Aderhautosteom

Das Aderhautosteom ist ein seltener gutartiger Tumor, bei dem sich heterotopes Knochengewebe in der Aderhaut bildet.
Es tritt bevorzugt am hinteren Augenpol auf, insbesondere um die Papille. Es ist etwas häufiger bei jungen Frauen.
Das subjektive Symptom ist ein Gesichtsfeldausfall entsprechend der Tumorstelle; eine Ausdehnung auf die Makula führt zu einer starken Sehverschlechterung.
Im CT zeigt sich eine knochenäquivalente Hyperdensität, die für die definitive Diagnose entscheidend ist. Ultraschall zeigt einen Schallschatten.
Es gibt keine kausale Therapie; grundsätzlich wird beobachtet. Bei choroidaler Neovaskularisation (CNV) werden Photokoagulation, PDT oder intravitreale Anti-VEGF-Injektionen durchgeführt (PDT und Anti-VEGF sind nicht erstattungsfähig).
Solange die Makula nicht betroffen ist, sind die Auswirkungen auf die Sehfunktion gering, aber sobald die Makula einbezogen ist, ist eine Erholung von der Sehverschlechterung unwahrscheinlich.

1. Was ist ein Aderhautosteom?

Das Aderhautosteom (choroidal osteoma) ist ein gutartiger Tumor, bei dem sich heterotopes Knochengewebe in der Aderhaut bildet. Es tritt bevorzugt am hinteren Augenpol auf und erscheint als flache, gelb-weiße Läsion. Die Ursache ist unbekannt; es gibt Theorien einer knöchernen Separation (heterotopes Knochengewebe) oder einer entzündlichen Beteiligung.

Im Verlauf können Pigmentierung, Atrophie des retinalen Pigmentepithels (RPE) und Dekalzifikation auftreten, sodass sich der Fundusbefund je nach Stadium ändert. Die Läsion neigt zu langsamem Wachstum, kommt aber schließlich zum Stillstand.

Epidemiologie

Es ist ein relativ seltener gutartiger Tumor, der einen sehr kleinen Teil aller intraokularen Tumoren ausmacht.
Er tritt häufiger bei jungen Frauen auf, und eine Beteiligung der Hormonsekretion wird vermutet, aber die Ursache ist unbekannt.
Er kann beidseitig auftreten.
Er tritt bevorzugt am hinteren Pol (insbesondere um die Papille) auf.

Stadien der Läsionsprogression

Es gibt keine klare Klassifikation, aber die folgenden Stadien der Läsionsprogression werden unterschieden.

Stadium	Merkmale
Initial	Gelblich-weiße oder gelb-orange fleckige/flache Läsion am hinteren Pol. Kaum Erhabenheit.
Fortgeschritten	Dekalzifikation, Degeneration und Atrophie des RPE und der äußeren Netzhautschichten, die das Fundusbild verändern.
CNV-Komplikationsstadium	Es entsteht eine choroidale Neovaskularisation (CNV), die zu Netzhautblutungen und Sehverschlechterung führt.

Q Was für ein Tumor ist ein Aderhautosteom?

Es handelt sich um einen gutartigen Tumor, der durch die Bildung von ektopem Knochengewebe in der Aderhaut gekennzeichnet ist. Er tritt bevorzugt am hinteren Pol auf und ist bei jungen Frauen etwas häufiger. Es gibt keine Berichte über Malignisierung oder Metastasierung, aber eine Ausdehnung auf die Makula kann zu einer Verschlechterung des Sehvermögens führen. Es gibt keine kurative Behandlung, die Überwachung ist die Grundlage.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Multimodale Bildgebung des Aderhautosteoms: Fundusfotografie, Fluoreszenzangiographie, Ultraschalltomographie

Shields CL, et al. Choroidal osteoma: multimodal imaging findings. Int J Retina Vitreous. 2018;4:30. Figure 1. PMCID: PMC6092861. License: CC BY.

Die Fundusfotografie (a) zeigt eine scharf begrenzte, orangefarbene flache Läsion im Makulabereich. Die Fluoreszenzangiographie (b, c) zeigt eine frühe Hyperfluoreszenz und späte Anfärbung. Die Ultraschalltomographie (i) bestätigt eine hyperreflektive Plaque, die dem Aderhautosteom entspricht. Diese Bilder entsprechen den Fundus- und Bildgebungsbefunden, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.

Subjektive Symptome

Gesichtsfeldausfall : tritt entsprechend der Tumorstelle auf. Anfangs oft kaum bemerkbar.
Sehverschlechterung : eine deutliche Sehverschlechterung tritt auf, wenn die Läsion die Makula erreicht.
Netzhautblutung und Glaskörperblutung : treten bei Entwicklung einer CNV auf. Sie sind eine Ursache für plötzliche Sehverschlechterung.
Wenn der Tumor die Makula nicht erreicht, können subjektive Symptome fehlen.

Fundusbefunde

Am hinteren Pol, insbesondere um die Papille, zeigen sich folgende Befunde:

Gelblich-weiße bis gelb-orange fleckige Läsion, fast ohne Erhabenheit. Kann unregelmäßig sein.
Wird als scharf begrenzte, flache, gelblich-weiße erhabene Läsion beobachtet. Die Tumoroberfläche ist oft von feinen Gefäßen begleitet.
Mit Fortschreiten kommt es zu Degeneration und Atrophie des angrenzenden RPE und der äußeren Netzhautschichten, was das Fundusbild verändert.

Bildgebende Befunde

Fluoreszenzangiographie (FA) :

Frühzeitig zeigt sich eine fleckige, körnige Hyperfluoreszenz entsprechend dem Tumor.
Im Spätstadium wird sie zu einer diffusen Hyperfluoreszenz.
Bei Komplikation durch eine CNV ist ein Fluoreszenz-Leck nachweisbar.

B-Bild-Sonographie :

Man erkennt eine plattenförmige hohe Echogenität im Bereich des Tumors und dahinter eine Schallauslöschung (Verschwinden oder Abschwächung des Echos).

CT (entscheidend für die definitive Diagnose) :

Die Tumorstelle zeigt einen hohen Absorptionswert (hoher CT-Wert), vergleichbar mit Knochen.

OCT :

Nützlich zur Beurteilung der Tumorhöhe, der CNV und der subretinalen Flüssigkeit.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Der Entstehungsmechanismus des Aderhautosteoms ist unbekannt. Derzeit werden folgende Hypothesen diskutiert.

Knöchernes Choristom-Theorie : Nimmt eine angeborene Anomalie an, bei der ektopisches Knochengewebe in der Aderhaut gebildet wird.
Entzündungsbeteiligungstheorie : Verknöcherung als Folge einer Entzündung.
Hormonhypothese : Da es häufiger bei jungen Frauen auftritt, wird ein Zusammenhang mit der Hormonsekretion vermutet, der genaue Mechanismus ist jedoch nicht geklärt.

Es gibt keine Berichte über Malignität oder Metastasierung, der Tumor selbst verläuft gutartig.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

SD-OCT- und OCTA-Bilder einer CNV bei Aderhautosteom

Rui X, et al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21472. Figure 2. PMCID: PMC7386993. License: CC BY.

Die SD-OCT (A) zeigt eine choroidale Neovaskularisation (CNV) als hyperreflektive Masse bei Aderhautosteom, mit subretinaler Flüssigkeit (SRF) und strukturellen Anomalien der äußeren Netzhaut und Bruch-Membran. Die OCTA (B) bestätigt die CNV-Infiltration in die äußere Netzhautschicht jenseits der Choriokapillaris. Diese Bilder entsprechen den OCT- und OCTA-Befunden, die im Abschnitt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“ behandelt werden.

Diagnostische Schwerpunkte

Eine gelb-weiße flache Läsion am hinteren Pol (insbesondere um die Papille) wird bei der Funduskopie festgestellt, und die Diagnose wird mittels CT und Ultraschall bestätigt.

Funduskopie: gelb-weiße bis gelb-orange flache Läsion am hinteren Pol. Beurteilung der Läsionsausdehnung, RPE-Veränderungen und Vorhandensein einer CNV.
CT (Bestätigungsdiagnostik): Eine hohe Absorption (hoher CT-Wert) im Tumorbereich, vergleichbar mit Knochen, ist das entscheidende Kriterium für die Diagnose.
Ultraschall: Eine plattenförmige hyperechogene Struktur mit dorsaler Schallauslöschung ist charakteristisch und stützt die Diagnose.
Fluoreszenzangiographie (FA): Frühe fleckige/granuläre Hyperfluoreszenz und späte diffuse Hyperfluoreszenz. Bei CNV kommt ein Fluoreszenz-Leck hinzu.
OCT: Ermöglicht die detaillierte Beurteilung von Veränderungen des RPE und der neurosensorischen Netzhaut, subretinaler Flüssigkeit und des Vorhandenseins einer CNV.

Differenzialdiagnose

Die Abgrenzung zu Erkrankungen mit Verkalkung ist wichtig.

Erkrankung	Differenzialdiagnostische Merkmale
Retinoblastom	Häufig bei Kindern. Weißer Tumor mit Verkalkungen. Beurteilung mittels CT und Ultraschall.
Astrozytäres Hamartom (assoziiert mit tuberöser Sklerose)	Weiße Läsion peripapillär oder am hinteren Pol. Verkalkungen vorhanden.
Malignes Aderhautmelanom	Kuppelförmige Erhebung, pigmentiert. Doppelkreislaufmuster in der FA. Niedrige Binnenreflexe im Ultraschall.
Aderhautmetastase	Vorgeschichte eines systemischen malignen Tumors. Flache, multiple Läsionen. Frühe Hyperfluoreszenz in der FA.
Aderhautangiom	Orange-rote Farbe. Charakteristisches Muster in FA und ICGA. Hohe Echogenität im Ultraschall.

Q Wie wird die Diagnose gesichert?

Der entscheidende Faktor für die definitive Diagnose ist der Nachweis einer knochenäquivalenten hohen Dichte im CT. Die Diagnose wird zusammen mit einem Schallschatten im Ultraschall gestellt. Zeigt die Fundusuntersuchung eine gelb-weiße flache Läsion am hinteren Pol, ist diese Erkrankung zu vermuten und eine weitere Abklärung mittels CT und Ultraschall durchzuführen.

5. Standardbehandlung

Grundprinzip: Beobachtung

Da keine kurative Behandlung etabliert ist, ist die Grundlage die Beobachtung. Es ist wichtig, die Ausdehnung des Tumors und das Vorhandensein von Neovaskularisationen regelmäßig zu beurteilen. Solange die Makula nicht betroffen ist, sind die Auswirkungen auf die Sehfunktion oft gering.

Behandlung bei Auftreten einer CNV

Bei bestätigter choroidaler Neovaskularisation (CNV) werden die folgenden symptomatischen Behandlungen zur Erhaltung des Sehvermögens in Betracht gezogen.

Photokoagulation (Laserphotokoagulation) : wird bei CNV durchgeführt. Extrafoveale Läsionen sind besser geeignet.
Photodynamische Therapie (PDT) : mit Verteporfin. Obwohl nicht erstattungsfähig, wurde eine gewisse Wirksamkeit berichtet.
Intravitreale Anti-VEGF-Injektionen : Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab usw. Nicht erstattungsfähig, aber eine Regression der CNV wird erwartet.

Die Indikation und Wahl der Behandlung werden individuell unter Berücksichtigung der Lage der CNV, des Sehvermögens und der Patientenanamnese getroffen.

Q Ist eine Behandlung erforderlich?

Es gibt keine kurative Behandlung; grundsätzlich wird beobachtet. Bei Entwicklung einer CNV mit Sehverschlechterung kann eine symptomatische Behandlung mittels PDT oder intravitrealer Anti-VEGF-Injektion erfolgen. Da diese nicht erstattungsfähig sind, sollte die Entscheidung nach ausführlicher Beratung mit dem behandelnden Arzt getroffen werden.

6. Pathophysiologie und detaillierter Mechanismus

Mechanismus der ektopen Knochenbildung

Das choroidale Osteom ist eine ektope Knochenbildung in der Aderhaut. Der Mechanismus, durch den Knochengewebe im normalen Aderhautgewebe entsteht, ist ungeklärt, aber folgende Punkte sind bekannt.

Die Läsion dehnt sich allmählich aus, neigt aber dazu, irgendwann zum Stillstand zu kommen.
Da sie häufiger bei jungen Frauen auftritt, wird eine hormonelle Beteiligung vermutet, der molekulare Mechanismus ist jedoch unbekannt.
Die Theorie des knöchernen Choristoms geht von einer embryonalen Fehlplatzierung von Knochengewebe aus.
Die Entzündungstheorie geht von einer Knocheninduktion nach einer Entzündung aus, eine eindeutige Entzündungsvorgeschichte ist jedoch oft nicht nachweisbar.

Dekalzifikation

Im Verlauf kann es zu einer Dekalzifikation des Tumors kommen. Bei einer Dekalzifikation werden die Grenzen des Osteoms im Augenhintergrund unscharf und die Farbe ändert sich. Es wird berichtet, dass nach einer Dekalzifikation häufiger eine CNV auftritt. Die Häufigkeit der Dekalzifikation und ihr quantitativer Einfluss auf die Sehprognose werden derzeit noch durch Fallstudien untersucht.

Mechanismus der Sehbehinderung

Das RPE und die Photorezeptoren direkt über dem Tumor degenerieren und atrophieren im Laufe der Zeit.
Wenn eine CNV auftritt, führen Gefäßlecks zu subretinaler Flüssigkeit und Netzhautblutungen, was zu einem plötzlichen Sehverlust führt.
Wenn die Makula betroffen ist, werden die Photorezeptoren der Fovea geschädigt, was zu einer schweren Sehverschlechterung führt. Einmal eingetreten, ist eine Erholung schwierig.

Prognose

Solange die Makula nicht betroffen ist, gibt es keine größere Beeinträchtigung der Sehfunktion.
Wenn die Läsion die Makula erreicht, kommt es zu einer schweren Sehverschlechterung, und eine Erholung ist unwahrscheinlich.
Bei bilateralen Fällen ist selbst wenn ein Auge voranschreitet, der Verlauf des anderen Auges zu beachten.
Es gibt keine Berichte über Malignisierung oder Metastasierung.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Anwendung der Anti-VEGF-Therapie bei CNV

Obwohl nicht von der Krankenkasse abgedeckt, wird die intravitreale Injektion von Anti-VEGF mit Ranibizumab oder Aflibercept bei CNV-komplizierten Fällen angewendet. Fallberichte und kleine Serien berichten über eine Regression der CNV und eine Verbesserung der Sehschärfe, aber es gibt derzeit keine randomisierten kontrollierten Studien zum Verabreichungsprotokoll (Intervall, Anzahl, Kombination mit anderen Behandlungen). Zukünftige Evidenzakkumulation wird erwartet.

Detaillierte Beurteilung mittels OCT und OCT-A

Fortschritte in der OCT-Angiographie (OCT-A) ermöglichen zunehmend eine nicht-invasive detaillierte Beurteilung der Gefäßstruktur der CNV. Die quantitative Bewertung der CNV mittels OCT-A beim Aderhautosteom und ihre Anwendung in der Nachbeobachtung sind zukünftige Herausforderungen.

Aufklärung des Entkalkungsmechanismus

Der molekulare Mechanismus, warum eine Entkalkung auftritt und ob nach einer Entkalkung eine CNV leichter entsteht, ist unbekannt. Es wird geforscht, um den Zusammenhang mit knochenstoffwechselbezogenen Faktoren (wie RANKL und OPG) zu untersuchen.

8. Referenzen

Shields CL, Sun H, Demirci H, et al. Factors predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovascularization, and visual outcome in 74 eyes with choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1658-1666.
Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
Tsui I, Gillies MC, Barlow R, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization complicating choroidal osteoma. Retina. 2006;26(7):804-810.
Nadarajah S, Blumenkranz MS. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Retina. 2009;29(6):888-890.