O melanoma orbitário é um tumor maligno derivado de melanócitos dentro da órbita. É dividido em dois tipos: primário e secundário.
Primário
Definição: Transformação maligna de melanócitos ectópicos dentro da órbita.
Frequência: Muito raro, menos de 1% de todos os tumores orbitários.
Predisposição: 90% associados a lesões pigmentadas como nevo azul, nevo de Ota ou melanocitose orbitária.
Secundário
Definição: Lesão orbitária resultante de invasão de tecidos adjacentes ou metástase à distância.
Frequência: Representa 5-20% de todos os tumores orbitários metastáticos. Tumores orbitários metastáticos são 2-7% de todos os tumores orbitários.
Local primário: Coroide 51%, conjuntiva 17%, pele 12%, seios nasais 3%, pálpebra 2% em ordem.
Os dados epidemiológicos do melanoma orbitário primário são os seguintes: de acordo com uma análise cumulativa de 88 casos de revisão da literatura 1).
O intervalo de diagnóstico do melanoma orbitário secundário varia de 0 meses a 34 anos após o diagnóstico do melanoma primário. Em adultos, o melanoma maligno cutâneo também pode ser uma fonte primária de metástase orbitária.
O melanoma primário origina-se de melanócitos ectópicos dentro da órbita, sendo extremamente raro, representando menos de 1% de todos os tumores orbitários. O melanoma secundário é causado por infiltração ou metástase à distância de melanomas uveais, conjuntivais ou cutâneos, e representa 5 a 20% de todos os tumores orbitários metastáticos. O prognóstico do melanoma secundário é pior, com sobrevida mediana de 24 meses.
A frequência dos principais sintomas subjetivos é mostrada abaixo (da revisão da literatura de 88 casos) 1).
| Sintoma | Frequência |
|---|---|
| Proptose unilateral | 73% |
| Baixa acuidade visual | 32% |
| Diplopia | 15% |
| Dor periorbital | 14% |
| Massa palpável | 9% |
Outros sintomas incluem ptose, edema palpebral, defeito pupilar aferente relativo (RAPD) e poliosis1).
A restrição dos movimentos oculares devido à infiltração orbitária por tumor maligno progride relativamente rápido.
Os achados e exames a serem avaliados no exame oftalmológico são os seguintes:
O melanoma orbitário primário origina-se da transformação maligna de melanócitos neurotrópicos mesenquimais profundos localizados ectopicamente na órbita. Os melanócitos são derivados da crista neural e podem formar tumores em locais de migração da crista neural, como cérebro e trato gastrointestinal, além da pele.
Lesões pigmentares predisponentes estão presentes em 90% dos casos primários 1).
Em uma revisão de literatura de 88 casos, 24% relataram associação com melanose ocular ou nevo de Ota 1).
História familiar, exposição à radiação UV-A, olhos azuis, cabelos ruivos ou loiros, pele clara, múltiplos nevos e imunossupressão são citados como fatores de risco.
Em 90% dos melanomas orbitais primários, existem lesões pigmentares predisponentes, e o nevo de Ota (melanose oculocutânea) é um dos fatores predisponentes típicos 1). No entanto, nem todos os nevos de Ota se tornam malignos, e a malignização é rara. O acompanhamento regular por meio de exames oftalmológicos periódicos é importante.
O diagnóstico definitivo é feito por biópsia e exame patológico. O diagnóstico não pode ser confirmado apenas por imagem. Em pacientes com melanose ocular, a biópsia deve ser evitada para prevenir disseminação.
A comparação dos achados de TC e RM é mostrada abaixo.
| Item | TC | RM |
|---|---|---|
| Morfologia | Massa homogênea bem delimitada | Realce com contraste gadolínio |
| Características do sinal | Útil para detectar destruição óssea | Sinal alto em T1 e baixo em T2 (propriedade paramagnética da melanina) |
| Limitações | Pode ser diagnosticado erroneamente como tumor benigno | Melanoma coroidal também apresenta sinal semelhante |
Na RM, o tumor mostra sinal alto em imagens ponderadas em T1 (comparado ao vítreo) e sinal baixo em T2 (comparado ao vítreo) devido às propriedades paramagnéticas da melanina. Realça com gadolínio e o sinal aumenta em sequências de supressão de gordura.
O tumor é visualizado dentro do cone muscular ou ao longo dos músculos extraoculares, e pode haver infiltração na tampa orbitária, gordura retrobulbar e seio cavernoso.
A distribuição dos tipos histológicos é a seguinte:
As colorações imuno-histoquímicas usadas para confirmação são S100, HMB-45 e Melan-A1). SOX-10 também é positivo1).
Como a imagem radiológica é bem delimitada, pode ocorrer diagnóstico errôneo com tumores benignos (schwannoma, histiocitoma fibroso, malformação arteriovenosa, hemangioma cavernoso)1). Também é importante diferenciar do melanocitoma orbitário.
A cirurgia é o pilar do tratamento 1). As opções de procedimentos incluem excisão local (excisão/citorredução) e exenteração orbitária.
Excisão Local
Indicação: Casos em que o tumor é ressecável de acordo com sua localização e tamanho.
Características: Preserva função e estética.
Resultados: Foi escolhida em 38% de 88 casos em uma revisão da literatura. Não houve diferença significativa nas taxas de sobrevida ou recorrência em comparação com a exenteração orbitária (p=0,16) 1).
Exenteração Orbitária
Indicação: Quando a ressecção radical é difícil e a terapia adjuvante não é esperada ser eficaz.
Características: Alta taxa de cura, mas acompanhada de comprometimento psicossocial e funcional significativo.
Resultados: Foi escolhida em 57% de 88 casos em uma revisão da literatura. Não houve diferença na sobrevida em comparação com a excisão local (p=0,16) 1).
As principais complicações da exenteração orbitária incluem fístula órbita-sinusal (15/64 casos), falha do enxerto de pele, secreção crônica e vazamento de líquido cefalorraquidiano. Os métodos de reconstrução variam desde granulação natural até retalhos livres. A reconstrução da cavidade fechada com retalho do músculo temporal é útil para restaurar o volume orbitário e melhorar a tolerância à radioterapia adjuvante 2).
A adição de radioterapia adjuvante melhora significativamente a razão de risco de morte em comparação com a cirurgia isolada (HR 0,2; intervalo de confiança de 95% 0,06–0,69; p=0,01) 1).
Para tumores pequenos, a radioterapia isolada pode ser uma opção.
Complicações tardias após radioterapia incluem retinopatia actínica, neuropatia óptica e cicatriz corneana, que requerem atenção.
Usada para melanoma metastático, mas as evidências específicas para melanoma orbitário são limitadas. Em tumores metastáticos, o tratamento é realizado em coordenação com outros departamentos que tratam o tumor primário (como dermatologia e oncologia clínica).
Há um relato de caso de um paciente com melanoma uveal com invasão orbitária (incluindo metástases intra-abdominais) que alcançou remissão completa após 9 ciclos de pembrolizumabe, sem recidiva por 2 anos2).
Em uma análise de 88 casos de revisão de literatura, não houve diferença significativa na sobrevida ou taxa de recidiva entre exenteração orbitária e ressecção local (p=0,16)1). Por outro lado, a adição de radioterapia adjuvante à cirurgia melhora significativamente a razão de risco de morte (HR 0,2, p=0,01). A escolha do procedimento é feita considerando a localização do tumor, tamanho e condição geral do paciente.
O melanoma orbitário primário origina-se de melanócitos da pia-máter ou nervos ciliares, ou de focos de melanócitos ectópicos dentro da órbita 1). Os melanócitos são células derivadas da crista neural e podem causar tumores em locais de migração (além da pele, também cérebro e trato gastrointestinal). 60-80% dos melanomas cutâneos surgem de novo, 20-40% por transformação maligna de nevos benignos.
Dois subgrupos genéticos foram relatados para melanoma orbitário primário 1).
Em relação ao prognóstico, mutações SF3B1 e EIF1AX sugerem prognóstico favorável 1). A perda de expressão de BAP-1 no melanoma uveal está associada a metástase, mas não está necessariamente associada a mau prognóstico no melanoma orbitário primário 1).
Dois grupos foram relatados: tipo melanoma uveal (mutações GNAQ/GNA11/SF3B1) e tipo melanoma conjuntival (mutações NRAS/TERTp) 1). Sugere-se que a localização do tumor dentro da órbita pode corresponder ao genótipo, e espera-se que no futuro possa ser usado para prever a resposta à imunoterapia.
Na revisão de literatura de Adetunji et al. (2021), foi relatado o primeiro uso da terapia combinada ipilimumabe + nivolumabe para melanoma orbitário primário 1). Após dois ciclos, ocorreram meningite asséptica relacionada à imunidade e hepatite autoimune, levando à descontinuação, e nenhum efeito de redução tumoral foi alcançado.
A taxa de resposta dos inibidores de checkpoint imunológico no melanoma uveal é menor do que no melanoma cutâneo. A baixa carga mutacional tumoral é considerada uma das causas 1).
Por outro lado, foi relatado um caso de remissão completa após administração de pembrolizumabe em um caso de invasão orbitária de melanoma uveal (incluindo metástases intra-abdominais) 2), e a previsão da resposta à imunoterapia por meio de testes genéticos é apontada como um desafio futuro 1).
