ورم المشيمية النقيلي
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو ورم المشيمية النقيلي
Section titled “1. ما هو ورم المشيمية النقيلي”يمكن أن تنتقل الأورام الخبيثة التي تنشأ في أعضاء مختلفة من الجسم إلى داخل العين. معظم مواقع النقائل هي أنسجة العنبية، وخاصة المشيمية هي الأكثر شيوعًا. النقائل إلى القزحية والجسم الهدبي نادرة.
المشيمية هي النسيج الأكثر تدفقًا للدم في العين، وهناك خلفية تشريحية تجعل الخلايا السرطانية المنقولة عبر مجرى الدم تُحتجز بسهولة. تحدث النقائل غالبًا في القطب الخلفي، وقد تكون مفردة أو متعددة. في حوالي ربع الحالات، تُلاحظ نقائل في كلتا العينين.
يختلف توزيع الأورام الأولية حسب الجنس. عند الرجال، يكون سرطان الرئة هو الأكثر شيوعًا للانتقال، بينما عند النساء، يكون سرطان الثدي هو الأكثر شيوعًا. كما تم الإبلاغ عن انتقالات من سرطان الكلى والجهاز الهضمي والبروستاتا. في سرطان الثدي، قد يحدث انتقال إلى العنبية بعد فترة طويلة من علاج الورم الأولي.
تكرار الأورام الأولية (حسب الجنس)
Section titled “تكرار الأورام الأولية (حسب الجنس)”| الجنس | الورم الأولي الأكثر شيوعًا | الأورام الأولية الأخرى |
|---|---|---|
| ذكر | سرطان الرئة | سرطان الكلى، الجهاز الهضمي، البروستاتا |
| أنثى | سرطان الثدي | سرطان الرئة، الكلى، الجهاز الهضمي |
التفريق بين أورام العنبية الثلاثة الرئيسية
Section titled “التفريق بين أورام العنبية الثلاثة الرئيسية”يظهر الورم النقيلي في العنبية مظهرًا مميزًا بين الأورام الثلاثة الرئيسية التي تنشأ في العنبية (الورم الميلانيني الخبيث، الورم الوعائي، والورم النقيلي).
| الورم الميلانيني الخبيث | الورم الوعائي | الورم النقيلي | |
|---|---|---|---|
| اللون | أسود، رمادي، بني | برتقالي-أحمر | أصفر-أبيض |
| الشكل | مرتفع | مغزلي | صفيحي |
| انفصال الشبكية | لا يوجد إلى متوسط | لا يوجد إلى خفيف | شديد |
| النمو | بطيء نسبيًا | لا يوجد | سريع |
عند الرجال، يكون سرطان الرئة هو الأكثر شيوعًا، وعند النساء، سرطان الثدي. كما تم الإبلاغ عن نقائل من سرطان الكلى والجهاز الهضمي والبروستاتا. في حوالي ربع الحالات، يحدث النقيل في كلتا العينين. في سرطان الثدي، قد يتم اكتشاف النقيل داخل العين بعد فترة طويلة من علاج الورم الأساسي.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”في النقائل المشيمية، يسبب الانفصال الشبكي المصلي المرتبط بالورم الأعراض التالية:
- عيب المجال البصري: فقدان في المجال البصري يتوافق مع منطقة الانفصال الشبكي.
- انخفاض حدة البصر: ينخفض بشكل ملحوظ إذا امتد إلى البقعة.
- تشوه الرؤية: رؤية الأشياء مشوهة بسبب إزاحة الشبكية.
في نقائل القزحية، تظهر أعراض مختلفة.
- ضبابية الرؤية وانخفاض حدة البصر: بسبب النزيف من الورم.
- عتامة الغرفة الأمامية: تسرب الخلايا الالتهابية من ورم القزحية إلى الغرفة الأمامية.
النتائج السريرية (النقائل المشيمية)
Section titled “النتائج السريرية (النقائل المشيمية)”في فحص قاع العين، يُكتشف الورم على شكل آفة صفراء-بيضاء مسطحة نسبيًا وذات حدود واضحة. مع التقدم، يصبح الورم بارزًا وقد يصبح التمييز عن أورام المشيمية الأخرى صعبًا. يوجد انفصال شبكي مصلي واضح فوق الآفة أو حولها.
سبب اتخاذ الشكل الصفائحي هو أن الخلايا السرطانية تُحتجز في الصفيحة الشعرية المشيمية وتنمو جانبيًا على طول الأوعية الدموية. ونتيجة لذلك، تتضرر الخلايا الظهارية الصباغية (RPE) أيضًا، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية النضحي (المصلي).
نتائج تصوير الأوعية الفلوريسئيني (FA)
Section titled “نتائج تصوير الأوعية الفلوريسئيني (FA)”- المرحلة المبكرة إلى المتوسطة: فرط تألق حبيبي داخل الورم.
- المرحلة المتأخرة: انتقال إلى فرط تألق منتشر غير منتظم.
- حول الورم: قد يُلاحظ حافة منخفضة التألق على شكل شريط.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”آلية الانتقال
Section titled “آلية الانتقال”تنتشر الخلايا السرطانية من الورم الأصلي عبر مجرى الدم إلى جميع أنحاء الجسم وتصل إلى داخل العين. نظرًا لأن تدفق الدم في المشيمية هو الأغنى داخل العين، فإن الخلايا السرطانية تُحتجز بسهولة، مما يجعلها موقعًا شائعًا للانتقال.
بعد احتجاز الخلايا السرطانية في شبكة الشعيرات الدموية للصفيحة الشعرية المشيمية، تتكاثر محليًا. خلال هذه العملية، تتضرر الخلايا الظهارية الصباغية (RPE)، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية النضحي.
عوامل الخطر الرئيسية
Section titled “عوامل الخطر الرئيسية”- تاريخ الإصابة بالأورام الخبيثة: يجب توخي الحذر بشكل خاص لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من سرطان الرئة، سرطان الثدي، سرطان الكلى، سرطان الجهاز الهضمي، أو سرطان البروستاتا.
- الأورام الخبيثة الجهازية المتقدمة: يحدث الانتقال داخل العين كجزء من الانتقال البعيد.
- المتابعة طويلة الأمد بعد علاج سرطان الثدي: قد يظهر الانتقال العيني بعد عدة سنوات إلى أكثر من عقد من العلاج.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”نقاط التشخيص
Section titled “نقاط التشخيص”يعتبر التأكد من تاريخ الإصابة بالأورام الخبيثة وعلاجها مفتاح التشخيص. إذا اجتمعت نتائج فحص قاع العين المميزة (آفات صفراء-بيضاء مسطحة + انفصال شبكي مصلي واضح) مع تاريخ الورم الخبيث، يصبح تشخيص الورم المشيمي النقيلي شبه مؤكد.
في سرطان الرئة، قد يتم اكتشاف النقائل في قاع العين قبل الورم الأساسي. قد يزور المريض طبيب العيون بسبب انخفاض الرؤية، ويكشف الفحص الدقيق عن وجود ورم خبيث في الجسم.
الفحوصات اللازمة
Section titled “الفحوصات اللازمة”فحص قاع العين: تأكيد وجود آفات صفراء-بيضاء مسطحة إلى صفائحية وانفصال شبكي مصلي واضح. يتم أيضًا إجراء الفحص بالمصباح الشقي.
التصوير بالموجات فوق الصوتية (الوضع B): تأكيد سماكة جدار العين الصفائحية والانفصال الشبكي المصلي. يكون ارتفاع الورم منخفضًا بشكل عام، ويظهر بشكل مسطح مقارنة بالورم الميلانيني الخبيث.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): يدعم التشخيص نمط التألق المفرط الحبيبي → التألق المفرط المنتشر مع منطقة منخفضة التألق حول الورم.
OCT و SS-OCTA: مفيدان لتقييم البنية الداخلية للورم والانفصال الشبكي. في تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري ذو المصدر الممسوح (SS-OCTA)، تم الإبلاغ عن ظهور أوعية دموية غير طبيعية على شكل حلقة دبوس الشعر داخل الورم، مما يساهم في تحسين معلومات الصورة التشخيصية1).
البحث الجهازي عند عدم معرفة الورم الأساسي:
- FDG-PET: البحث الشامل عن الأورام الخبيثة في جميع أنحاء الجسم.
- علامات الورم في الدم (CEA وعلامات خاصة بالأعضاء): تُجرى كفحص غربلة.
- الفحوصات التصويرية (CT الصدر، الموجات فوق الصوتية للبطن، إلخ): البحث عن الأورام الأولية الرئيسية.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”| المرض | نقاط التمييز |
|---|---|
| الورم الميلانيني الخبيث المشيمي | أسود إلى بني، مرتفع. انفصال الشبكية المصلي متوسط |
| الورم الوعائي المشيمي | برتقالي-أحمر، مغزلي. لا نمو أو نمو بطيء |
| الورم العظمي المشيمي | فرط الصدى العظمي. ظل صوتي في الموجات فوق الصوتية |
في سرطان الرئة، قد يتم اكتشاف النقائل في قاع العين قبل الورم الأولي. هناك حالات يزور فيها المريض طبيب العيون بسبب انخفاض الرؤية، ويتم اكتشاف آفات منتشرة في قاع العين، ومن ثم يكشف الفحص الشامل عن سرطان الرئة. من المهم التفريق بين أورام المشيمية النقيلية كسبب لانخفاض الرؤية واضطرابات المجال البصري.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”تحديد خطة العلاج
Section titled “تحديد خطة العلاج”عند اكتشاف النقائل إلى العنبية، غالبًا ما يكون التشخيص العام سيئًا. ليس كل الحالات مؤهلة للعلاج، وتقييم الحالة العامة والتشخيص العام هو الخطوة الأولى. يتم تحديد خطة العلاج بالتنسيق مع القسم المسؤول عن الورم الأولي.
العلاج الجهازي
Section titled “العلاج الجهازي”إذا كان من المتوقع أن يكون علاج الورم الأولي (العلاج الكيميائي، الأدوية المستهدفة، العلاج المناعي) فعالاً، يتم إعطاء الأولوية للعلاج الجهازي. قد يؤدي العلاج الجهازي إلى تقليص النقائل داخل العين. في السنوات الأخيرة، مع إدخال الأدوية المستهدفة ومثبطات نقاط التفتيش المناعية، أصبحت حالات البقاء على قيد الحياة لفترات طويلة أكثر شيوعًا.
العلاج الإشعاعي الموضعي للعين
Section titled “العلاج الإشعاعي الموضعي للعين”يمكن توقع تأثير معين من العلاج الإشعاعي الموضعي للعين بغض النظر عن حساسية الورم الأولي للإشعاع. الجرعة الإشعاعية القياسية هي 40-50 غراي للعين. غالبًا ما يؤدي العلاج الإشعاعي إلى تراجع انفصال الشبكية المصلي وتقليص النقائل، مما يحسن الرؤية.
إذا كان هناك أمل في البقاء على قيد الحياة، فإن المبدأ الأساسي هو إجراء العلاج الإشعاعي، وإذا كان العلاج الدوائي الجهازي متاحًا فورًا، فيمكن إعطاؤه أولاً.
العلاج المضاد لـ VEGF
Section titled “العلاج المضاد لـ VEGF”هناك تقارير حالات عن السيطرة على الورم باستخدام الأدوية المضادة لـ VEGF (مثل حقن أفليبرسيبت داخل الجسم الزجاجي). في حالة امرأة تبلغ من العمر 38 عامًا مصابة بنقائل العصب البصري من سرطان الثدي، تم تحقيق السيطرة على الورم وتحسنت الرؤية من 20/50 إلى 20/25 بعد العلاج بحقن أفليبرسيبت داخل الجسم الزجاجي 1). ومع ذلك، فإن الأدلة المنهجية للعلاج المضاد لـ VEGF لنقائل العين محدودة حاليًا، وهناك حاجة إلى دراسة كل حالة على حدة.
غالبًا ما يؤدي العلاج الإشعاعي (40-50 غراي للعين) إلى تراجع انفصال الشبكية المصلي وتقلص النقائل، مما يحسن الرؤية. كما تم الإبلاغ عن تقلص النقائل العينية باستخدام العلاج الكيميائي الجهازي أو الأدوية المستهدفة جزيئيًا. ومع ذلك، تختلف فعالية العلاج حسب الفرد والحالة العامة للجسم ومرحلة المرض.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الانتشار الدموي والاحتجاز في المشيمية
Section titled “الانتشار الدموي والاحتجاز في المشيمية”تنتشر الخلايا السرطانية من الورم الأساسي عبر الدم إلى جميع أنحاء الجسم. داخل العين، المشيمية هي النسيج الأكثر وفرة في تدفق الدم، ويشكل هيكل الشعيرات الدموية (الصفيحة المشيمية الشعرية) بيئة تسهل احتجاز الخلايا السرطانية.
شعيرات الصفيحة المشيمية الشعرية كبيرة القطر، مما يسهل احتجاز الخلايا السرطانية. بعد الاحتجاز، تتكاثر الخلايا السرطانية أفقيًا على طول الأوعية، مما يؤدي إلى شكل صفائحي للآفة. هذه هي السمة المورفولوجية للأورام المشيمية النقيلية.
اضطراب الظهارة الصباغية الشبكية وانفصال الشبكية النضحي
Section titled “اضطراب الظهارة الصباغية الشبكية وانفصال الشبكية النضحي”مع تكاثر الخلايا السرطانية، تتضرر خلايا الظهارة الصباغية (RPE) الموجودة فوقها. تتصل RPE بالصفيحة المشيمية الشعرية عبر غشاء بروك، ويؤدي الضغط الميكانيكي للورم والاضطراب الأيضي إلى إضعاف وظيفة RPE.
بسبب ضعف وظيفة RPE، تتسرب السوائل من المشيمية إلى الفضاء تحت الشبكية، مكونة انفصال الشبكية النضحي (المصلي). هذا الانفصال هو السبب الرئيسي لعيوب المجال البصري، وانخفاض الرؤية، والتشوهات البصرية. يتميز الورم المشيمي النقيلي بحدوث انفصال شبكي مصلي واضح، وهو نقطة تمييز عن أورام المشيمية الأخرى.
توزيع النقائل
Section titled “توزيع النقائل”من بين النقائل داخل العين، تعتبر النقائل المشيمية الأكثر شيوعًا، وتحدث غالبًا في القطب الخلفي. النقائل إلى القزحية والجسم الهدبي نادرة. يمكن أن تكون النقائل مفردة أو متعددة داخل نفس العين. في حوالي ربع الحالات، تحدث النقائل في كلتا العينين.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”التقدم في التشخيص التصويري باستخدام SS-OCTA
Section titled “التقدم في التشخيص التصويري باستخدام SS-OCTA”يوفر تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري ذو المصدر الماسح (SS-OCTA) رؤى جديدة في تقييم الصور التشخيصية للأورام المشيمية النقيلية. تم الإبلاغ عن قدرته على تصوير هياكل الأوعية الدموية غير الطبيعية على شكل حلقة دبوس الشعر داخل الورم، وهو مفيد للتقييم غير الجراحي للبنية الوعائية للورم 1). قد تكمل هذه الطريقة تصوير الأوعية بالفلوريسين التقليدي وتساهم في فهم تفصيلي للأوعية داخل الورم.
تأثير الأدوية المستهدفة والعلاج المناعي على النقائل العينية
Section titled “تأثير الأدوية المستهدفة والعلاج المناعي على النقائل العينية”مع انتشار مثبطات EGFR ومثبطات ALK ومثبطات PD-1/PD-L1 لسرطان الرئة، تم الإبلاغ عن السيطرة على النقائل العينية مع استجابة العلاج الجهازي. في سرطان الثدي، قد يساهم تطور العلاج المضاد لـ HER2 في زيادة حالات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل.
العلاج المضاد لـ VEGF الموضعي للعين (مثل aflibercept) له أدلة على مستوى تقارير الحالات للأورام المشيمية النقيلية 1)، ولكن لا توجد أدلة من تجارب عشوائية محكومة منهجية في الوقت الحالي. من الضروري اتخاذ قرارات العلاج بناءً على الحالة العامة للمريض وخصائص الورم.
التشخيص التصويري الشخصي ومراقبة العلاج
Section titled “التشخيص التصويري الشخصي ومراقبة العلاج”بفضل التقدم في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) والموجات فوق الصوتية، أصبحت مراقبة فعالية العلاج أكثر دقة. من خلال التتبع الكمي لتراجع الانفصال الشبكي المصلي أو تسطيح الورم، أصبح من الممكن تقييم فعالية العلاج الإشعاعي والعلاج الجهازي بشكل أكثر دقة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Zhou N, Liang L, Wei W. Swept-source OCT angiography of presumed optic nerve metastasis from breast carcinoma. Ophthalmology. 2023;130(9):e52.
- Cennamo G, Montorio D, Carosielli M, Romano MR, Cennamo G. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis. Ophthalmic Res. 2021;64(3):411-416. PMID: 33142285.
- Singh A, Malik D, Singh S, Vyas VJ. Choroidal metastasis in pancreatic adenocarcinoma. J Cancer Res Ther. 2022;18(1):263-265. PMID: 35381796.