Metástase para os músculos extraoculares (metastasis to the extraocular muscles) é uma condição na qual tumores malignos de outros órgãos se disseminam hematogenicamente para os músculos extraoculares dentro da órbita. Na CID-10, é classificada como C69.6 (Neoplasia maligna da órbita).
A disseminação metastática para a órbita em si é rara, representando apenas 2-4,7% de todos os pacientes com câncer e 4-14,7% de todos os tumores orbitários. Em um estudo com 227 pacientes que morreram de câncer, foi encontrada infiltração orbitária em 28 pacientes (cerca de 12%). Como não há tecido linfático na órbita normal, a metástase ocorre por via hematogênica. Cerca de 90% dos casos são unilaterais.
Entre as metástases orbitárias, a disseminação isolada para os músculos extraoculares é ainda mais rara, representando apenas 5-9% de todos os casos de metástase orbitária. A metástase para os músculos extraoculares ocorre em tumores malignos sistêmicos avançados e é considerada um indicador de mau prognóstico.
Metástases orbitárias são encontradas em 2-4,7% de todos os pacientes com câncer, e destas, as metástases isoladas para os músculos extraoculares representam apenas 5-9%. É uma condição extremamente rara, frequentemente descoberta como um sinal de câncer avançado.
Os sintomas da metástase para os músculos extraoculares aparecem ao longo de dias a semanas.
O exame do segmento anterior e posterior geralmente é normal, e a pressão intraocular está dentro dos limites normais. A avaliação das estruturas oculares externas e dos movimentos oculares é particularmente importante.
Proptose e Desvio Ocular
Proptose (olho protuso): Causada pelo aumento do volume do conteúdo orbitário devido ao tumor. É um dos achados mais comuns.
Enoftalmia (olho afundado): Em metástases de câncer gástrico ou de mama do tipo esclerosante, o olho pode se tornar afundado devido à contração e esclerose do tecido conjuntivo fibroso.
Retração palpebral e Ptose: Ambos podem aparecer dependendo da localização e tamanho do tumor.
Distúrbios do Movimento e Sinais Inflamatórios
Limitação dos movimentos oculares: Devido à disfunção dos músculos extraoculares afetados. Causa diplopia.
Edema e hiperemia conjuntival: Devido ao efeito de massa intraorbitária ou comprometimento do retorno venoso.
Edema palpebral: Observado com a extensão anterior da lesão.
Em tumores com rica vascularização (como câncer renal ou tireoidiano), pode-se palpar pulsação.
Em pacientes com dor ocular unilateral ou bilateral, diplopia, proptose e limitação dos movimentos oculares ao longo de dias a semanas, com exame do segmento anterior e posterior normal, deve-se suspeitar de metástase para músculos extraoculares. Se houver história de neoplasia maligna sistêmica, a suspeita clínica deve ser ainda mais reforçada.
Os tumores primários que metastatizam para os músculos extraoculares são diversos.
| Sexo/Idade | Tumor Primário Principal | Frequência |
|---|---|---|
| Feminino | Câncer de Mama | Cerca de 50% do total |
| Masculino | Câncer de Pulmão | Mais comum |
| Masculino | Câncer Gastrointestinal e Câncer de Próstata | Segundo mais comum |
| Crianças | Neuroblastoma | Mais comum, 89% |
Os quatro tipos de tumores primários mais frequentemente relatados como metastáticos para os músculos extraoculares são: adenocarcinoma de mama, melanoma cutâneo, câncer gastrointestinal e câncer de pulmão.
Outros tumores primários relatados são os seguintes:
Geralmente, o diagnóstico do tumor primário já está estabelecido no momento da consulta. No entanto, os sintomas oculares relacionados à metástase para os músculos extraoculares podem ser a primeira manifestação de um tumor maligno metastático não diagnosticado.
Os mais comuns são quatro tipos: adenocarcinoma de mama, melanoma cutâneo, câncer gastrointestinal e câncer de pulmão. Em mulheres, o câncer de mama representa cerca de 50% do total, enquanto em homens, o câncer de pulmão é o mais frequente. Em crianças, o neuroblastoma é predominante com 89%.
A TC ou RM da órbita é o método de imagem mais frequentemente utilizado.
A biópsia aspirativa por agulha fina pode ser realizada, mas não é obrigatória para o diagnóstico. As características histopatológicas variam conforme o tumor primário, e os achados teciduais da metástase orbitária podem diferir do tumor primário.
É importante diferenciar de doenças que causam aumento dos músculos extraoculares.
| Doença | Pontos de Diagnóstico Diferencial |
|---|---|
| Oftalmopatia tireoidiana (TED) | Ventre muscular espessado em forma de fuso, espessamento tendíneo leve |
| Inflamação orbitária inespecífica (NSOI) | Dor é o sintoma principal, responsivo a esteroides |
| Sarcoidose | Granuloma não caseoso, envolvimento multiorgânico |
| Linfoma orbitário | Tumor primário, afeta frequentemente os músculos extraoculares |
| Fístula carótido-cavernosa | Proptose pulsátil, sopro vascular |
Na oftalmopatia tireoidiana, a imagem característica é o espessamento fusiforme do ventre muscular dos músculos extraoculares com leve espessamento do tendão. Por outro lado, as lesões metastáticas podem apresentar massas nodulares. A história de neoplasia maligna sistêmica também é um importante fator de diferenciação.
Não existe uma abordagem terapêutica padronizada estabelecida para metástase dos músculos extraoculares. Como as metástases orbitárias ocorrem em estágio avançado, o objetivo do tratamento é paliativo. O plano de tratamento é determinado com base na carga da doença e nos objetivos do paciente.
Radioterapia
Radioterapia externa: É a primeira escolha preferida. Vários tumores primários apresentam alta sensibilidade à radiação.
Efeito local: Eficaz na redução das lesões intraorbitárias e alívio dos sintomas.
Farmacoterapia
Quimioterapia: Usada como tratamento de segunda linha. Foram relatados etoposídeo, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida, docetaxel, vincristina, entre outros.
Hormonioterapia: Eficaz em câncer de mama e próstata.
Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de citorredução: Raramente realizada, mas pode melhorar os sintomas.
Indicação de ressecção total: Metástases intraorbitárias raramente são candidatas à ressecção total.
Para monitorar a eficácia do tratamento, utiliza-se PET ou RM dos músculos extraoculares. O manejo multidisciplinar com médicos de outros departamentos que tratam o câncer primário é importante. Manter a qualidade de vida do paciente com metástase orbitária também é um objetivo terapêutico importante.
Raramente a ressecção total do foco metastático intraorbitário é indicada. O objetivo do tratamento é paliativo, e a radioterapia externa é a primeira escolha. Terapia medicamentosa ou hormonal eficaz para o câncer primário pode ser associada.
Acredita-se que as lesões metastáticas nos músculos extraoculares atinjam a órbita por disseminação hematogênica (hematogenous seeding) de neoplasias malignas sistêmicas avançadas. Como não há tecido linfático normal na órbita, a disseminação hematogênica é a principal via, e não a linfogênica.
Por que o músculo extraocular é selecionado como microambiente tumoral ainda não foi totalmente elucidado. No entanto, as seguintes características foram relatadas:
Nos exames de imagem, o aumento isolado do músculo extraocular afetado é típico, mas lesões nodulares também podem ser observadas.
A idade média dos pacientes com metástases nos músculos extraoculares é de 53 anos, mais jovem do que a idade média das metástases orbitárias em geral (62-73 anos). Não há viés de gênero ou preferência por olho direito ou esquerdo. O tempo até o aparecimento dos sintomas oculares varia de acordo com o local do tumor primário, com média de 2 anos para melanoma cutâneo, 3 anos para câncer de mama e 30 meses para todos os tumores.
O mecanismo exato das metástases nos músculos extraoculares ainda não é totalmente compreendido e é um tema de pesquisa futura. Em nível de relatos de caso, a radioterapia tem sido usada para metástases nos músculos extraoculares em pacientes incluindo melanoma vulvar, tumor carcinóide, câncer de mama e rabdomiossarcoma.
Nos últimos anos, medicamentos de alvo molecular (inibidores de checkpoint imunológico) como nivolumabe (Opdivo) começaram a ser usados para metástases de melanoma maligno ocular, e espera-se que sejam aplicados a tumores orbitários metastáticos.
O prognóstico de vida dos pacientes com metástases orbitárias é geralmente muito ruim. As lesões dentro dos músculos extraoculares são consideradas um sinal ominoso de carga da doença e estão associadas a desfechos clínicos ruins.
Leung V, Wei M, Roberts TV. Metastasis to the extraocular muscles: a case report, literature review and pooled data analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6):687-694. PMID: 29394006. doi:10.1111/ceo.13162. PubMed
Framarino-Dei-Malatesta M, Chiarito A, Bianciardi F, et al. Metastases to extraocular muscles from breast cancer: case report and up-to-date review of the literature. BMC Cancer. 2019;19(1):36. PMID: 30621656. doi:10.1186/s12885-018-5253-1. PubMed
Surov A, Behrmann C, Holzhausen HJ, Kösling S. Lymphomas and metastases of the extra-ocular musculature. Neuroradiology. 2011;53(11):909-916. PMID: 21538045. doi:10.1007/s00234-011-0873-z. PubMed
Gupta A, Chazen JL, Phillips CD. Carcinoid tumor metastases to the extraocular muscles: MR imaging and CT findings and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(7):1208-1211. PMID: 21659479. doi:10.3174/ajnr.A2470. PubMed
Spitzer SG, Bersani TA, Mejico LJ. Multiple bilateral extraocular muscle metastases as the initial manifestation of breast cancer. J Neuroophthalmol. 2005;25(1):37-39. PMID: 15756132. doi:10.1097/00041327-200503000-00010. PubMed
