أولي
التعريف: تحول خبيث للخلايا الصبغية غير المتجانسة داخل الحجاج.
التكرار: نادر جدًا، حيث يمثل أقل من 1% من جميع أورام الحجاج.
العوامل المؤهبة: 90% يرتبط بآفات صبغية مثل الوحمة الزرقاء، وحمة أوتا، أو الميلانينية الحجاجية.
ورم الميلانوما المداري (الورم الميلانيني المداري)
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. ما هو الورم الميلانيني في الحجاج؟
Section titled “1. ما هو الورم الميلانيني في الحجاج؟”الورم الميلانيني في الحجاج هو ورم خبيث ينشأ من الخلايا الصبغية داخل الحجاج. وينقسم إلى نوعين: أولي وثانوي.
ثانوي
التعريف: آفة حجاجية ناتجة عن غزو من الأنسجة المحيطة أو ورم خبيث بعيد.
التكرار: يمثل 5-20% من جميع أورام الحجاج النقيلية. الأورام الحجاجية النقيلية تشكل 2-7% من جميع أورام الحجاج.
الموقع الأولي: المشيمية 51%، الملتحمة 17%، الجلد 12%، الجيوب الأنفية 3%، الجفن 2% بالترتيب.
بيانات وبائيات الورم الميلانيني الأولي في الحجاج هي كما يلي: وفقًا لتحليل تجميعي لـ 88 حالة من مراجعة الأدبيات 1).
- متوسط عمر البداية: 45.1 سنة (النطاق 5-91 سنة، الوسيط 45 سنة)
- نسبة الجنس: ذكور 58%، إناث 42% (لا فرق معنوي)
- العرق: 95% من البيض (أصول شمال أوروبا)
الفاصل الزمني لتشخيص الورم الميلانيني الثانوي في الحجاج يتراوح بين 0 شهر و 34 سنة بعد تشخيص الورم الميلانيني الأولي. عند البالغين، يمكن أن يكون الورم الميلانيني الخبيث الجلدي مصدرًا أوليًا للنقائل الحجاجية.
Q
ما الفرق بين الورم الميلانيني الأولي والثانوي في الحجاج؟
A
الورم الميلانيني الأولي ينشأ من خلايا ميلانينية خارج الرحم داخل الحجاج، وهو نادر جدًا، حيث يمثل أقل من 1% من جميع أورام الحجاج. الورم الميلانيني الثانوي يحدث بسبب تسلل أو نقائل بعيدة من أورام ميلانينية في العنبية أو الملتحمة أو الجلد، ويمثل 5-20% من جميع أورام الحجاج النقيلية. الورم الثانوي له تشخيص أسوأ، حيث يبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة 24 شهرًا.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”فيما يلي تواتر الأعراض الذاتية الرئيسية (من مراجعة الأدبيات لـ 88 حالة) 1).
| العرض | التواتر |
|---|---|
| جحوظ عين واحدة | 73% |
| انخفاض الرؤية | 32% |
| الرؤية المزدوجة | 15% |
| ألم حول الحجاج | 14% |
| كتلة محسوسة | 9% |
قد تشمل الأعراض الأخرى تدلي الجفن، تورم الجفن، عيب حدقي وارد نسبي (RAPD)، والشيب الموضعي1).
تقييد حركة العين بسبب الارتشاح الحجاجي للورم الخبيث يتقدم بسرعة نسبية.
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)”العلامات والفحوصات التي يجب تقييمها في فحص العيون هي كما يلي:
- جحوظ العين: يُقيَّم بقياس جحوظ العين بهيرتل.
- تدلي الجفن واضطراب حركة العين: بسبب ضغط الكتلة أو ارتشاحها.
- وذمة الملتحمة واحتقان الملتحمة: تظهر كتغيرات التهابية.
- وذمة حليمة العصب البصري: تظهر في الحالات المتقدمة عند حدوث ضغط على العصب البصري.
- الفحوصات الموصى بها: قياس جحوظ العين بهيرتل، فحص رؤية الألوان، حركة العضلات خارج العين، حدة البصر وضغط العين، فحص الجزء الأمامي والخلفي للعين، فحص المجال البصري، التصوير المقطعي التوافقي البصري للبقعة والعصب البصري.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”أسباب الورم الميلانيني الأولي في الحجاج
Section titled “أسباب الورم الميلانيني الأولي في الحجاج”ينشأ الورم الميلانيني الأولي في الحجاج من تحول خبيث للخلايا الصباغية العصبية المتوسطة العميقة الموجودة بشكل غير طبيعي داخل الحجاج. الخلايا الصباغية مشتقة من العرف العصبي، ويمكن أن تشكل أورامًا في مواقع هجرة العرف العصبي مثل الدماغ والجهاز الهضمي بالإضافة إلى الجلد.
توجد آفات صباغية مهيئة في 90% من الحالات الأولية 1).
- الوحمة الزرقاء: آفة سليفة صباغية حميدة داخل الحجاج. تُكتشف نسيجيًا في 42% من الحالات 1).
- وحمة أوتا (داء الميلانين الجلدي العيني): داء ميلانيني جلدي في منطقة توزيع العين والجلد.
- داء الميلانين الحجاجي: حالة فرط تنسج الخلايا الصباغية داخل الحجاج.
في مراجعة أدبية لـ 88 حالة، تم الإبلاغ عن وجود داء الميلانين العيني أو وحمة أوتا في 24% من الحالات 1).
أسباب الورم الميلانيني الثانوي في الحجاج
Section titled “أسباب الورم الميلانيني الثانوي في الحجاج”- امتداد الورم الميلانيني العنبي خارج الصلبة: هو الورم الخبيث الأولي الأكثر شيوعًا داخل العين. 85-90% من المشيمية، 3-5% من القزحية، 5-8% من الجسم الهدبي. عندما يخترق الصلبة ويتسلل إلى الحجاج، يصبح التشخيص سيئًا.
- امتداد الورم الميلانيني الملتحمي والجفني إلى الحجاج: يصل إلى الحجاج من خلال تسلل الصفيحة المخصوصة.
- النقائل البعيدة للورم الميلانيني الجلدي: تنتقل إلى الحجاج عبر الأوعية اللمفاوية أو الدموية.
عوامل خطر الورم الميلانيني الجلدي
Section titled “عوامل خطر الورم الميلانيني الجلدي”تشمل عوامل الخطر: التاريخ العائلي، التعرض للأشعة فوق البنفسجية أ، العيون الزرقاء، الشعر الأحمر أو الأشقر، البشرة الفاتحة، وجود العديد من الشامات، وكبت المناعة.
Q
هل وجود وحمة أوتا يزيد من خطر الإصابة بالورم الميلانيني الحجاجي؟
A
توجد آفات مصطبغة مهيئة في 90% من حالات الورم الميلانيني الأولي في الحجاج، وتعتبر وحمة أوتا (داء الميلانيني الجلدي العيني) أحد العوامل المهيئة النموذجية 1). ومع ذلك، ليست كل وحمات أوتا تصبح خبيثة، والتحول الخبيث نادر. من المهم المتابعة الدورية عبر فحوصات العيون المنتظمة.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يتم التشخيص النهائي عن طريق الخزعة والفحص المرضي. لا يمكن التأكيد بالتشخيص التصويري وحده. في مرضى الميلانيني العيني، يجب تجنب الخزعة لمنع الانتشار.
الفحوصات التصويرية
Section titled “الفحوصات التصويرية”فيما يلي مقارنة بين نتائج التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.
| العنصر | التصوير المقطعي المحوسب | التصوير بالرنين المغناطيسي |
|---|---|---|
| الشكل | كتلة متجانسة واضحة الحدود | تعزز بالتباين باستخدام الغادولينيوم |
| خصائص الإشارة | مفيد للكشف عن تدمير العظام | إشارة عالية في T1 ومنخفضة في T2 (خاصية البارامغناطيسية للميلانين) |
| القيود | قد يُشخص خطأً على أنه ورم حميد | يظهر الورم الميلانيني المشيمي إشارة مماثلة |
في التصوير بالرنين المغناطيسي، يُظهر الورم إشارة عالية في صور T1 (مقارنة بالجسم الزجاجي) وإشارة منخفضة في صور T2 (مقارنة بالجسم الزجاجي) بسبب الخصائص البارامغناطيسية للميلانين. يتعزز بالغادولينيوم، وتزداد الإشارة في تسلسل كبح الدهون.
يظهر الورم داخل المخروط العضلي أو على طول العضلات خارج العين، وقد يُلاحظ تسلل إلى غطاء الحجاج والدهون خلف المقلة والجيب الكهفي.
الفحص النسيجي
Section titled “الفحص النسيجي”توزيع الأنواع النسيجية هو كما يلي:
- ورم ميلانيني غير محدد النوع: 86.6% وهو الأكثر شيوعًا
- النوع الظهاري: 8.5%
- النوع المغزلي B: 1.6%
- النوع المختلط (مغزلي + ظهاري): 1.6%
- النوع المغزلي A / غير المصطبغ: 0.8% لكل منهما
الصبغات المناعية الكيميائية المستخدمة للتأكيد هي S100 وHMB-45 وMelan-A1). كما أن SOX-10 إيجابي1).
فحوصات الدم والفحوصات العامة
Section titled “فحوصات الدم والفحوصات العامة”- 5-S-سيستينيل دوبا: إذا تجاوز التركيز في الدم 10 نانومول/لتر، يزداد خطر الانتشار الجهازي.
- PET/CT: مفيد للكشف عن النقائل الجهازية.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”نظرًا لأن الصورة الإشعاعية محددة بوضوح، فقد يحدث تشخيص خاطئ مع الأورام الحميدة (الورم الشفاني، الورم النسيجي الليفي، التشوه الشرياني الوريدي، الورم الوعائي الكهفي)1). من المهم أيضًا التفريق بين الورم الميلانيني الخلايا الصبغية في الحجاج.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”الجراحة هي العمود الفقري للعلاج 1). تشمل الخيارات الجراحية الاستئصال الموضعي (excision/debulking) واستئصال محتويات الحجاج (exenteration).
الاستئصال الموضعي
المؤشرات: الحالات التي يمكن فيها استئصال الورم حسب موقعه وحجمه.
المميزات: يحافظ على الوظيفة والمظهر.
النتائج: تم اختياره في 38% من 88 حالة في مراجعة الأدبيات. لا يوجد فرق معنوي في معدلات البقاء أو التكرار مقارنة باستئصال محتويات الحجاج (p=.16) 1).
استئصال محتويات الحجاج
المؤشرات: عندما يكون الاستئصال الجذري صعبًا ولا يُتوقع فعالية العلاج المساعد.
المميزات: فعالية عالية في الاستئصال الجذري، لكنه يرتبط باضطرابات نفسية اجتماعية ووظيفية كبيرة.
النتائج: تم اختياره في 57% من 88 حالة في مراجعة الأدبيات. لا يوجد فرق في البقاء مقارنة بالاستئصال الموضعي (p=.16) 1).
تشمل المضاعفات الرئيسية لاستئصال محتويات الحجاج ناسور الجيب الحجاجي (15/64 حالة)، فشل ترقيع الجلد، الإفرازات المزمنة، وتسرب السائل النخاعي. تتنوع طرق إعادة البناء من التحبيب الطبيعي إلى السدائل الحرة. يُعتبر إعادة بناء التجويف المغلق بالعضلة الصدغية مفيدًا لاستعادة حجم الحجاج وتحسين تحمل العلاج الإشعاعي المساعد 2).
العلاج الإشعاعي
Section titled “العلاج الإشعاعي”يؤدي إضافة العلاج الإشعاعي المساعد إلى تحسين نسبة خطر الوفاة بشكل ملحوظ مقارنة بالجراحة وحدها (HR 0.2، فاصل ثقة 95% 0.06–0.69، p=.01) 1).
- الإشعاع الخارجي: الأكثر استخدامًا بنسبة 83% 1).
- العلاج بالبروتونات: توافق عالي مع الورم وتقليل الجرعة للأنسجة الطبيعية. يُستخدم في 8% من الحالات1).
- العلاج الإشعاعي المعدل الشدة / العلاج الإشعاعي الدوراني المعدل الشدة: يُستخدم في 6% من الحالات. هناك أمثلة على تطبيق العلاج الإشعاعي الدوراني المعدل الشدة بجرعة 60 غراي/30 جلسة مع التحقق من الموضع باستخدام العلاج الإشعاعي الموجه بالصور2).
- العلاج الإشعاعي الموضعي: يُستخدم في 3% من الحالات1).
بالنسبة للأورام الصغيرة، يمكن أن يكون العلاج الإشعاعي وحده خيارًا.
من المضاعفات المتأخرة بعد العلاج الإشعاعي، يجب الانتباه إلى اعتلال الشبكية الإشعاعي، واعتلال العصب البصري، وتندب القرنية.
العلاج الدوائي (العلاج الجهازي)
Section titled “العلاج الدوائي (العلاج الجهازي)”يُستخدم لعلاج الميلانوما النقيلي، لكن الأدلة الخاصة بميلانوما الحجاج محدودة. في حالة الأورام النقيلية، يتم العلاج بالتنسيق مع الأقسام الأخرى المعنية بالورم الأولي (مثل الأمراض الجلدية وطب الأورام).
- مثبطات نقاط التفتيش المناعية: نيفولوماب (جسم مضاد لـ PD-1)، بيمبروليزوماب (جسم مضاد لـ PD-1)، إيبيليموماب (جسم مضاد لـ CTLA-4).
- الأدوية المستهدفة جزيئيًا: مثبطات BRAF ومثبطات MEK.
هناك تقرير حالة عن مريض مصاب بميلانوما العنبية مع غزو حجاجي (بما في ذلك النقائل داخل البطن) حقق شفاءً تامًا بعد 9 دورات من بيمبروليزوماب، مع عدم وجود انتكاسة لمدة عامين2).
Q
هل هناك فرق في البقاء على قيد الحياة بين استئصال محتويات الحجاج والاستئصال الموضعي؟
A
في تحليل 88 حالة من مراجعة الأدبيات، لم يكن هناك فرق كبير في البقاء على قيد الحياة أو معدل الانتكاس بين استئصال محتويات الحجاج والاستئصال الموضعي (p=.16)1). من ناحية أخرى، فإن إضافة العلاج الإشعاعي المساعد إلى الجراحة يحسن بشكل كبير نسبة خطر الوفاة (HR 0.2، p=.01). يتم اختيار الجراحة بناءً على موقع الورم وحجمه والحالة العامة للمريض.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية المرض التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية المرض التفصيلية”آلية حدوث الورم الميلانيني الأولي في الحجاج
Section titled “آلية حدوث الورم الميلانيني الأولي في الحجاج”ينشأ الورم الميلانيني الأولي في الحجاج من الخلايا الصباغية في الأم الحنون أو الأعصاب الهدبية، أو من بؤر الخلايا الصباغية غير المنتظمة داخل الحجاج 1). الخلايا الصباغية هي خلايا مشتقة من العرف العصبي، ويمكن أن تسبب أورامًا في مواقع هجرتها (بخلاف الجلد، مثل الدماغ والجهاز الهضمي). 60-80% من الأورام الميلانينية الجلدية تنشأ من جديد، و20-40% تنتج عن تحول خبيث في الشامات الحميدة.
آلية حدوث الورم الميلانيني الثانوي في الحجاج
Section titled “آلية حدوث الورم الميلانيني الثانوي في الحجاج”- امتداد الورم الميلانيني العنبي خارج الصلبة: يخترق الورم الصلبة ويتسلل إلى الحجاج.
- تسلل الورم الميلانيني الملتحمي إلى الطبقة المخصوصة: يتقدم الورم مباشرة من الملتحمة إلى الحجاج.
- انتقال الورم الميلانيني الجلدي البعيد: يصل إلى الحجاج عبر الأوعية اللمفاوية أو الدموية.
الملف الجيني
Section titled “الملف الجيني”تم الإبلاغ عن مجموعتين جينيتين فرعيتين للورم الميلانيني الأولي في الحجاج 1).
- النمط العنبي للورم الميلانيني: طفرات GNAQ/GNA11/SF3B1. يتم اكتشاف طفرة الكودون 209 في GNAQ/GNA11 في ما يصل إلى 90% من الأورام الميلانينية العنبية، وتنشط مسار إشارات MAPK. أكثر شيوعًا في الأورام الميلانينية الحجاجية الخلفية.
- النمط الملتحمي للورم الميلانيني: طفرات NRAS/TERTp. أكثر شيوعًا في الأورام الميلانينية الحجاجية الأمامية (بالقرب من الملتحمة).
فيما يتعلق بالتشخيص، تشير طفرات SF3B1 وEIF1AX إلى تشخيص جيد 1). يرتبط فقدان تعبير BAP-1 في الورم الميلانيني العنبي بالانتشار، لكنه لا يرتبط بالضرورة بسوء التشخيص في الورم الميلانيني الأولي في الحجاج 1).
Q
ما هي الأنواع الفرعية للملف الجيني للورم الميلانيني الحجاجي؟
A
تم الإبلاغ عن مجموعتين: النمط العنبي للورم الميلانيني (طفرات GNAQ/GNA11/SF3B1) والنمط الملتحمي للورم الميلانيني (طفرات NRAS/TERTp) 1). يُقترح أن موقع الورم داخل الحجاج قد يتوافق مع النمط الجيني، ومن المتوقع أن يُستخدم في المستقبل للتنبؤ بالاستجابة للعلاج المناعي.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”فعالية وقيود مثبطات نقاط التفتيش المناعية
Section titled “فعالية وقيود مثبطات نقاط التفتيش المناعية”في مراجعة أدبيات Adetunji وآخرين (2021)، تم الإبلاغ عن أول استخدام للعلاج المركب إيبيليموماب + نيفولوماب لورم الميلانوما المداري الأولي 1). بعد دورتين، تطور التهاب السحايا العقيم المرتبط بالمناعة والتهاب الكبد المناعي الذاتي، مما أدى إلى التوقف، ولم يتحقق تأثير تقليص الورم.
معدل الاستجابة لمثبطات نقاط التفتيش المناعية في ورم الميلانوما العنبي أقل منه في ورم الميلانوما الجلدي. يُعتقد أن انخفاض عبء الطفرات الورمية هو أحد الأسباب 1).
من ناحية أخرى، تم الإبلاغ عن حالة شفاء تام بعد إعطاء بيمبروليزوماب في حالة غزو مداري لورم الميلانوما العنبي (بما في ذلك النقائل داخل البطن) 2)، ويُشار إلى التنبؤ باستجابة العلاج المناعي عن طريق الاختبارات الجينية كتحدٍ مستقبلي 1).
التشخيص
Section titled “التشخيص”- ورم الميلانوما المداري الأولي: متوسط البقاء الكلي 174 شهرًا، 36% لديهم نقائل، 15% لديهم تكرار موضعي، 32% يموتون بسبب النقائل 1). معدل انتشار النقائل في 5 سنوات هو 38%.
- ورم الميلانوما المداري الثانوي: متوسط البقاء 24 شهرًا. الأصل الجلدي هو الأسوأ تشخيصًا.
- أماكن النقائل الرئيسية: الكبد والرئة بشكل شائع.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Adetunji MO, McGeehan B, Lee V, Maguire MG, Briceño CA. Primary orbital melanoma: A report of a case and comprehensive review of the literature. Orbit. 2021;40(6):461-469.
- Lalmand M, Gilis S, Raptos A, Simon A, Van Brussel S, Sasserath C. Ten years’ blindness of the right eye: A rare presentation of an orbital melanoma. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231173786.
- Yong LSS, Tong JY, Huang S, Selva D. Radiological Characteristics of Orbital Melanoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(2):195-196. PMID: 36867767.