Hemangioma capilar (hemangioma infantil)

Pontos-chave

1. O que é hemangioma capilar (hemangioma infantil)?

O hemangioma capilar é um tumor benigno (hamartoma) decorrente da proliferação anormal de células endoteliais vasculares, sendo o tumor orbitário benigno mais comum na infância. Ocorre em até 5% dos lactentes, com proporção de 3:1 entre mulheres e homens. Nos últimos anos, o termo “hemangioma infantil” tornou-se mais comum.

30% estão presentes desde o nascimento e mais de 90% aparecem nos primeiros 6 meses de vida. Geralmente, o crescimento começa por volta de 2 semanas de vida, atinge o pico em 1-2 meses e para por volta de 1 ano de idade. Depois, começa a regredir aos 3-4 anos, 70% regridem espontaneamente antes da idade escolar, mas cerca de 90% desaparecem espontaneamente aos 7-9 anos. 40% regridem completamente aos 4 anos, 80% aos 8 anos.

Histologicamente, é um hamartoma devido à proliferação anormal do endotélio vascular normal, e a positividade para GLUT-1 (transportador de glicose 1) é um marcador específico do hemangioma infantil ¹⁾. Esse ponto é importante para diferenciar das malformações vasculares (lesões congênitas não proliferativas).

Classifica-se morfologicamente em superficial e profundo. As lesões superficiais são chamadas de hemangioma morango, uma massa vermelho-escura, bem delimitada, saliente em forma hemisférica. Existem casos atípicos com pouca alteração de cor e saliência leve. O tipo profundo (hemangioma cavernoso) tem coloração azul-arroxeada na superfície da pele, bordas mal definidas e geralmente não regride espontaneamente.

Q O hemangioma infantil desaparece sozinho?

Na maioria dos casos, regride espontaneamente. Começa a regredir aos 3-4 anos e cerca de 90% desaparecem aos 7-9 anos. Porém, se houver risco de ambliopia, é necessária intervenção sem esperar a regressão espontânea. Detalhes na seção “Tratamento padrão”.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

O hemangioma infantil não é doloroso. Os principais sintomas são os seguintes:

Inchaço palpebral: tende a piorar ao chorar, ao acordar ou durante resfriados.
Baixa acuidade visual: devido à ambliopia. Em lactentes, os pais podem não perceber facilmente.

Achados Clínicos

Ocorre preferencialmente na pálpebra superior, apresentando-se como lesão elevada, vermelha e nodular. Descorada à compressão, com consistência elástica semelhante a uma esponja. Não há pulsação ou sopro vascular.

Quando se estende para a órbita, causa proptose e desvio do globo ocular. Pode estar associado a ptose mecânica.

A ambliopia é a complicação mais importante do hemangioma infantil, ocorrendo por três mecanismos:

Ambliopia Astigmática Anisometrópica

Mecanismo mais frequente: O tumor comprime a córnea causando astigmatismo.

Anisometropia: A anomalia refrativa unilateral desencadeia ambliopia.

Ambliopia por Privação Visual

Obstrução do eixo visual: O tumor cobre a área pupilar, bloqueando a percepção de forma.

Prognóstico ruim: A ambliopia por privação visual causa o comprometimento visual mais grave.

Ambliopia Estrabísmica

Anormalidade da posição ocular: O desvio do globo ocular causado pelo tumor leva ao estrabismo.

Ambliopia secundária: A supressão associada ao estrabismo leva à ambliopia.

Q Por que ocorre a ambliopia?

O mecanismo mais frequente é o tumor comprimir a córnea, causando astigmatismo e levando à ambliopia anisometrópica. Também pode obstruir o eixo visual, causando ambliopia por privação visual. Como a primeira infância é o período crítico do desenvolvimento visual, a intervenção precoce para ambliopia é importante.

3. Causas e Fatores de Risco

O hemangioma infantil é um tumor benigno composto pela proliferação de células endoteliais vasculares, podendo ser estritamente chamado de “tumor”. Por outro lado, as lesões clinicamente chamadas de “hemangioma” incluem malformações capilares (como nevo flamejante) e malformações venosas (como hemangioma cavernoso), que são formadas pela proliferação de múltiplos tipos de células que compõem os vasos sanguíneos. Como não se trata de proliferação de uma única célula, são estritamente classificadas como malformações vasculares, não tumores, sendo importante diferenciá-las.

Os fatores de risco conhecidos incluem:

Baixo peso ao nascer: Aumenta o risco de ocorrência¹⁾
Prematuridade: O nascimento prematuro é um fator de risco independente¹⁾
Meninas: Proporção de 1:3 entre meninos e meninas, mais comum em meninas

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico do hemangioma infantil é baseado no diagnóstico clínico a partir dos achados clínicos característicos. O aparecimento precoce após o nascimento, a regressão espontânea e as características imuno-histoquímicas positivas para GLUT-1 corroboram o diagnóstico ¹⁾.

Exames de imagem

Os exames de imagem são úteis para avaliar a extensão de lesões profundas e para o diagnóstico diferencial.

Método de imagem	Achados característicos
TC	Hiperdenso, realce acentuado pelo contraste
Ressonância magnética	Sinal ligeiramente alto em T1, sinal alto em T2, realce intenso pelo contraste

Na imagem, é visualizado como uma massa lobulada com bordas mal definidas.

Ultrassonografia: Mostra estrutura acústica irregular e alta refletividade interna. Não invasivo e adequado para avaliação inicial em lactentes.
Achados patológicos: Observa-se proliferação capilar com pequenos lúmens revestidos por uma única camada de células endoteliais. GLUT-1 positivo é confirmado.

Diagnóstico Diferencial

É importante o diagnóstico diferencial com as seguintes doenças.

Nevo flamejante (Síndrome de Sturge-Weber): Mancha vermelha bem delimitada, não elevada. Não apresenta evolução de crescimento ou regressão.
Linfangioma: Lesão cística que não desaparece à compressão.
Neuroblastoma metastático: Tumor orbitário de crescimento rápido, necessitando de investigação sistêmica.

5. Tratamento Padrão

Como o hemangioma infantil tende à regressão espontânea, a observação é a conduta básica se não houver risco de ambliopia ou disfunção. A intervenção terapêutica é necessária quando há risco de ambliopia (obstrução do eixo visual, astigmatismo por compressão corneana, estrabismo).

Betabloqueadores (primeira linha)

Betabloqueadores são a primeira linha no tratamento medicamentoso do hemangioma infantil.

Propranolol oral: Administração sistêmica. Regressão significativa foi relatada mesmo em casos de 5 anos de idade. Avaliação cardiopulmonar é obrigatória, e a administração é feita sob supervisão pediátrica. Não coberto pelo seguro e em fase de ensaio clínico.
Colírio de Timolol 0,5%: Duas vezes ao dia, aplicado na superfície do hemangioma. Usado para lesões superficiais. Não coberto pelo seguro.

Betabloqueadores

Primeira linha: Propranolol oral ou timolol tópico.

Mecanismo de ação: Vasoconstrição, redução da expressão de bFGF e VEGF, indução de apoptose.

Exemplo profundo: Administração sistêmica de propranolol (sob supervisão pediátrica).

Esteroides

Injeção intralesional: Efeito de redução em 2 semanas. Risco de oclusão da artéria central da retina e necrose cutânea.

Administração sistêmica: Risco de aumento rebote e retardo do crescimento.

Posicionamento: Frequência de uso diminuiu após o surgimento dos betabloqueadores.

Outros

Fotocoagulação a laser: Terapia adjuvante para lesões superficiais.

Ressecção cirúrgica: Considerada se o tratamento conservador falhar.

Tratamento de ambliopia: Correção refrativa com oclusão simultânea.

Corticosteroides

Considerados quando os betabloqueadores não podem ser usados ou são ineficazes.

Injeção intralesional: Efeito de redução observado dentro de 2 semanas após a administração. Complicações incluem oclusão da artéria central da retina e necrose cutânea.
Administração sistêmica: Usada de forma limitada devido ao risco de aumento rebote e retardo do crescimento.

Outros Tratamentos

Terapia a laser de pigmento: Eficaz para hemangiomas superficiais, realizada ativamente no Japão, especialmente em cirurgia plástica. A irradiação antes da expansão do tumor resulta em regressão precoce e supressão de alterações elevadas.
Ressecção cirúrgica: Realizada em casos de massa grande persistente após regressão, ou flacidez cutânea, rugas e cicatrizes proeminentes, e quando acompanhada de hemangioma cavernoso.
Tratamento de ambliopia: Correção refrativa e oclusão realizadas concomitantemente ao tratamento do hemangioma. O atraso no tratamento da ambliopia leva a comprometimento visual irreversível, portanto a intervenção precoce é importante.

Q Quais são os efeitos colaterais do tratamento com propranolol?

Os principais efeitos colaterais são bradicardia, broncoespasmo, hipotensão e hipoglicemia. A avaliação cardiopulmonar é obrigatória antes do tratamento. Na síndrome PHACES, há risco de estenose cerebrovascular, exigindo avaliação por RM/ARM e consulta cardiológica.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado da Doença

O hemangioma infantil é um tumor benigno classificado como hamartoma, caracterizado pela proliferação anormal de células endoteliais vasculares. Na fase proliferativa, as células endoteliais vasculares se dividem ativamente e os capilares que formam lúmens aumentam. Na fase de involução, ocorrem fibrose e hialinização, e os componentes vasculares são substituídos por tecido adiposo.

GLUT-1 é positivo em todas as fases do hemangioma infantil e negativo em outros tumores vasculares e malformações vasculares ¹⁾. Essa característica imuno-histoquímica é útil como marcador diagnóstico.

Mecanismo de ação do propranolol

O fator de transcrição SOX18 foi identificado como alvo terapêutico do propranolol ²⁾.

Overman et al. (2022) relataram que o propranolol inibe a capacidade de ligação ao DNA do fator de transcrição SOX18, localizado a jusante da via Ras/MAPK ²⁾. SOX18 é um fator de transcrição que regula a angiogênese, e sua inibição funcional leva à supressão da proliferação de células endoteliais.

O mecanismo de ação do propranolol é multifacetado, e os seguintes efeitos foram relatados.

Vasoconstrição: Efeito rápido observado imediatamente após a administração.
Redução da expressão de bFGF e VEGF: A produção de fatores de crescimento é suprimida.
Indução de apoptose: Promove a morte celular programada das células endoteliais vasculares.
Inibição de SOX18: A angiogênese é inibida pela inibição da capacidade de ligação ao DNA²⁾.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)

Estratégias terapêuticas direcionadas ao SOX18

Com a identificação do fator de transcrição SOX18 como alvo molecular do propranolol, espera-se o desenvolvimento de terapias mais seletivas²⁾. O SOX18 controla a angiogênese a jusante da via Ras/MAPK, e a inibição específica dessa via pode reduzir os efeitos colaterais.

Síndromes relacionadas

As seguintes síndromes associadas ao hemangioma infantil são conhecidas.

Síndrome PHACES: Combina anomalias da fossa posterior, hemangioma facial grande, anomalias arteriais, cardíacas, oculares e fenda esternal. Há risco de estenose cerebrovascular, exigindo avaliação cuidadosa ao usar betabloqueadores.
Síndrome de Kasabach-Merritt: Condição grave com hemangioma gigante associado a trombocitopenia e coagulopatia de consumo. Ocorre mais frequentemente em hemangioendotelioma kaposiforme do que em hemangioma infantil.
Síndrome de Maffucci: Combina encondromatose múltipla e hemangiomas múltiplos. Há risco de transformação maligna.

8. Referências

Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.