Tumor Coroideo Metastásico
Puntos Clave de un Vistazo
Sección titulada «Puntos Clave de un Vistazo»1. ¿Qué es el Tumor Coroideo Metastásico?
Sección titulada «1. ¿Qué es el Tumor Coroideo Metastásico?»Los tumores malignos que surgen en varios órganos del cuerpo pueden metastatizar en el ojo. El sitio más común de metástasis intraocular es el tejido uveal, particularmente la coroides. La metástasis en el iris o el cuerpo ciliar es rara.
La coroides es el tejido con mayor flujo sanguíneo dentro del ojo, lo que proporciona un trasfondo anatómico que facilita que las células tumorales transportadas por la sangre queden atrapadas. Las lesiones metastásicas ocurren comúnmente en el polo posterior y pueden ser únicas o múltiples. La metástasis bilateral se observa en aproximadamente una cuarta parte de los casos.
La distribución del tumor primario difiere según el sexo. En los hombres, el tumor primario más frecuente es el cáncer de pulmón, mientras que en las mujeres es el cáncer de mama. También se han reportado metástasis de cáncer de riñón, cáncer gastrointestinal y cáncer de próstata. En el cáncer de mama, la metástasis uveal puede ocurrir después de un largo período tras el tratamiento del tumor primario.
Frecuencia según el tumor primario (diferencias por sexo)
Sección titulada «Frecuencia según el tumor primario (diferencias por sexo)»| Sexo | Tumor primario más frecuente | Otros tumores primarios |
|---|---|---|
| Hombre | Cáncer de pulmón | Cáncer de riñón, cáncer gastrointestinal, cáncer de próstata |
| Mujer | Cáncer de mama | Cáncer de pulmón, cáncer de riñón, cáncer gastrointestinal |
Diagnóstico diferencial con los tres tumores coroideos principales
Sección titulada «Diagnóstico diferencial con los tres tumores coroideos principales»El tumor metastásico coroideo tiene una apariencia distintiva entre los tres tumores principales que ocurren en la coroides (melanoma maligno, hemangioma y tumor metastásico).
| Melanoma maligno | Hemangioma | Tumor metastásico | |
|---|---|---|---|
| Color | Negro, gris, marrón | Naranja-rojo | Amarillo-blanco |
| Forma | Abovedado | Fusiforme | Laminar |
| Desprendimiento de retina | Ninguno a moderado | Ninguno a leve | Marcado |
| Crecimiento | Relativamente lento | Ninguno | Rápido |
En hombres, el cáncer de pulmón es el más común; en mujeres, el cáncer de mama. También se han reportado metástasis de cáncer de riñón, cáncer gastrointestinal y cáncer de próstata. Aproximadamente en una cuarta parte de los casos se observan metástasis en ambos ojos. En el cáncer de mama, la metástasis intraocular puede descubrirse mucho tiempo después del tratamiento del tumor primario.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»En la metástasis coroidea, los siguientes síntomas ocurren debido al desprendimiento seroso de retina asociado al tumor:
- Defecto del campo visual: Pérdida del campo visual correspondiente al área del desprendimiento de retina.
- Disminución de la agudeza visual: Disminución marcada cuando la mácula está afectada.
- Metamorfopsia: Los objetos se ven distorsionados, debido al desplazamiento retiniano.
La metástasis de iris presenta síntomas diferentes.
- Visión borrosa y disminución de la agudeza visual: Causados por sangrado del tumor.
- Tyndall en cámara anterior: Células inflamatorias del tumor de iris fluyen hacia la cámara anterior.
Hallazgos clínicos (metástasis coroidea)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (metástasis coroidea)»En el examen de fondo de ojo, se encuentra como una lesión relativamente plana, bien delimitada, de color blanco-amarillento. Con la progresión, se vuelve elevada y puede ser difícil de distinguir de otros tumores coroideos. Se acompaña de un desprendimiento seroso de retina prominente directamente sobre o alrededor de la lesión.
La razón por la que adopta una forma laminar es que las células tumorales quedan atrapadas en la lámina coriocapilar y crecen lateralmente a lo largo de los vasos. Esto también daña las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR), lo que provoca un desprendimiento de retina exudativo (seroso).
Hallazgos de la angiografía fluoresceínica (AF)
Sección titulada «Hallazgos de la angiografía fluoresceínica (AF)»- Fase temprana a media: Hiperfluorescencia granular dentro del tumor.
- Fase tardía: Transición a hiperfluorescencia difusa irregular.
- Área peritumoral: Puede observarse un borde hipofluorescente en forma de banda.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Mecanismo de metástasis
Sección titulada «Mecanismo de metástasis»Las células tumorales del sitio primario se diseminan por vía hematógena por todo el cuerpo y llegan al ojo. Dentro del ojo, la coroides tiene el flujo sanguíneo más abundante, por lo que las células tumorales se atrapan fácilmente, convirtiéndose en un sitio común de metástasis.
Después de ser atrapadas en la red capilar de la lámina coriocapilar, las células tumorales proliferan localmente. En este proceso, el EPR se daña y se produce un desprendimiento de retina exudativo.
Principales factores de riesgo
Sección titulada «Principales factores de riesgo»- Antecedentes de neoplasia maligna: Especialmente cáncer de pulmón, mama, riñón, tracto gastrointestinal y próstata requieren atención.
- Neoplasia maligna sistémica avanzada: La metástasis intraocular ocurre como parte de la metástasis a distancia.
- Curso a largo plazo después del tratamiento del cáncer de mama: La metástasis ocular puede aparecer varios años o más de una década después del tratamiento.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Puntos clave para el diagnóstico
Sección titulada «Puntos clave para el diagnóstico»Los antecedentes de neoplasia maligna y su tratamiento son clave para el diagnóstico. La combinación de hallazgos característicos del fondo de ojo (lesiones planas de color blanco-amarillento con desprendimiento seroso de retina marcado) y antecedentes de neoplasia maligna hace que el diagnóstico de tumor coroideo metastásico sea casi seguro.
En el cáncer de pulmón, las metástasis oculares pueden descubrirse antes que el tumor primario. Algunos pacientes acuden al oftalmólogo por pérdida de visión y, tras una evaluación exhaustiva, se descubre una neoplasia maligna sistémica.
Exploraciones necesarias
Sección titulada «Exploraciones necesarias»Examen de fondo de ojo: Confirmación de lesiones planas o en placa de color blanco-amarillento y desprendimiento seroso de retina marcado. También se realiza microscopía con lámpara de hendidura.
Ecografía modo B: Confirma engrosamiento de la pared ocular en forma de placa y desprendimiento seroso de retina. La altura del tumor generalmente es baja, con morfología plana en comparación con el melanoma maligno.
Angiografía fluoresceínica (FA): Un patrón de hiperfluorescencia granular que progresa a hiperfluorescencia difusa, con un borde hipofluorescente alrededor del tumor, apoya el diagnóstico.
OCT/SS-OCTA: Útil para evaluar la estructura interna del tumor y el desprendimiento de retina. La angiografía por OCT de fuente de barrido (SS-OCTA) ha demostrado visualizar vasos anormales en forma de horquilla dentro del tumor, mejorando la información de imagen diagnóstica 1).
Búsqueda sistémica cuando se desconoce el tumor primario:
- FDG-PET: Búsqueda exhaustiva de neoplasias malignas sistémicas.
- Marcadores tumorales séricos (CEA, marcadores específicos de órgano): Realizados como cribado.
- Estudios de imagen (TC de tórax, ecografía abdominal, etc.): Búsqueda de tumores primarios principales.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»| Enfermedad | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Melanoma maligno coroideo | Negro a marrón, elevado. Desprendimiento seroso de retina moderado |
| Hemangioma coroideo | Naranja-rojizo, fusiforme. Sin crecimiento o crecimiento lento |
| Osteoma coroideo | Hiperecogenicidad similar al hueso. Sombra acústica en ecografía |
En el cáncer de pulmón, las metástasis en el fondo de ojo pueden descubrirse antes que el tumor primario. Hay casos en los que un paciente acude al oftalmólogo por disminución de la visión, se encuentran lesiones metastásicas en el fondo de ojo y, mediante examen sistémico, se descubre el cáncer de pulmón. Es importante considerar el tumor coroideo metastásico como causa de disminución de la visión y alteraciones del campo visual.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Determinación de la estrategia de tratamiento
Sección titulada «Determinación de la estrategia de tratamiento»Cuando se identifica metástasis uveal, el pronóstico suele ser malo. No todos los casos son candidatos a tratamiento; la evaluación del estado general y el pronóstico de vida es el primer paso. La estrategia de tratamiento se determina en colaboración con el departamento que maneja el tumor primario.
Tratamiento sistémico
Sección titulada «Tratamiento sistémico»Si se espera que el tratamiento del tumor primario (quimioterapia, terapia molecular dirigida, inmunoterapia) sea efectivo, se prioriza el tratamiento sistémico. El tratamiento sistémico también puede lograr la regresión de las metástasis intraoculares. En los últimos años, con la introducción de fármacos dirigidos molecularmente e inhibidores de puntos de control inmunitario, se han observado casos de supervivencia a largo plazo.
Radioterapia ocular local
Sección titulada «Radioterapia ocular local»La radioterapia local en el ojo puede tener un efecto independientemente de la radiosensibilidad del tumor primario. La dosis de radiación estándar es de 40-50 Gy en el ojo. La radioterapia a menudo conduce a la resolución del desprendimiento seroso de retina y la regresión de las metástasis, y se puede esperar una mejora en la agudeza visual.
Si la esperanza de vida lo permite, la radioterapia es el enfoque básico; si se puede iniciar rápidamente el tratamiento farmacológico sistémico, se puede administrar primero.
Terapia anti-VEGF
Sección titulada «Terapia anti-VEGF»Existen informes de casos de control tumoral con fármacos anti-VEGF (como inyección intravítrea de aflibercept). En una mujer de 38 años con metástasis del nervio óptico de cáncer de mama, el tratamiento con inyección intravítrea de aflibercept logró el control tumoral y la agudeza visual mejoró de 20/50 a 20/251). Sin embargo, la evidencia sistemática de la terapia anti-VEGF en metástasis oculares es actualmente limitada, y se requiere una consideración caso por caso.
La radioterapia (40–50 Gy en el ojo) a menudo produce la resolución del desprendimiento seroso de retina y la reducción de la lesión metastásica, con una mejora visual esperada. También se ha informado que la quimioterapia sistémica o la terapia molecular dirigida reducen las metástasis oculares. Sin embargo, los efectos del tratamiento varían individualmente y dependen de la condición sistémica y la progresión de la enfermedad.
6. Fisiopatología y patogenia detallada
Sección titulada «6. Fisiopatología y patogenia detallada»Metástasis hematógena y atrapamiento coroideo
Sección titulada «Metástasis hematógena y atrapamiento coroideo»Las células tumorales del tumor primario se diseminan hematógenamente por todo el cuerpo. Dentro del ojo, la coroides es el tejido más vascularizado, y la estructura de la coriocapilar crea un ambiente que facilita el atrapamiento de las células tumorales.
Los capilares de la coriocapilar tienen diámetros grandes, lo que facilita el atrapamiento de las células tumorales. Después del atrapamiento, las células tumorales proliferan lateralmente a lo largo de los vasos, dando lugar a una morfología en placa. Esta es una característica morfológica de los tumores coroideos metastásicos.
Daño del EPR y desprendimiento exudativo de retina
Sección titulada «Daño del EPR y desprendimiento exudativo de retina»A medida que las células tumorales proliferan, las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) suprayacente se dañan. El EPR está adyacente a la coriocapilar a través de la membrana de Bruch, y la compresión mecánica o el trastorno metabólico por el tumor deterioran la función del EPR.
El deterioro de la función del EPR conduce a la fuga de líquido desde la coroides al espacio subretiniano, formando un desprendimiento exudativo (seroso) de retina. Este desprendimiento de retina es la causa principal de defectos del campo visual, disminución de la agudeza visual y metamorfopsia. Los tumores coroideos metastásicos se caracterizan por un desprendimiento seroso de retina prominente, lo que ayuda a diferenciarlos de otros tumores coroideos.
Distribución de los sitios metastásicos
Sección titulada «Distribución de los sitios metastásicos»Entre las metástasis intraoculares, la metástasis coroidea es la más frecuente y suele ocurrir en el polo posterior. Las metástasis en el iris y el cuerpo ciliar son raras. Las lesiones metastásicas pueden ser únicas o múltiples dentro del mismo ojo. En aproximadamente una cuarta parte de los casos, la metástasis es bilateral.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Avances en el diagnóstico por imagen con SS-OCTA
Sección titulada «Avances en el diagnóstico por imagen con SS-OCTA»La angiografía por OCT de fuente de barrido (SS-OCTA) proporciona nuevos conocimientos en la evaluación diagnóstica por imagen de tumores coroideos metastásicos. Se ha informado que puede visualizar estructuras vasculares anormales en forma de horquilla dentro del tumor, y es útil para la evaluación no invasiva de la vasculatura tumoral 1). Esta técnica puede complementar la angiografía fluoresceínica convencional y contribuir a una comprensión detallada de los vasos intratumorales.
Efectos de la terapia molecular dirigida y la inmunoterapia en las metástasis oculares
Sección titulada «Efectos de la terapia molecular dirigida y la inmunoterapia en las metástasis oculares»Con la generalización de los inhibidores de EGFR, inhibidores de ALK e inhibidores de PD-1/PD-L1 para el cáncer de pulmón, se ha informado del control de las metástasis oculares que acompaña a la eficacia del tratamiento sistémico. En el cáncer de mama, el desarrollo de la terapia anti-HER2 puede contribuir al aumento de casos de supervivencia a largo plazo.
La terapia anti-VEGF local (p. ej., aflibercept) para tumores coroideos metastásicos cuenta con evidencia a nivel de informes de casos 1), pero actualmente no existe evidencia de ensayos controlados aleatorizados sistemáticos. Es necesario realizar un juicio de indicación considerando el estado sistémico y las características del tumor de cada caso individual.
Diagnóstico por imagen personalizado y monitorización del tratamiento
Sección titulada «Diagnóstico por imagen personalizado y monitorización del tratamiento»Los avances en OCT y ecografía han perfeccionado la monitorización del tratamiento. Al realizar un seguimiento cuantitativo de la resolución del desprendimiento seroso de retina y el aplanamiento del tumor, se puede evaluar con mayor precisión el efecto de la radioterapia y el tratamiento sistémico.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Zhou N, Liang L, Wei W. Swept-source OCT angiography of presumed optic nerve metastasis from breast carcinoma. Ophthalmology. 2023;130(9):e52.
- Cennamo G, Montorio D, Carosielli M, Romano MR, Cennamo G. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis. Ophthalmic Res. 2021;64(3):411-416. PMID: 33142285.
- Singh A, Malik D, Singh S, Vyas VJ. Choroidal metastasis in pancreatic adenocarcinoma. J Cancer Res Ther. 2022;18(1):263-265. PMID: 35381796.