Melanoma orbita adalah tumor ganas yang berasal dari melanosit di dalam orbita. Terbagi menjadi dua jenis: primer dan sekunder.
Primer
Definisi: Transformasi ganas melanosit ektopik di dalam orbita.
Frekuensi: Sangat jarang, kurang dari 1% dari seluruh tumor orbita.
Predisposisi: dapat disertai lesi pigmen seperti nevus biru, nevus Ota, atau melanositosis orbita (24% pada tinjauan pustaka 88 kasus).
Sekunder
Definisi: Lesi orbita akibat invasi dari jaringan sekitar atau metastasis jauh.
Frekuensi: Mencakup 5-20% dari seluruh tumor orbita metastatik. Tumor orbita metastatik adalah 2-7% dari seluruh tumor orbita.
Lokasi primer: Koroid 51%, konjungtiva 17%, kulit 12%, sinus hidung 3%, palpebra 2% secara berurutan.
Data epidemiologi melanoma orbita primer adalah sebagai berikut: berdasarkan analisis kumulatif 88 kasus dari tinjauan literatur 1).
Interval diagnosis melanoma orbita sekunder berkisar dari 0 bulan hingga 34 tahun setelah diagnosis melanoma primer. Pada orang dewasa, melanoma maligna kulit juga dapat menjadi sumber primer metastasis orbita.
Melanoma primer berasal dari melanosit ektopik di dalam orbita, sangat jarang, yaitu kurang dari 1% dari seluruh tumor orbita. Melanoma sekunder disebabkan oleh infiltrasi atau metastasis jauh dari melanoma uvea, konjungtiva, atau kulit, dan mencakup 5–20% dari seluruh tumor orbita metastatik. Prognosis melanoma sekunder lebih buruk, dengan median survival 24 bulan.
Frekuensi gejala subjektif utama ditunjukkan di bawah ini (dari tinjauan literatur 88 kasus) 1).
| Gejala | Frekuensi |
|---|---|
| Proptosis unilateral | 73% |
| Penurunan visus | 32% |
| Penglihatan ganda | 15% |
| Nyeri periorbital | 14% |
| Massa teraba | 9% |
Gejala lain termasuk ptosis, pembengkakan kelopak mata, defek pupil aferen relatif (RAPD), dan poliosis1).
Keterbatasan gerakan mata akibat infiltrasi orbita oleh tumor ganas berkembang relatif cepat.
Temuan dan pemeriksaan yang harus dievaluasi dalam pemeriksaan mata adalah sebagai berikut:
Melanoma orbita primer berasal dari transformasi ganas melanosit neurotropik mesenkim dalam yang berada secara ektopik di dalam orbita. Melanosit berasal dari krista neuralis dan dapat membentuk tumor di tempat migrasi krista neuralis seperti otak dan saluran pencernaan selain kulit.
Dalam serial kasus oleh Tellado et al. (21 kasus), nevus biru intraorbital ditemukan pada 90% dan melanosis kongenital pada 47,5%1).
Dalam tinjauan literatur terhadap 88 kasus, 24% dilaporkan memiliki melanosis okular atau nevus Ota 1).
Riwayat keluarga, paparan sinar UV-A, mata biru, rambut merah atau pirang, kulit putih, banyak nevus, dan imunosupresi disebut sebagai faktor risiko.
Pada 90% melanoma orbita primer, terdapat lesi berpigmen predisposisi, dan nevus Ota (melanosis okulokutanea) merupakan salah satu faktor predisposisi yang khas 1). Namun, tidak semua nevus Ota menjadi ganas, dan keganasan jarang terjadi. Pemantauan rutin melalui pemeriksaan mata berkala sangat penting.
Diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi dan pemeriksaan patologis. Diagnosis tidak dapat dipastikan hanya dengan pencitraan. Pada pasien dengan melanosis okuli, biopsi harus dihindari untuk mencegah penyebaran.
Perbandingan temuan CT dan MRI ditunjukkan di bawah ini.
| Item | CT | MRI |
|---|---|---|
| Morfologi | Massa homogen dengan batas tegas | Mengalami peningkatan dengan kontras gadolinium |
| Karakteristik sinyal | Berguna untuk mendeteksi destruksi tulang | Sinyal tinggi T1 dan rendah T2 (sifat paramagnetik melanin) |
| Keterbatasan | Kadang salah didiagnosis sebagai tumor jinak | Melanoma koroid juga menunjukkan sinyal serupa |
Pada MRI, tumor menunjukkan sinyal tinggi pada gambar T1-weighted (dibandingkan vitreous) dan sinyal rendah pada T2-weighted (dibandingkan vitreous) karena sifat paramagnetik melanin. Tumor mengalami peningkatan kontras dengan gadolinium, dan sinyal meningkat pada sekuens penekanan lemak.
Tumor tampak di dalam kerucut otot atau sepanjang otot ekstraokular, dan kadang-kadang terlihat infiltrasi ke tutup orbita, lemak retrobulbar, dan sinus kavernosus.
Rincian tipe histologis adalah sebagai berikut:
Pewarnaan imunohistokimia yang digunakan untuk konfirmasi adalah S100, HMB-45, dan Melan-A1). SOX-10 juga positif1).
Karena gambaran radiologis yang jelas, dapat terjadi kesalahan diagnosis dengan tumor jinak (schwannoma, fibrous histiocytoma, malformasi arteriovenosa, hemangioma kavernosa)1). Penting juga untuk membedakan dari melanositoma orbita.
Pembedahan merupakan tulang punggung terapi 1). Pilihan prosedur meliputi eksisi lokal (excision/debulking) dan eksenterasi orbita (exenteration).
Eksisi Lokal
Indikasi: Kasus di mana tumor dapat direseksi berdasarkan lokasi dan ukurannya.
Karakteristik: Dapat mempertahankan fungsi dan kosmetik.
Hasil: Dipilih pada 38% dari 88 kasus dalam tinjauan literatur. Tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup atau kekambuhan dibandingkan dengan eksenterasi orbita (p=.16) 1).
Eksenterasi Orbita
Indikasi: Ketika reseksi radikal sulit dan terapi adjuvan tidak diharapkan efektif.
Karakteristik: Tingkat kuratif tinggi, namun disertai gangguan psikososial dan fungsional yang signifikan.
Hasil: Dipilih pada 57% dari 88 kasus dalam tinjauan literatur. Tidak ada perbedaan kelangsungan hidup dibandingkan dengan eksisi lokal (p=.16) 1).
Komplikasi utama eksenterasi orbita meliputi fistula sinus orbita (15/64 kasus), kegagalan cangkok kulit, sekret kronis, dan kebocoran cairan serebrospinal. Metode rekonstruksi bervariasi dari granulasi alami hingga flap bebas. Rekonstruksi rongga tertutup dengan flap otot temporalis berguna untuk memulihkan volume orbita dan meningkatkan toleransi terhadap radioterapi adjuvan 2).
Penambahan radioterapi adjuvan secara signifikan memperbaiki rasio hazard kematian dibandingkan dengan pembedahan saja (HR 0,2; interval kepercayaan 95% 0,06–0,69; p=.01) 1).
Untuk tumor kecil, radioterapi saja dapat menjadi pilihan.
Komplikasi lanjut setelah radioterapi yang perlu diwaspadai meliputi retinopati radiasi, neuropati optik, dan jaringan parut kornea.
Digunakan untuk melanoma metastatik, namun bukti spesifik untuk melanoma orbita terbatas. Pada tumor metastatik, pengobatan dilakukan dengan koordinasi dengan departemen lain yang menangani tumor primer (misalnya dermatologi, onkologi medis).
Terdapat laporan kasus pasien dengan melanoma uveal yang menginvasi orbita (termasuk metastasis intra-abdominal) yang mencapai remisi lengkap setelah 9 siklus pembrolizumab, dan tidak ada kekambuhan selama 2 tahun2).
Dalam analisis 88 kasus dari tinjauan literatur, tidak ada perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup atau tingkat kekambuhan antara eksenterasi orbita dan reseksi lokal (p=.16)1). Di sisi lain, penambahan radioterapi adjuvan pada operasi secara signifikan memperbaiki rasio hazard kematian (HR 0,2, p=.01). Pemilihan prosedur dilakukan dengan mempertimbangkan lokasi tumor, ukuran, dan kondisi umum pasien.
Melanoma orbita primer berasal dari melanosit di piamater atau saraf siliaris, atau dari fokus melanosit ektopik di dalam orbita 1). Melanosit adalah sel yang berasal dari krista neuralis, dan dapat menimbulkan tumor di tempat migrasinya (selain kulit, juga otak dan saluran pencernaan). 60-80% melanoma kulit terjadi secara de novo, 20-40% akibat transformasi ganas dari nevus jinak.
Dua subkelompok genetik telah dilaporkan pada melanoma orbita primer 1).
Terkait prognosis, mutasi SF3B1 dan EIF1AX menunjukkan prognosis yang baik 1). Hilangnya ekspresi BAP-1 pada melanoma uvea berhubungan dengan metastasis, tetapi tidak selalu berhubungan dengan prognosis buruk pada melanoma orbita primer 1).
Telah dilaporkan dua kelompok: tipe melanoma uvea (mutasi GNAQ/GNA11/SF3B1) dan tipe melanoma konjungtiva (mutasi NRAS/TERTp) 1). Lokasi tumor di dalam orbita diduga berkorespondensi dengan genotipe, dan diharapkan dapat digunakan di masa depan untuk memprediksi respons terhadap imunoterapi.
Dalam tinjauan literatur oleh Adetunji dkk. (2021), dilaporkan penggunaan pertama terapi kombinasi ipilimumab + nivolumab untuk melanoma orbita primer 1). Setelah dua siklus, terjadi meningitis aseptik terkait imun dan hepatitis autoimun yang menyebabkan penghentian, dan tidak ada efek pengecilan tumor yang tercapai.
Tingkat respons inhibitor checkpoint imun pada melanoma uveal lebih rendah dibandingkan melanoma kulit. Beban mutasi tumor yang rendah dianggap sebagai salah satu penyebabnya 1).
Di sisi lain, telah dilaporkan kasus remisi lengkap setelah pemberian pembrolizumab pada kasus invasi orbita melanoma uveal (termasuk metastasis intra-abdominal) 2), dan prediksi respons imunoterapi melalui pengujian genetik disebut sebagai tantangan di masa depan 1).
