Tumores orbitários (massas orbitárias) são um termo geral para tumores e lesões expansivas que surgem dentro da órbita óssea que abriga o globo ocular. Incluem uma variedade de condições, desde cistos benignos e hemangiomas até tumores malignos com risco de vida e massas infecciosas.
Os tumores oculares representam cerca de 1-5% do total de novos pacientes em oftalmologia. No Japão, em termos de frequência dos tipos de tumores orbitários, as doenças linfoproliferativas (incluindo linfoma maligno, hiperplasia linfoide reativa, doença ocular relacionada a IgG4 e inflamação orbitária idiopática) são as mais comuns, representando 50-60% do total, seguidas por hemangiomas, lesões císticas e adenoma pleomórfico da glândula lacrimal.
A tabela abaixo resume a frequência das principais doenças.
As características relacionadas à idade também são importantes. Em adultos, inflamação orbitária idiopática, hemangioma cavernoso, adenoma pleomórfico da glândula lacrimal e cistos são comuns. Em crianças, cistos, hemangioma capilar, linfangioma e glioma do nervo óptico predominam. Tumores malignos em adultos são frequentemente linfomas malignos, enquanto em crianças, rabdomiossarcoma e cloroma relacionado à leucemia são importantes.
A localização do tumor também é um indício diagnóstico útil.
Proptose: Sintoma mais comum. Em tumores retrobulbares, ocorre proptose direta para frente; em tumores da glândula lacrimal, ocorre proptose para baixo e para dentro. O carcinoma ciroso (carcinoma metastático esclerosante) pode causar enoftalmia.
Diplopia e distúrbio da motilidade ocular: O tumor ocupa o espaço orbitário, restringindo o movimento ocular. Em tumores do ápice orbitário, pode ocorrer paralisia dos nervos oculomotor, troclear e abducente, com ptose.
Baixa acuidade visual e alteração do campo visual: Quando o tumor comprime o nervo óptico, ocorre edema ou palidez do disco óptico, e o RAPD (defeito pupilar aferente relativo) torna-se positivo.
Dor: Em tumores que causam síndrome do ápice orbitário ou tumores de crescimento rápido, a dor ocular é acentuada.
Edema palpebral: Frequentemente causado por edema da glândula lacrimal. É importante palpar uma massa firme.
Hiperemia e edema conjuntival: Observados em tumores de crescimento rápido ou com proptose acentuada.
Massa subconjuntival cor de salmão: Achado característico da extensão do linfoma maligno para a região subconjuntival.
Pregas coriorretinianas: Ocorrem quando o tumor comprime o globo ocular externamente.
Achados de tumor maligno infiltrativo: À palpação, toda a órbita apresenta-se endurecida e resistente (teste de compressão positivo), e a motilidade ocular é severamente limitada.
Achados de tumor metastático: A limitação dos movimentos oculares é a mais frequente, seguida por desvio e proptose ocular, ptose, massa palpável, alterações visuais, dor e enoftalmia (característica do carcinoma mamário escleroso).
QAlém da proptose, quais outros sintomas podem aparecer?
A
Os sintomas variam muito conforme o tipo e a localização do tumor. Os principais sintomas são diplopia, diminuição da acuidade visual, edema palpebral e dor ocular. Em tumores do ápice orbitário, adicionam-se paralisia dos movimentos oculares e ptose. Câncer metastático (especialmente carcinoma mamário escleroso) pode causar enoftalmia.
Os tumores orbitários são classificados por causa e tipo histológico em tumores benignos, tumores malignos, massas infecciosas, massas inflamatórias e lesões vasculares.
Malformação venosa cavernosa (anteriormente chamada de hemangioma cavernoso): Tumor vascular orbitário mais comum. Ocorre em mulheres de meia-idade com proptose indolor. É solitário, encapsulado e apresenta na RM dinâmica um “realce tardio” característico.
Hemangioma capilar: Tumor orbitário mais comum na infância. Surge nos primeiros 6 meses de vida, cresce até os 10 meses e depois regride. O desaparecimento completo pode levar até 10 anos. Mostra tendência à regressão espontânea após 1 ano de idade.
Meningioma da bainha do nervo óptico: Acomete mulheres de meia-idade (30-50 anos). Representa cerca de 1-2% de todos os meningiomas, cerca de 10% dos tumores orbitários e cerca de 33% dos tumores do nervo óptico. O vaso colateral optociliar (optociliary shunt vessel) aparece em cerca de 60% dos casos, e o sinal do trilho de trem (tram-track sign) é característico na RM e TC.
Schwannoma: Cerca de 1-2% dos tumores orbitários. A maioria origina-se do primeiro ramo do nervo trigêmeo, 40-60% ocorrem no quadrante superior. 16-24% estendem-se até a fissura orbitária superior.
Neurofibroma: Associado à neurofibromatose tipo 1 (NF1). Cerca de um terço dos neurofibromas localizados estende-se até a fissura orbitária superior.
Linfangioma: Comum em crianças, apresenta padrão de crescimento infiltrativo trans-espacial. A TC pode mostrar flebólitos (phlebolith).
Cisto dermoide e cisto epidermoide: Tumores ectópicos devido a anormalidades do desenvolvimento, surgindo desde a infância. Ocorrem frequentemente na borda lateral da órbita.
Adenoma pleomórfico da glândula lacrimal: Se não for completamente removido na primeira cirurgia, tende a recidivar e pode sofrer transformação maligna após décadas.
Mixoma orbitário (myxoma): Tumor benigno extremamente raro. Em uma revisão de 21 casos da literatura, houve 12 homens e 9 mulheres, idade mediana de início 50 anos (10-75 anos). O principal sintoma inicial foi proptose (14 casos), localizações: retrobulbar 8 casos, superior 6 casos, lateral 4 casos. Devido ao crescimento muito lento, a ressecção parcial é aceitável 1).
Mucormicose (Mucormicose Rino-Orbito-Cerebral: ROCM): Diabetes (especialmente cetoacidose) é o maior fator de risco. Hifas fúngicas como Rhizopus oryzae invadem vasos sanguíneos, causando trombose, isquemia tecidual e necrose enegrecida. A mortalidade é de 40-80%, chegando a 80% na disseminação intracraniana 2).
Aspergilose Orbitária: Aspergillus fumigatus se espalha dos seios paranasais para a órbita. Pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes. Frequentemente diagnosticada erroneamente como inflamação orbitária idiopática (IOI), e se a TC mostrar calcificações, a aspergilose é quase certa 5).
Celulite Orbitária Bacteriana: Os patógenos mais comuns são Staphylococcus aureus, Streptococcus e Haemophilus influenzae (HiB). A disseminação a partir de infecção sinusal é a mais frequente.
Parasitária: Cisticercose e equinococose são comuns em países em desenvolvimento.
Inflamação Orbitária Idiopática (IOI): Representa cerca de 8-10% dos tumores orbitários. Caracteriza-se por dor em pontada profunda na órbita e cefaleia de início agudo. Em adultos é geralmente unilateral, em crianças bilateral.
Doença Relacionada a IgG4: Caracteriza-se por elevação sérica de IgG4 e infiltração de plasmócitos IgG4-positivos no tecido afetado. Na órbita, a glândula lacrimal é o local mais comum, com fibrose estoriforme e flebite obliterante como características histológicas.
Frequência: Representa até 55% dos tumores orbitários malignos e 10-15% de todos os tumores orbitários.
Características: Proptose leve unilateral. Localização mais comum é superolateral (extraconal).
Padrão de Crescimento: Cresce ao redor das estruturas orbitárias (moldagem) sem erosão óssea.
Rabdomiossarcoma
Frequência: Tumor orbitário maligno primário mais comum na infância. Representa 5-8% dos tumores malignos infantis. Ocorre frequentemente antes dos 8 anos de idade.
Prognóstico: Sobrevida em 5 anos para o tipo embrionário é de 94%, para o tipo alveolar é de 74%7).
Doenças associadas: Sabe-se que está associada à síndrome de Li-Fraumeni, NF1 e síndrome de Noonan7).
Tumores Metastáticos
Tumores primários em adultos: Câncer de mama (53%), câncer de próstata (12%), câncer de pulmão (8%), melanoma (6%), câncer renal (5%) em ordem.
Crianças: Neuroblastoma é o mais comum. 11-56% dos neuroblastomas metastatizam para a órbita.
Achados característicos: Equimose palpebral é característica de neuroblastoma e leucemia.
A invasão orbitária por tumores malignos dos seios paranasais também é importante. 90% dos tumores dos seios paranasais são malignos, e 80% são carcinomas de células escamosas. A origem no seio maxilar é a mais comum (92,5%), e devido à sua natureza infiltrativa, causa disfunção precoce.
Varizes orbitárias: Dilatação do plexo venoso de baixa pressão que causa proptose intermitente com a manobra de Valsalva (prender a respiração ou posição de cabeça para baixo).
Fístula carótido-cavernosa (FCC): Até 75% são traumáticas. Proptose pulsátil, sopro orbitário e congestão conjuntival são os três sintomas principais. A DSA é o padrão-ouro, e a primeira escolha é a embolização endovascular.
Trombose do seio cavernoso (TSC): Condição rara e fatal. Cerca de 70% das bactérias causadoras são Staphylococcus aureus, e até 90% apresentam edema conjuntival e proptose. Pode se espalhar para o lado contralateral em 48 horas.
QQuais são as características dos tumores orbitais em crianças?
A
Em crianças, os tumores benignos comuns são cistos, hemangioma capilar e linfangioma, e muitos podem regredir espontaneamente ou ser observados. Por outro lado, o tumor maligno mais frequente é o rabdomiossarcoma, que é o tumor maligno primário orbital mais comum na infância, ocorrendo preferencialmente antes dos 8 anos. Se houver proptose de crescimento rápido, é necessária avaliação especializada urgente.
O tempo de início, a velocidade de crescimento e o histórico de tumores em outros órgãos são pistas importantes. A palpação para verificar a consistência (teste de compressão), a direção da proptose e o grau de limitação dos movimentos oculares também estão diretamente ligados ao diagnóstico.
Tomografia Computadorizada (TC): Tumores sólidos mostram densidade semelhante ao parênquima cerebral, enquanto lesões císticas mostram baixa densidade. Calcificações e hemorragias aparecem como alta densidade. Excelente para avaliar destruição óssea, e a TC 3D é útil para avaliação tridimensional das alterações ósseas.
Ressonância Magnética (RM): Ideal para avaliação de tecidos moles. Em T1, a maioria dos tumores orbitais mostra sinal baixo em comparação com a gordura. A intensidade do sinal em T2 é útil para diferenciar as características do tumor.
A tabela abaixo mostra a classificação dos principais tumores de acordo com a intensidade do sinal T2 na RM.
Sinal T2
Doenças Representativas
Baixo a isointenso (sólido, rico em fibras)
Linfoma maligno, hiperplasia linfoide reativa, carcinoma de células escamosas, adenoma pleomórfico da glândula lacrimal, rabdomiossarcoma, tumores metastáticos
Marcadores Tumorais: Se CEA >5,0 ng/mL, é provável tumor metastático. Se o tumor primário for desconhecido, verifique marcadores de câncer de pulmão e mama.
Marcadores de Linfoma Maligno: sIL-2R, β2-microglobulina, LDH. Em casos limitados à órbita, frequentemente dentro da faixa normal.
Doença Relacionada a IgG4: Medir IgG4 sérico.
Marcadores de Massa Infecciosa: Na aspergilose, o β-D-glucano sérico é positivo (o galactomanano pode ser negativo) 5). Na mucormicose, a detecção metagenômica de patógenos por sequenciamento de próxima geração é útil, combinada com cultura fúngica convencional e exame patológico 2).
O diagnóstico definitivo é baseado no diagnóstico histopatológico. O tumor ressecado deve ser enviado para exame patológico. Biópsia é realizada ativamente para lesões superficiais. A biópsia de tumores profundos pode ser difícil devido ao risco à função visual. No adenoma pleomórfico da glândula lacrimal, o próprio procedimento de biópsia pode aumentar o risco de recorrência e transformação maligna, portanto, os benefícios e malefícios da biópsia devem ser cuidadosamente considerados.
A PCR (kit AsperGenius) pode detectar Aspergillus fumigatus de tecido embebido em parafina com alta sensibilidade e especificidade, e também pode detectar simultaneamente mutações de resistência a azóis 5).
A excisão cirúrgica total é o padrão. A abordagem é escolhida de acordo com a localização do tumor, como abordagem anterior, lateral, dacriocistectomia, transcraniana e transsinusal.
Adenoma Pleomórfico da Glândula Lacrimal: A enucleação apenas dentro da cápsula (enucleação sem cápsula) frequentemente recorre e pode sofrer transformação maligna a longo prazo. A excisão completa incluindo a cápsula é necessária.
Schwannoma: A excisão cirúrgica completa é o principal tratamento, tentando manter a integridade da cápsula. A orbitotomia anterior é a mais utilizada.
Mixoma orbitário: Por ser benigno e de crescimento lento, a ressecção parcial é aceitável se a ressecção total for difícil1).
Quase não há indicação para ressecção total. O tratamento básico é a terapia eficaz para o câncer primário, como quimioterapia e radioterapia. A hormonioterapia é eficaz para câncer de mama e próstata. No carcinoma ductal de mama ER-positivo (diferenciação neuroendócrina, CK7 negativo), foi relatada redução acentuada e melhora da visão após terapia de indução com nab-paclitaxel seguida de combinação de letrozol + abemaciclibe (inibidor de CDK4/6)6).
A ressecção total precoce pode curar. Casos avançados tendem à infiltração intracraniana e requerem tratamento agressivo precoce. A radiação com íons de carbono (partículas pesadas) pode ser altamente eficaz. Se considerado irressecável, considere ativamente a exenteração orbitária.
Mucormicose (ROCM): O diagnóstico precoce e o desbridamento cirúrgico determinam o prognóstico. De acordo com as diretrizes ESCMID e ECMM, anfotericina B lipossomal e isaconazol são a primeira linha (recomendação B), e posaconazol para terapia de manutenção (recomendação C) 2).
Aspergilose Orbitária: Voriconazol é a primeira linha. Mesmo em pacientes imunocompetentes, foi relatada remissão completa apenas com voriconazol oral por 2 anos, indicando uma mudança da abordagem cirúrgica resseciva radical para terapia antifúngica conservadora 5).
Doença Relacionada a IgG4: Usam-se esteroides, rituximabe e radioterapia.
Doença de Castleman (glândula lacrimal): O tipo unicêntrico (UCD) é curado por excisão cirúrgica. O tipo multicêntrico (MCD) requer terapia sistêmica como quimioterapia, esteroides, imunomoduladores e anticorpos monoclonais, com prognóstico ruim 3).
QSe um linfoma maligno responder a esteroides, pode ser considerado benigno?
A
Não se deve. O linfoma maligno pode reduzir temporariamente com esteroides, mas considerá-lo benigno com base nisso é perigoso. A biópsia para diagnóstico definitivo deve sempre ser realizada.
QComo tratar infecções fúngicas orbitárias?
A
O medicamento de primeira linha difere conforme o patógeno. Na mucormicose, anfotericina B lipossomal e isaconazol são a primeira linha (recomendação B), e o desbridamento cirúrgico imediato determina a sobrevida 2). Na aspergilose, voriconazol é a primeira linha, e remissão com terapia conservadora foi relatada em imunocompetentes 5).
As hifas de fungos zigomicetos como Rhizopus oryzae invadem as paredes dos vasos orbitários, desencadeando reação de fibrina e formando trombos e aneurismas. Como resultado, ocorre isquemia e infarto tecidual, observado como necrose negra. A oclusão vascular impede a penetração de antifúngicos na área afetada, criando um ciclo vicioso de resistência. Acredita-se que o aumento da suscetibilidade em diabéticos se deva ao aumento de ferro livre no soro do hospedeiro, promovendo o crescimento fúngico 2).
Aspergillus fumigatus coloniza o trato respiratório superior e seios paranasais, depois se estende para a órbita. A disseminação intracraniana através da fissura orbitária superior ou canal óptico pode ser fatal. Calcificações na TC são altamente sugestivas de aspergilose. Mesmo se a biópsia inicial for negativa histologicamente, a PCR pode ser positiva 5).
Características histológicas da doença relacionada a IgG4
As três principais características são: infiltrado linfoplasmocitário rico em plasmócitos IgG4-positivos, fibrose estoriforme e flebite obliterativa (rara em lesões orbitárias). Nas lesões orbitárias, a glândula lacrimal é o local mais frequente, acompanhada de elevação do nível sérico de IgG4.
O linfoma maligno apresenta um padrão de crescimento moldante, crescendo ao longo das estruturas intraorbitárias (globo ocular, músculos extraoculares, paredes ósseas). A ausência de erosão óssea é útil para diferenciar da invasão por carcinoma de seios paranasais.
A doença de Castleman é uma doença resultante da proliferação anormal do tecido linfoide. Existem os tipos hialino-vascular (atrofia do centro germinativo e hialinização das paredes vasculares, aparência de “pirulito no palito”) e plasmocitário (folhas de plasmócitos na região interfolicular). Na doença de Castleman tipo plasmocitário originada na glândula lacrimal, a razão IgG4/IgG é frequentemente inferior a 40%, o que é importante para diferenciar da doença relacionada a IgG4 3).
O mixoma orbitário é um tumor benigno derivado de células mesenquimais primitivas. Células fusiformes CD34-positivas estão dispersas em uma matriz de substância mixoide, e devido à relação embriológica com as células da crista neural, é frequente no coração (mixoma cardíaco) e na região da cabeça e pescoço. A associação com o complexo de Carney também foi relatada 1).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Lever et al. (2021) aplicaram PCR (kit AsperGenius) em tecido fixado em parafina de uma mulher de 78 anos com imunidade normal com aspergilose orbitária, e identificaram com sucesso Aspergillus fumigatus e detectaram simultaneamente mutações de resistência a azóis 5). A biópsia inicial foi diagnosticada histologicamente como IOI, indicando que a PCR pode contribuir para o diagnóstico definitivo em casos histologicamente negativos.
Ding et al. (2023) relataram um caso de ROCM no qual Rhizopus oryzae foi identificado por metagenômica de sequenciamento de próxima geração (NGS) 2). A combinação de NGS com cultura fúngica convencional e diagnóstico patológico pode permitir uma rápida tomada de decisão terapêutica.
Zhang et al. (2025) relataram um caso de ameloblastoma recidivante que metastatizou da mandíbula para a órbita, tratado com curetagem cirúrgica duas vezes e preservação da função visual 4). O ameloblastoma tipo mandibular está associado a mutações BRAF, enquanto o tipo maxilar está associado a mutações SMO. A eficácia da inibição dupla de inibidores BRAF/MEK durante acompanhamento de 8 anos foi relatada, e sua aplicação na prevenção de recidiva pós-operatória é de interesse.
Nova terapia medicamentosa para câncer de mama metastático para a órbita
Togashi et al. (2021) relataram um caso de metástase orbitária de carcinoma ductal CK7-negativo com diferenciação neuroendócrina, onde a administração de nab-paclitaxel por 3 ciclos seguido de letrozol + abemaciclibe (inibidor de CDK4/6) resultou em redução acentuada da massa (valor de Hertel de 22 mm para 17 mm) e melhora da acuidade visual (logMAR de 2,5 para faixa normal) 6). Inibidores de CDK4/6 podem ser uma opção para metástases orbitárias.
Prognóstico de tumores orbitários malignos neonatais
No relatório de Zhang Y et al. (2021) sobre 3 casos de tumores orbitários malignos neonatais, o PNET periférico (Ki-67 70-80%, CD99 positivo) faleceu em 3 meses apesar de exenteração orbitária e quimioterapia VACA/VAC-IE 7). Em contraste, o rabdomiossarcoma fetal alcançou remissão livre de recidiva por 1 ano após 7 ciclos de quimioterapia VAC. O prognóstico de PNET e RMS fetal difere significativamente.
Matsuo T, Tanaka T. Resection of orbital myxoma with magnetic resonance imaging evidence of ethmoid sinus origin: case report and review of 20 patients in the literature. J Investig Med High Impact Case Rep. 2023;11:1-6.
Ding JQ, Xie Y. A case report on clinical features, diagnosis, and treatment of rhino-orbito-cerebral mucormycosis. Immun Inflamm Dis. 2023;11:e1080.
Xu L, Li J, Xu X, et al. Plasma cell type Castleman’s disease of lacrimal gland: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2024;24:508.
Zhang R, Huang X, Huo Y, et al. Metastatic recurrent giant orbital ameloblastoma: a rare case report and literature review. Medicine. 2025;104:e43348.
Lever M, Wilde B, Pförtner R, et al. Orbital aspergillosis: a case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:22.
Togashi K, Nishitsuka K, Hayashi S, et al. Metastatic orbital tumor from breast ductal carcinoma with neuroendocrine differentiation initially presenting as ocular symptoms: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2021;12:625663.
Zhang Y, Li YY, Yu HY, et al. Rare neonatal malignant primary orbital tumors: three case reports. World J Clin Cases. 2021;9(26):7825-7832.
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