มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาในเบ้าตาเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเซลล์เมลาโนไซต์ภายในเบ้าตา แบ่งเป็น 2 ชนิด: ปฐมภูมิและทุติยภูมิ
ปฐมภูมิ
คำจำกัดความ: การเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งของเมลาโนไซต์นอกตำแหน่งปกติภายในเบ้าตา
ความถี่: พบน้อยมาก คิดเป็นน้อยกว่า 1% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด
ปัจจัยโน้มนำ: อาจพบร่วมกับรอยโรคที่มีเม็ดสี เช่น ปานสีน้ำเงิน ปานโอตะ หรือเมลาโนไซโตซิสในเบ้าตา (24% ในการทบทวนวรรณกรรม 88 ราย)
ทุติยภูมิ
คำจำกัดความ: รอยโรคในเบ้าตาที่เกิดจากการลุกลามจากเนื้อเยื่อรอบข้างหรือการแพร่กระจายระยะไกล
ความถี่: คิดเป็น 5-20% ของเนื้องอกในเบ้าตาที่มีการแพร่กระจายทั้งหมด เนื้องอกในเบ้าตาที่มีการแพร่กระจายคิดเป็น 2-7% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด
ตำแหน่งปฐมภูมิ: คอรอยด์ 51%, เยื่อบุตา 17%, ผิวหนัง 12%, โพรงจมูก 3%, เปลือกตา 2% ตามลำดับ
ข้อมูลทางระบาดวิทยาของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาปฐมภูมิในเบ้าตามีดังนี้: จากการวิเคราะห์รวม 88 รายจากการทบทวนวรรณกรรม 1)
ระยะเวลาการวินิจฉัยมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาทุติยภูมิในเบ้าตามีตั้งแต่ 0 เดือนถึง 34 ปีหลังการวินิจฉัยมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาปฐมภูมิ ในผู้ใหญ่ มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาชนิดร้ายจากผิวหนังก็สามารถเป็นต้นกำเนิดปฐมภูมิของการแพร่กระจายมายังเบ้าตาได้
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาปฐมภูมิเกิดจากเซลล์เมลาโนไซต์นอกตำแหน่งปกติภายในเบ้าตา พบได้น้อยมาก คิดเป็นน้อยกว่า 1% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาทุติยภูมิเกิดจากการแทรกซึมหรือแพร่กระจายระยะไกลจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของยูเวีย เยื่อบุตา หรือผิวหนัง คิดเป็น 5–20% ของเนื้องอกในเบ้าตาที่แพร่กระจายทั้งหมด การพยากรณ์โรคของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาทุติยภูมิแย่กว่า โดยมีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 24 เดือน
ความถี่ของอาการหลักที่ผู้ป่วยรู้สึกแสดงไว้ด้านล่าง (จากการทบทวนวรรณกรรม 88 ราย) 1)
| อาการ | ความถี่ |
|---|---|
| ตาโปนข้างเดียว | 73% |
| สายตาแย่ลง | 32% |
| ภาพซ้อน | 15% |
| ปวดรอบเบ้าตา | 14% |
| ก้อนที่คลำได้ | 9% |
อาการอื่นๆ ได้แก่ หนังตาตก หนังตาบวม รูม่านตาผิดปกติแบบสัมพัทธ์ (RAPD) และขนตาขาว1).
การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาจากการแทรกซึมของเนื้องอกร้ายในเบ้าตาจะดำเนินไปค่อนข้างเร็ว.
อาการแสดงและการตรวจที่ควรประเมินในการตรวจตา มีดังนี้:
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เบ้าตาปฐมภูมิเกิดจากการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งของเซลล์เมลาโนไซต์ชนิดนิวโรโทรปิกมีเซนไคม์ชั้นลึกที่อยู่ผิดตำแหน่งภายในเบ้าตา เซลล์เมลาโนไซต์มีต้นกำเนิดจากนิวรัลคริสต์ และสามารถก่อเนื้องอกในตำแหน่งที่มีการย้ายถิ่นของนิวรัลคริสต์ เช่น สมอง ทางเดินอาหาร นอกเหนือจากผิวหนัง
ในการรายงานซีรีส์ผู้ป่วยของ Tellado และคณะ (21 ราย) พบไฝสีน้ำเงินในเบ้าตา 90% และภาวะเมลาโนซิสแต่กำเนิด 47.5% 1)
ในการทบทวนวรรณกรรม 88 ราย พบว่ามีรายงานการเกิดร่วมกับโรคเมลาโนซิสของตาหรือปานโอตะใน 24% 1)
ประวัติครอบครัว การได้รับรังสี UV-A ดวงตาสีฟ้า ผมสีแดงหรือสีบลอนด์ ผิวขาว มีปานจำนวนมาก และภาวะกดภูมิคุ้มกันเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ถูกกล่าวถึง
90% ของมะเร็งเมลาโนมาปฐมภูมิในเบ้าตามีรอยโรคที่มีเม็ดสีเป็นปัจจัย predisposing และปานโอตะ (oculocutaneous melanosis) เป็นหนึ่งในปัจจัย predisposing ที่เป็นแบบฉบับ 1) อย่างไรก็ตาม ปานโอตะไม่ได้ทั้งหมดจะกลายเป็นมะเร็ง และการกลายเป็นมะเร็งนั้นพบได้น้อย การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอด้วยการตรวจตาเป็นระยะเป็นสิ่งสำคัญ
การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อและการตรวจทางพยาธิวิทยา ไม่สามารถยืนยันได้ด้วยการตรวจภาพเพียงอย่างเดียว ในผู้ป่วยที่มี melanosis ของตา ควรหลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อป้องกันการแพร่กระจาย
การเปรียบเทียบผลการตรวจ CT และ MRI แสดงไว้ด้านล่าง
| รายการ | CT | MRI |
|---|---|---|
| ลักษณะทางสัณฐาน | ก้อนเนื้อ homogeneous ขอบเขตชัดเจน | เพิ่มความเข้มด้วยสารทึบรังสีแกโดลิเนียม |
| ลักษณะสัญญาณ | มีประโยชน์ในการตรวจหาการทำลายกระดูก | สัญญาณสูงใน T1 และต่ำใน T2 (คุณสมบัติ paramagnetic ของเมลานิน) |
| ข้อจำกัด | บางครั้งอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นเนื้องอกไม่ร้าย | มะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ก็ให้สัญญาณคล้ายกัน |
ในการตรวจ MRI เนื้องอกแสดงสัญญาณสูงในภาพ T1-weighted (เทียบกับวุ้นตา) และสัญญาณต่ำใน T2-weighted (เทียบกับวุ้นตา) เนื่องจากคุณสมบัติพาราแมกเนติกของเมลานิน เนื้องอกมีการเพิ่มความเข้มด้วยแกโดลิเนียม และสัญญาณเพิ่มขึ้นในลำดับการกดไขมัน
เนื้องอกปรากฏภายในกรวยกล้ามเนื้อหรือตามแนวกล้ามเนื้อนอกลูกตา และบางครั้งอาจพบการแทรกซึมเข้าสู่ฝาครอบเบ้าตา ไขมันหลังลูกตา และโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส
การกระจายของชนิดทางจุลพยาธิวิทยามีดังนี้:
การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีที่ใช้เพื่อยืนยันคือ S100, HMB-45 และ Melan-A1) SOX-10 ก็ให้ผลบวกเช่นกัน1)
เนื่องจากภาพรังสีมีขอบเขตชัดเจน อาจเกิดการวินิจฉัยผิดพลาดกับเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (ชวานโนมา, ไฟบรัสฮิสทิโอไซโตมา, ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำ, ฮีแมงจิโอมาแบบคาเวอร์นัส)1) การแยกจากเมลาโนไซโตมาของเบ้าตาก็มีความสำคัญเช่นกัน
การผ่าตัดเป็นหลักสำคัญของการรักษา 1) ทางเลือกของวิธีการผ่าตัด ได้แก่ การตัดเฉพาะที่ (excision/debulking) และการเอาสิ่งในเบ้าตาออก (exenteration)
การตัดเฉพาะที่
ข้อบ่งชี้: กรณีที่สามารถตัดก้อนเนื้องอกออกได้ตามตำแหน่งและขนาด
ลักษณะเด่น: สามารถรักษาการทำงานและความสวยงามไว้ได้
ผลการรักษา: ถูกเลือกใช้ใน 38% จาก 88 รายในการทบทวนวรรณกรรม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการรอดชีวิตหรือการกลับเป็นซ้ำเมื่อเทียบกับการเอาสิ่งในเบ้าตาออก (p=.16) 1)
การเอาสิ่งในเบ้าตาออก
ข้อบ่งชี้: เมื่อการตัดออกแบบรุนแรงทำได้ยากและไม่คาดหวังผลจากการรักษาเสริม
ลักษณะเด่น: มีความสามารถในการรักษาสูง แต่มาพร้อมกับความบกพร่องทางจิตสังคมและการทำงานที่สำคัญ
ผลการรักษา: ถูกเลือกใช้ใน 57% จาก 88 รายในการทบทวนวรรณกรรม ไม่มีความแตกต่างในการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับการตัดเฉพาะที่ (p=.16) 1)
ภาวะแทรกซ้อนหลักของการเอาสิ่งในเบ้าตาออก ได้แก่ รูทะลุระหว่างโพรงอากาศกับเบ้าตา (15/64 ราย) การปลูกถ่ายผิวหนังล้มเหลว สารคัดหลั่งเรื้อรัง และน้ำไขสันหลังรั่ว วิธีการสร้างใหม่มีหลากหลายตั้งแต่การสร้างเนื้อเยื่อเองตามธรรมชาติไปจนถึงแผ่นเนื้อเยื่ออิสระ การสร้างโพรงปิดด้วยแผ่นกล้ามเนื้อขมับมีประโยชน์ในการฟื้นฟูปริมาตรเบ้าตาและเพิ่มความทนทานต่อการฉายรังสีเสริม 2)
การเพิ่มการฉายรังสีเสริมช่วยปรับปรุงอัตราส่วนอันตรายของการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (HR 0.2, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.06–0.69, p=.01) 1)
สำหรับเนื้องอกขนาดเล็ก การฉายรังสีเพียงอย่างเดียวก็เป็นทางเลือกได้
ภาวะแทรกซ้อนระยะหลังหลังการฉายรังสีที่ต้องระวัง ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อมจากรังสี โรคเส้นประสาทตา และแผลเป็นที่กระจกตา
ใช้สำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่มีการแพร่กระจาย แต่หลักฐานเฉพาะสำหรับเมลาโนมาบริเวณเบ้าตามีจำกัด ในกรณีเนื้องอกที่แพร่กระจาย การรักษาจะดำเนินการร่วมกับแผนกอื่นที่ดูแลเนื้องอกปฐมภูมิ (เช่น แผนกผิวหนัง อายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา)
มีรายงานผู้ป่วยเมลาโนมาของคอรอยด์ที่มีการลุกลามเข้าเบ้าตา (รวมถึงการแพร่กระจายในช่องท้อง) ที่ได้รับการบรรเทาโรคอย่างสมบูรณ์หลังจากได้รับเพมโบรลิซูแมบ 9 รอบ และไม่มีการกลับเป็นซ้ำเป็นเวลา 2 ปี2)
ในการวิเคราะห์ 88 รายจากการทบทวนวรรณกรรม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการรอดชีวิตหรืออัตราการกลับเป็นซ้ำระหว่างการผ่าตัดเอาสิ่งในเบ้าตาออกและการตัดเฉพาะที่ (p=.16)1) ในทางกลับกัน การเพิ่มการฉายรังสีเสริมเข้าไปในการผ่าตัดช่วยปรับปรุงอัตราส่วนอันตรายของการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ (HR 0.2, p=.01) การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก ขนาด และสภาพทั่วไปของผู้ป่วย
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาปฐมภูมิในเบ้าตามีต้นกำเนิดจากเมลาโนไซต์ในเยื่อเพียหรือเส้นประสาทซิลิอารี หรือจากกลุ่มเมลาโนไซต์นอกตำแหน่งปกติภายในเบ้าตา 1) เมลาโนไซต์เป็นเซลล์ที่มีต้นกำเนิดจากนิวรัลครีสต์ และสามารถก่อให้เกิดเนื้องอกในตำแหน่งที่อพยพไป (นอกเหนือจากผิวหนัง ยังรวมถึงสมองและทางเดินอาหาร) มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่ผิวหนัง 60-80% เกิดขึ้นแบบเดอโนโว 20-40% เกิดจากการเปลี่ยนเป็นมะเร็งของไฝที่ไม่ร้ายแรง
มีรายงานกลุ่มย่อยทางพันธุกรรมสองกลุ่มสำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาปฐมภูมิในเบ้าตา 1)
ในด้านความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรค การกลายพันธุ์ SF3B1 และ EIF1AX บ่งชี้ถึงการพยากรณ์โรคที่ดี 1) การสูญเสียการแสดงออกของ BAP-1 ในมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของยูเวียสัมพันธ์กับการแพร่กระจาย แต่ไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาปฐมภูมิในเบ้าตา 1)
มีรายงานสองกลุ่ม: ชนิดมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของยูเวีย (การกลายพันธุ์ GNAQ/GNA11/SF3B1) และชนิดมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของเยื่อบุตา (การกลายพันธุ์ NRAS/TERTp) 1) มีข้อเสนอว่าตำแหน่งของเนื้องอกภายในเบ้าตาอาจสอดคล้องกับจีโนไทป์ และคาดว่าในอนาคตจะสามารถใช้ทำนายการตอบสนองต่อการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันได้
ในการทบทวนวรรณกรรมโดย Adetunji และคณะ (2021) มีรายงานการใช้ยาสูตรผสม ipilimumab + nivolumab เป็นครั้งแรกสำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เบ้าตาปฐมภูมิ 1) หลังจากให้ยา 2 รอบ ผู้ป่วยเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันและตับอักเสบจากภูมิต้านตนเอง ทำให้ต้องหยุดยา และไม่เห็นผลในการทำให้ก้อนเนื้องอกเล็กลง
อัตราการตอบสนองต่อยา Immune Checkpoint Inhibitor ในมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่คอรอยด์ต่ำกว่ามะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่ผิวหนัง การกลายพันธุ์ของเนื้องอกที่ต่ำถือเป็นสาเหตุหนึ่ง 1)
ในทางกลับกัน มีรายงานผู้ป่วยมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่คอรอยด์ที่มีการลุกลามเข้าสู่เบ้าตา (รวมถึงการแพร่กระจายในช่องท้อง) ที่ได้รับการรักษาด้วย pembrolizumab และหายเป็นปกติอย่างสมบูรณ์ 2) และการทำนายการตอบสนองต่อการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันโดยการตรวจทางพันธุกรรมถูกยกขึ้นเป็นความท้าทายในอนาคต 1)
