

อาการแสดงทางคลินิก

พบบ่อยที่เปลือกตาบน ลักษณะเป็นรอยนูนสีแดงสดหรือเป็นก้อนกลม จางลงเมื่อกด มีความยืดหยุ่นคล้ายฟองน้ำ ไม่พบการเต้นหรือเสียงฟู่ของหลอดเลือด

เมื่อลุกลามเข้าไปในเบ้าตา จะทำให้เกิดตาโปนและการเบี่ยงเบนของลูกตา อาจมีหนังตาตกจากกลไกเชิงกลร่วมด้วย

ภาวะตาขี้เกียจเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดของ hemangioma ในทารก โดยเกิดจากกลไก 3 ประการดังนี้:

ภาวะตาขี้เกียจจากสายตาเอียงไม่เท่ากัน

กลไกที่พบบ่อยที่สุด: เนื้องอกกดทับกระจกตาทำให้เกิดสายตาเอียง

สายตาผิดปกติไม่เท่ากัน: ความผิดปกติของการหักเหแสงในตาข้างเดียวทำให้เกิดภาวะตาขี้เกียจ

ภาวะตาขี้เกียจจากการกีดขวางการมองเห็น

การบดบังแนวแกนการมองเห็น: เนื้องอกปกคลุมบริเวณรูม่านตา ขัดขวางการรับรู้รูปร่าง

พยากรณ์โรคไม่ดี: ภาวะตามัวจากการขาดสิ่งเร้าทางสายตาทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นที่รุนแรงที่สุด

ตามัวจากตาเหล่

ความผิดปกติของตำแหน่งตา: การเบี่ยงเบนของลูกตาจากเนื้องอกทำให้เกิดตาเหล่

ตามัวทุติยภูมิ: การกดการมองเห็นที่เกิดร่วมกับตาเหล่นำไปสู่ภาวะตามัว

Q ทำไมจึงเกิดภาวะตามัว?

กลไกที่พบบ่อยที่สุดคือเนื้องอกกดทับกระจกตาทำให้เกิดสายตาเอียง นำไปสู่ภาวะตาขี้เกียจจากค่าสายตาที่แตกต่างกัน บางครั้งอาจบดบังแนวแกนสายตาทำให้เกิดภาวะตาขี้เกียจจากการขาดสิ่งเร้าทางสายตา เนื่องจากวัยทารกเป็นช่วงวิกฤตของพัฒนาการทางสายตา การแทรกแซงแต่เนิ่นๆ สำหรับภาวะตาขี้เกียจจึงมีความสำคัญ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

Hemangioma ในทารกเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือด และสามารถเรียกได้อย่างเคร่งครัดว่า “เนื้องอก” ในทางกลับกัน รอยโรคที่เรียกทางคลินิกว่า “hemangioma” รวมถึงความผิดปกติของหลอดเลือดฝอย (เช่น ปานแดง) และความผิดปกติของหลอดเลือดดำ (เช่น hemangioma ชนิดโพรง) ซึ่งเกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์หลายชนิดที่ประกอบเป็นหลอดเลือด เนื่องจากไม่ใช่การเพิ่มจำนวนของเซลล์ชนิดเดียว จึงจัดเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดอย่างเคร่งครัด ไม่ใช่เนื้องอก และการแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสองจึงมีความสำคัญ

ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ ได้แก่:

น้ำหนักแรกเกิดน้อย: เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด¹⁾
การคลอดก่อนกำหนด: การคลอดก่อนกำหนดเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ¹⁾
เพศหญิง: อัตราส่วนชาย:หญิง 1:3 พบในเพศหญิงมากกว่า

โรค hemangioma ในทารกไม่สามารถป้องกันได้ แต่หากคุณสังเกตเห็นก้อนสีแดงใกล้เปลือกตาตั้งแต่ช่วงแรกเกิด ควรรีบพาไปพบจักษุแพทย์เด็กทันที
การตรวจพบภาวะตาขี้เกียจตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญที่สุด ควรพาเด็กไปตรวจสุขภาพตามกำหนดอย่างสม่ำเสมอ
หากก้อนเนื้อโตขึ้นหรือเด็กดูเหมือนลืมตาได้ยาก ควรปรึกษาแพทย์แต่เนิ่นๆ เพื่อไม่ให้พลาดช่วงเวลาการรักษา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย hemangioma ในทารกขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยทางคลินิกจากลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะ การปรากฏในช่วงต้นหลังคลอด การหายไปเองตามธรรมชาติ และลักษณะทางอิมมูโนฮิสโตเคมีที่ให้ผลบวกต่อ GLUT-1 สนับสนุนการวินิจฉัย ¹⁾.

การตรวจภาพ

การตรวจภาพมีประโยชน์ในการประเมินขอบเขตของรอยโรคที่อยู่ลึกและการวินิจฉัยแยกโรค

วิธีการตรวจภาพ	ลักษณะที่พบ
CT	มีความหนาแน่นสูง เพิ่มความเข้มชัดอย่างชัดเจนหลังฉีดสารทึบรังสี
MRI	สัญญาณ T1 isointense ถึง slightly high, T2 high, contrast enhancement ชัดเจน

ในภาพถ่ายรังสี จะเห็นเป็นก้อนที่มีขอบเขตไม่ชัดเจนและมีลักษณะเป็นพู

การตรวจอัลตราซาวนด์: แสดงโครงสร้างเสียงที่ไม่สม่ำเสมอและการสะท้อนภายในสูง ไม่รุกรานและเหมาะสำหรับการประเมินเบื้องต้นในทารก
ผลทางพยาธิวิทยา: พบการเพิ่มจำนวนของเส้นเลือดฝอยที่มีลูเมนขนาดเล็กบุด้วยเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดชั้นเดียว ยืนยันผลบวกของ GLUT-1

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกโรคจากภาวะต่อไปนี้มีความสำคัญ

ปานแดง (Sturge-Weber syndrome): จุดแดงขอบเขตชัดเจน ไม่นูน ไม่มีการขยายหรือหดตัว
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphangioma): รอยโรคชนิดถุงน้ำ ไม่ซีดจางเมื่อกด
มะเร็งประสาทระยะแพร่กระจาย (Metastatic neuroblastoma): เนื้องอกเบ้าตาที่โตเร็ว ต้องตรวจค้นทั่วร่างกาย

5. การรักษามาตรฐาน

เนื่องจาก hemangioma ในทารกมีแนวโน้มที่จะหายได้เอง การสังเกตอาการจึงเป็นหลักการพื้นฐานหากไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะตามัวหรือความผิดปกติของการมองเห็น การรักษาจำเป็นเมื่อมีความเสี่ยงต่อภาวะตามัว (การบดบังแนวการมองเห็น สายตาเอียงจากแรงกดกระจกตา ตาเหล่)

ยาปิดกั้นเบตา (ทางเลือกแรก)

ยาปิดกั้นเบตาเป็นทางเลือกแรกในการรักษาด้วยยาสำหรับ hemangioma ในทารก

Propranolol ชนิดรับประทาน: การให้ทั่วร่างกาย มีรายงานการหดตัวอย่างมีนัยสำคัญแม้ในกรณีอายุ 5 ปี การประเมินการทำงานของหัวใจและปอดเป็นสิ่งจำเป็น และให้ภายใต้การดูแลของกุมารแพทย์ ยังไม่ครอบคลุมโดยประกันและอยู่ในระยะการทดลองทางคลินิก
ยาหยอดตา Timolol 0.5%: วันละสองครั้ง ทาบนผิวของ hemangioma ใช้สำหรับรอยโรคที่ผิวตื้น ยังไม่ครอบคลุมโดยประกัน

ยาปิดกั้นเบตา

ทางเลือกแรก: Propranolol ชนิดรับประทานหรือ timolol ชนิดทาเฉพาะที่

กลไกการออกฤทธิ์: การหดตัวของหลอดเลือด, ลดการแสดงออกของ bFGF และ VEGF, เหนี่ยวนำให้เกิดอะพอพโทซิส

ตัวอย่างเชิงลึก: การให้โพรพราโนลอลทั่วร่างกาย (ภายใต้การดูแลของกุมารเวชศาสตร์)

สเตียรอยด์

การฉีดเข้าในรอยโรค: ผลการหดตัวภายใน 2 สัปดาห์ เสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางและเนื้อตายของผิวหนัง

การให้ทั่วร่างกาย: เสี่ยงต่อการขยายตัวแบบรีบาวด์และภาวะชะลอการเจริญเติบโต

ตำแหน่ง: ความถี่ในการใช้ลดลงหลังจากการเกิดขึ้นของยาปิดกั้นเบตา

อื่นๆ

การจี้ด้วยเลเซอร์: การรักษาเสริมสำหรับรอยโรคที่ผิวเผิน

การตัดออกโดยการผ่าตัด: พิจารณาเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์ล้มเหลว

การรักษาภาวะตาขี้เกียจ: แก้ไขค่าสายตาพร้อมกับการปิดตา

คอร์ติโคสเตียรอยด์

พิจารณาเมื่อไม่สามารถใช้ยาปิดกั้นเบต้าหรือได้ผลไม่เพียงพอ

การฉีดเข้าในรอยโรค: เห็นผลการหดตัวภายใน 2 สัปดาห์หลังให้ยา ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางและเนื้อตายของผิวหนัง
การให้ยาทั่วร่างกาย: ใช้อย่างจำกัดเนื่องจากความเสี่ยงของการขยายตัวแบบรีบาวด์และการชะลอการเจริญเติบโต

การรักษาอื่นๆ

การรักษาด้วยเลเซอร์สี: มีประสิทธิภาพสำหรับ hemangioma ผิวเผิน และดำเนินการอย่างแข็งขันในญี่ปุ่น โดยเฉพาะในศัลยกรรมตกแต่ง การฉายรังสีก่อนที่ก้อนจะขยายใหญ่ทำให้เกิดการหดตัวเร็วและยับยั้งการเปลี่ยนแปลงแบบนูน
การตัดออกโดยการผ่าตัด: ทำในกรณีที่มีก้อนขนาดใหญ่คงอยู่หลังการหดตัว หรือผิวหนังหย่อนคล้อย มีรอยย่นและแผลเป็นเด่นชัด และเมื่อมี hemangioma ชนิดโพรงร่วมด้วย
การรักษาภาวะตาขี้เกียจ: การแก้ไขค่าสายตาและการปิดตา ดำเนินการควบคู่ไปกับการรักษา hemangioma ความล่าช้าในการรักษาภาวะตาขี้เกียจนำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้ ดังนั้นการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

ผลข้างเคียงของโพรพราโนลอล ได้แก่ หัวใจเต้นช้า หลอดลมหดเกร็ง ความดันโลหิตต่ำ และน้ำตาลในเลือดต่ำ จำเป็นต้องประเมินการทำงานของหัวใจและปอดก่อนเริ่มการรักษา
ในกลุ่มอาการ PHACES (ความผิดปกติของแอ่งกะโหลกศีรษะด้านหลัง หลอดเลือดแดงผิดปกติ หัวใจผิดปกติ ตาผิดปกติ กระดูกสันอกแยก) มีความเสี่ยงต่อการตีบของหลอดเลือดสมอง จึงจำเป็นต้องทำ MRI/MRA และปรึกษาแพทย์โรคหัวใจ
หลังฉีดสเตียรอยด์เข้าไปในรอยโรค ควรระวังการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง

Q ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยโพรพราโนลอลคืออะไร?

ผลข้างเคียงหลักคือ หัวใจเต้นช้า หลอดลมหดเกร็ง ความดันโลหิตต่ำ และน้ำตาลในเลือดต่ำ จำเป็นต้องประเมินการทำงานของหัวใจและปอดก่อนการรักษา ในกลุ่มอาการ PHACES มีความเสี่ยงต่อการตีบของหลอดเลือดสมอง ต้องประเมินด้วย MRI/MRA และปรึกษาแพทย์โรคหัวใจ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ฮีแมงจิโอมาในทารกเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่จัดอยู่ในกลุ่มแฮมาร์โทมา โดยมีลักษณะสำคัญคือการเจริญเติบโตผิดปกติของเซลล์บุผนังหลอดเลือด ในระยะเจริญเติบโต เซลล์บุผนังหลอดเลือดจะแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว และเกิดเส้นเลือดฝอยที่สร้างช่องว่างเพิ่มขึ้น ในระยะถดถอย จะเกิดพังผืดและไฮยาลิไนเซชัน และส่วนประกอบของหลอดเลือดจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อไขมัน

GLUT-1 ให้ผลบวกในทุกระยะของ hemangioma ในทารก และให้ผลลบในเนื้องอกหลอดเลือดอื่นและความผิดปกติของหลอดเลือด ¹⁾ ลักษณะทางอิมมูโนฮิสโตเคมีนี้มีประโยชน์เป็นเครื่องหมายวินิจฉัย

กลไกการออกฤทธิ์ของโพรพราโนลอล

มีการระบุปัจจัยการถอดรหัส SOX18 เป็นเป้าหมายการรักษาของโพรพราโนลอล ²⁾.

Overman และคณะ (2022) รายงานว่า propranolol ยับยั้งความสามารถในการจับกับ DNA ของ transcription factor SOX18 ซึ่งอยู่ downstream ของเส้นทาง Ras/MAPK ²⁾ SOX18 เป็น transcription factor ที่ควบคุมการสร้างเส้นเลือดใหม่ (angiogenesis) และการยับยั้งการทำงานของมันนำไปสู่การยับยั้งการเพิ่มจำนวนของ endothelial cells

กลไกการออกฤทธิ์ของโพรพราโนลอลมีหลายแง่มุม และมีรายงานผลดังต่อไปนี้

การหดตัวของหลอดเลือด: ผลที่ออกฤทธิ์เร็วซึ่งสังเกตได้ทันทีหลังการให้ยา
การลดการแสดงออกของ bFGF และ VEGF: การผลิตปัจจัยการเจริญเติบโตถูกยับยั้ง
การเหนี่ยวนำอะพอพโทซิส: ส่งเสริมการตายของเซลล์ที่ถูกโปรแกรมของเซลล์บุผนังหลอดเลือด
การยับยั้ง SOX18: การสร้างหลอดเลือดใหม่ถูกยับยั้งผ่านการยับยั้งความสามารถในการจับกับดีเอ็นเอ²⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

กลยุทธ์การรักษาที่มุ่งเป้าไปที่ SOX18

การระบุปัจจัยถอดรหัส SOX18 เป็นเป้าหมายระดับโมเลกุลของโพรพราโนลอล ทำให้เกิดความหวังในการพัฒนาการรักษาที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้น²⁾ SOX18 ควบคุมการสร้างหลอดเลือดใหม่ภายใต้เส้นทาง Ras/MAPK และการยับยั้งเส้นทางนี้อย่างจำเพาะอาจช่วยลดผลข้างเคียงได้

กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง

กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับ hemangioma ในทารกที่ทราบกันมีดังนี้

กลุ่มอาการ PHACES: ประกอบด้วยความผิดปกติของโพรงสมองส่วนหลัง, hemangioma ใบหน้าขนาดใหญ่, ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง, หัวใจ, ตา, และรอยแยกของกระดูกสันอก มีความเสี่ยงต่อการตีบของหลอดเลือดสมอง ต้องประเมินอย่างระมัดระวังเมื่อใช้ยา beta-blocker
กลุ่มอาการ Kasabach-Merritt: ภาวะรุนแรงที่มี hemangioma ขนาดใหญ่ร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำและภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติแบบใช้ปัจจัยการแข็งตัวหมด พบได้บ่อยใน kaposiform hemangioendothelioma มากกว่า hemangioma ในทารก
กลุ่มอาการ Maffucci: ประกอบด้วย enchondromatosis หลายแห่งและ hemangioma หลายแห่ง มีความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

8. เอกสารอ้างอิง

Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.