Metastatischer Aderhauttumor
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist ein metastatischer Aderhauttumor?
Abschnitt betitelt „1. Was ist ein metastatischer Aderhauttumor?“Bösartige Tumoren, die in verschiedenen Organen des Körpers entstehen, können in das Auge metastasieren. Die meisten intraokularen Metastasen befinden sich im Uveagewebe, insbesondere in der Aderhaut. Metastasen in Iris oder Ziliarkörper sind selten.
Die Aderhaut ist das am stärksten durchblutete Gewebe im Auge, was einen anatomischen Hintergrund für das Einfangen hämatogen transportierter Tumorzellen bietet. Metastasen treten bevorzugt am hinteren Pol auf, einzeln oder multipel. Etwa ein Viertel der Fälle zeigt bilaterale Metastasen.
Die Verteilung der Primärtumoren weist geschlechtsspezifische Unterschiede auf. Bei Männern ist Lungenkrebs die häufigste Ursache für Metastasen, bei Frauen Brustkrebs. Darüber hinaus wurden auch Metastasen von Nieren-, Magen-Darm- und Prostatakrebs berichtet. Bei Brustkrebs können Uveametastasen nach einem langen Intervall nach der Behandlung des Primärtumors auftreten.
Häufigkeit nach Primärtumor (Geschlechtsunterschied)
Abschnitt betitelt „Häufigkeit nach Primärtumor (Geschlechtsunterschied)“| Geschlecht | Häufigster Primärtumor | Andere Primärtumoren |
|---|---|---|
| Männlich | Lungenkrebs | Nierenkrebs, Magen-Darm-Krebs, Prostatakrebs |
| Weiblich | Brustkrebs | Lungenkrebs, Nierenkrebs, Magen-Darm-Krebs |
Abgrenzung zu den 3 wichtigsten Aderhauttumoren
Abschnitt betitelt „Abgrenzung zu den 3 wichtigsten Aderhauttumoren“Der metastatische Aderhauttumor zeigt ein charakteristisches Erscheinungsbild unter den drei wichtigsten Aderhauttumoren (malignes Melanom, Hämangiom und metastatischer Tumor).
| Malignes Melanom | Hämangiom | Metastatischer Tumor | |
|---|---|---|---|
| Farbe | Schwarz, grau, braun | Orange-rot | Gelb-weiß |
| Form | Hoch | Spindelförmig | Plattenförmig |
| Netzhautablösung | Keine bis mäßig | Keine bis leicht | Ausgeprägt |
| Wachstum | Relativ langsam | Keines | Schnell |
Bei Männern ist Lungenkrebs am häufigsten, bei Frauen Brustkrebs. Metastasen von Nieren-, Magen-Darm- und Prostatakrebs wurden ebenfalls berichtet. Etwa ein Viertel der Fälle weisen beidseitige Metastasen auf. Bei Brustkrebs können intraokuläre Metastasen lange nach der Behandlung des Primärtumors entdeckt werden.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“
Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Bei Aderhautmetastasen verursacht die mit dem Tumor verbundene seröse Netzhautablösung die folgenden Symptome:
- Gesichtsfeldausfall : Ausfall des Gesichtsfeldes entsprechend dem Bereich der Netzhautablösung.
- Sehverschlechterung : Deutliche Abnahme, wenn die Makula betroffen ist.
- Metamorphopsie : Verzerrtes Sehen von Gegenständen, aufgrund von Netzhautverschiebung.
Irismetastasen zeigen andere Symptome.
- Verschwommenes Sehen und Sehverschlechterung : verursacht durch Blutung aus dem Tumor.
- Vorderkammertrübung : Entzündungszellen aus dem Iristumor gelangen in die Vorderkammer.
Klinische Befunde (Aderhautmetastasen)
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde (Aderhautmetastasen)“Bei der Fundusuntersuchung zeigt sich eine relativ flache, gelb-weiße Läsion mit scharfen Grenzen. Im Verlauf wird sie erhaben und kann von anderen Aderhauttumoren schwer zu unterscheiden sein. Direkt über oder um die Läsion herum findet sich eine deutliche seröse Netzhautablösung.
Der Grund für die plattenartige Form ist, dass die Tumorzellen in der Choriokapillaris eingefangen werden und entlang der Gefäße seitlich wachsen. Dabei werden auch die Zellen des retinalen Pigmentepithels (RPE) geschädigt, was zu einer exsudativen (serösen) Netzhautablösung führt.
Fluoreszenzangiographie (FA)-Befunde
Abschnitt betitelt „Fluoreszenzangiographie (FA)-Befunde“- Früh bis mittel : granuläre Hyperfluoreszenz innerhalb des Tumors.
- Spät : Übergang zu diffuser, unregelmäßiger Hyperfluoreszenz.
- Um den Tumor herum : ein bandförmiger hypofluoreszenter Rand kann sichtbar sein.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Mechanismus der Metastasierung
Abschnitt betitelt „Mechanismus der Metastasierung“Tumorzellen, die vom Primärtumor ausgehen, verbreiten sich hämatogen im ganzen Körper und erreichen das Auge. Im Auge ist die Aderhaut am stärksten durchblutet, sodass Tumorzellen leicht eingefangen werden, was sie zu einer häufigen Metastasierungsstelle macht.
Nachdem die Tumorzellen im Kapillarnetz der Choriokapillaris eingefangen wurden, vermehren sie sich lokal. Dabei wird das RPE geschädigt, was zu einer exsudativen Netzhautablösung führt.
Hauptrisikofaktoren
Abschnitt betitelt „Hauptrisikofaktoren“- Vorgeschichte eines bösartigen Tumors : Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Lungen-, Brust-, Nieren-, Magen-Darm- oder Prostatakrebs geboten.
- Fortgeschrittener systemischer bösartiger Tumor : Intraokulare Metastasen treten im Rahmen von Fernmetastasen auf.
- Langer Verlauf nach Brustkrebstherapie : Augenmetastasen können mehrere Jahre bis Jahrzehnte nach der Behandlung auftreten.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Diagnostische Schwerpunkte
Abschnitt betitelt „Diagnostische Schwerpunkte“Der entscheidende Faktor für die Diagnose ist die Bestätigung einer Vorgeschichte von bösartigen Tumoren und deren Behandlung. Die Kombination von charakteristischen Fundusbefunden (gelb-weiße flache Läsionen + ausgeprägte seröse Netzhautablösung) und einer Vorgeschichte von bösartigen Tumoren macht die Diagnose eines metastasierten Aderhauttumors nahezu sicher.
Bei Lungenkrebs können Fundusmetastasen vor dem Primärtumor entdeckt werden. Patienten können aufgrund von Sehverschlechterung einen Augenarzt aufsuchen, und eine gründliche Untersuchung kann einen systemischen bösartigen Tumor aufdecken.
Erforderliche Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Erforderliche Untersuchungen“Fundusuntersuchung : Bestätigung von gelb-weißen flachen bis plattenartigen Läsionen und ausgeprägter seröser Netzhautablösung. Auch eine Spaltlampenmikroskopie wird durchgeführt.
Ultraschalltomographie (B-Modus) : Bestätigung einer plattenartigen Verdickung der Augenwand und seröser Netzhautablösung. Die Tumorgröße ist in der Regel gering, mit einer flachen Morphologie im Vergleich zum malignen Melanom.
Fluoreszenzangiographie (FA) : Ein Muster von granulärer Hyperfluoreszenz, die diffus wird, und ein hypofluoreszenter Rand um den Tumor herum unterstützen die Diagnose.
OCT und SS-OCTA : Nützlich zur Beurteilung der inneren Tumorstruktur und der Netzhautablösung. Die Swept-Source-OCT-Angiographie (SS-OCTA) kann abnormale Haarnadelschleifengefäße im Tumor darstellen und verbessert die diagnostische Bildgebung 1).
Systemische Suche bei unbekanntem Primärtumor :
- FDG-PET : Umfassende Suche nach bösartigen Tumoren im ganzen Körper.
- Serum-Tumormarker (CEA, organspezifische Marker) : Werden als Screening durchgeführt.
- Bildgebende Untersuchungen (CT-Thorax, Abdomensonographie usw.) : Suche nach den wichtigsten Primärtumoren.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“| Erkrankung | Differenzierungspunkte |
|---|---|
| Aderhautmelanom (malignes Melanom der Aderhaut) | Schwarz bis braun, hoch aufragend. Mäßige seröse Netzhautablösung |
| Aderhauthämangiom | Orange-rot, spindelförmig. Kein bis langsames Wachstum |
| Aderhautosteom | Knochenartige Hyperechogenität. Akustischer Schatten im Ultraschall |
Bei Lungenkrebs können Metastasen im Augenhintergrund vor dem Primärtumor entdeckt werden. Patienten suchen einen Augenarzt wegen Sehverschlechterung auf, eine metastatische Läsion im Augenhintergrund wird gefunden, und eine anschließende Ganzkörperuntersuchung ergibt Lungenkrebs. Es ist wichtig, einen metastatischen Aderhauttumor als Ursache für Sehverschlechterung oder Gesichtsfeldausfälle in Betracht zu ziehen.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Therapieentscheidung
Abschnitt betitelt „Therapieentscheidung“Wenn eine Uveametastase festgestellt wird, ist die Lebenserwartung oft begrenzt. Nicht alle Fälle sind für eine Behandlung geeignet; die Beurteilung des Allgemeinzustands und der Prognose ist der erste Schritt. Die Therapiestrategie wird in Zusammenarbeit mit der für den Primärtumor zuständigen Abteilung festgelegt.
Systemische Therapie
Abschnitt betitelt „Systemische Therapie“Wenn eine Behandlung des Primärtumors (Chemotherapie, zielgerichtete Therapie, Immuntherapie) wirksam sein kann, wird die systemische Therapie bevorzugt. Systemische Therapie kann auch zu einer Verkleinerung der intraokularen Metastasen führen. In den letzten Jahren wurden mit der Einführung von zielgerichteten Therapien und Immun-Checkpoint-Inhibitoren vereinzelt Langzeitüberlebende beobachtet.
Lokale Augenbestrahlung
Abschnitt betitelt „Lokale Augenbestrahlung“Die lokale Bestrahlung des Auges kann unabhängig von der Strahlenempfindlichkeit des Primärtumors eine gewisse Wirkung erzielen. Die Standarddosis beträgt 40–50 Gy auf das Auge. Die Strahlentherapie führt häufig zum Rückgang der serösen Netzhautablösung und zur Verkleinerung der Metastase, sodass eine Verbesserung des Sehvermögens erwartet werden kann.
Wenn die Lebenserwartung es zulässt, ist die Strahlentherapie die Standardbehandlung; wenn eine systemische medikamentöse Therapie sofort durchgeführt werden kann, kann diese zuerst erfolgen.
Anti-VEGF-Therapie
Abschnitt betitelt „Anti-VEGF-Therapie“Es gibt Fallberichte über eine Tumorkontrolle durch Anti-VEGF-Medikamente (wie intravitreale Injektion von Aflibercept). Bei einer 38-jährigen Frau mit einer Optikusmetastase eines Brustkrebses führte die Behandlung mit intravitrealer Aflibercept-Injektion zu einer Tumorkontrolle und einer Verbesserung der Sehschärfe von 20/50 auf 20/251). Allerdings ist die systematische Evidenz für die Anti-VEGF-Therapie bei Augenmetastasen derzeit begrenzt, und eine fallbezogene Prüfung ist erforderlich.
Durch Bestrahlung (40–50 Gy auf das Auge) kann oft eine Rückbildung der serösen Netzhautablösung und eine Verkleinerung der Metastase erreicht werden, und eine Verbesserung des Sehvermögens ist zu erwarten. Auch durch systemische Chemotherapie oder zielgerichtete Therapie wurde eine Verkleinerung der Augenmetastase berichtet. Der Behandlungseffekt variiert jedoch individuell und hängt vom Allgemeinzustand und dem Fortschreiten der Erkrankung ab.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Hämatogene Metastasierung und Einfang in der Aderhaut
Abschnitt betitelt „Hämatogene Metastasierung und Einfang in der Aderhaut“Die Tumorzellen des Primärtumors verbreiten sich hämatogen im ganzen Körper. Im Auge ist die Aderhaut das am stärksten durchblutete Gewebe, und die Struktur des Kapillarbetts (Choriokapillaris) schafft eine Umgebung, die Tumorzellen leicht einfängt.
Die Kapillaren der Choriokapillaris haben einen großen Durchmesser, sodass Tumorzellen hier leicht eingefangen werden. Nach dem Einfang proliferieren die Tumorzellen lateral entlang der Gefäße, sodass die Läsion eine plattenförmige Form annimmt. Dies ist ein morphologisches Merkmal metastatischer Aderhauttumoren.
RPE-Schädigung und exsudative Netzhautablösung
Abschnitt betitelt „RPE-Schädigung und exsudative Netzhautablösung“Mit der Proliferation der Tumorzellen werden die darüber liegenden Pigmentepithelzellen (RPE) geschädigt. Das RPE grenzt über die Bruch-Membran an die Choriokapillaris, und mechanischer Druck oder Stoffwechselstörungen durch den Tumor beeinträchtigen die RPE-Funktion.
Aufgrund der RPE-Dysfunktion tritt Flüssigkeit aus der Aderhaut in den subretinalen Raum aus und bildet eine exsudative (seröse) Netzhautablösung. Diese Netzhautablösung ist die Hauptursache für Gesichtsfeldausfälle, Sehverschlechterung und Metamorphopsie. Bei metastatischen Aderhauttumoren tritt die seröse Netzhautablösung oft deutlich auf, was ein Unterscheidungsmerkmal zu anderen Aderhauttumoren darstellt.
Verteilung der Metastasierungsorte
Abschnitt betitelt „Verteilung der Metastasierungsorte“Unter den intraokularen Metastasen sind Aderhautmetastasen am häufigsten und treten bevorzugt am hinteren Pol auf. Metastasen in Iris oder Ziliarkörper sind selten. Die Metastasen können einzeln oder multipel im selben Auge auftreten. Etwa ein Viertel der Fälle weisen bilaterale Metastasen auf.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Fortschritte in der Bildgebungsdiagnostik mittels SS-OCTA
Abschnitt betitelt „Fortschritte in der Bildgebungsdiagnostik mittels SS-OCTA“Die Swept-Source-OCT-Angiographie (SS-OCTA) liefert neue Erkenntnisse bei der diagnostischen Bildgebung von metastatischen Aderhauttumoren. Es wurde berichtet, dass sie abnormale haarspiralförmige Gefäßstrukturen im Tumor darstellen kann, was für die nicht-invasive Beurteilung der Tumorgefäßstruktur nützlich ist 1). Diese Technik ergänzt die konventionelle Fluoreszenzangiographie und könnte zu einem detaillierten Verständnis der Tumorgefäße beitragen.
Wirkung von zielgerichteten Therapien und Immuntherapie auf Augenmetastasen
Abschnitt betitelt „Wirkung von zielgerichteten Therapien und Immuntherapie auf Augenmetastasen“Mit der Verbreitung von EGFR-Inhibitoren, ALK-Inhibitoren und PD-1/PD-L1-Inhibitoren bei Lungenkrebs wurde über die Kontrolle von Augenmetastasen bei gleichzeitiger Wirksamkeit der systemischen Behandlung berichtet. Bei Brustkrebs könnte die Entwicklung der Anti-HER2-Therapie zur Zunahme von Langzeitüberlebensfällen beitragen.
Die lokale Anti-VEGF-Therapie (z. B. Aflibercept) bei metastatischen Aderhauttumoren liegt auf dem Niveau von Fallberichten vor 1), aber es gibt derzeit keine Evidenz aus systematischen randomisierten kontrollierten Studien. Eine Indikationsentscheidung unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands des Patienten und der Tumoreigenschaften ist erforderlich.
Personalisierung der Bildgebungsdiagnostik und Therapieüberwachung
Abschnitt betitelt „Personalisierung der Bildgebungsdiagnostik und Therapieüberwachung“Fortschritte in OCT und Ultraschall haben die Überwachung der Behandlungswirksamkeit verfeinert. Durch die quantitative Verfolgung der Rückbildung einer serösen Netzhautablösung und der Abflachung des Tumors können die Effekte der Strahlentherapie und systemischen Behandlungen genauer bewertet werden.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Zhou N, Liang L, Wei W. Swept-source OCT angiography of presumed optic nerve metastasis from breast carcinoma. Ophthalmology. 2023;130(9):e52.
- Cennamo G, Montorio D, Carosielli M, Romano MR, Cennamo G. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis. Ophthalmic Res. 2021;64(3):411-416. PMID: 33142285.
- Singh A, Malik D, Singh S, Vyas VJ. Choroidal metastasis in pancreatic adenocarcinoma. J Cancer Res Ther. 2022;18(1):263-265. PMID: 35381796.