U xương màng bồ đào

U xương màng mạch là một khối u lành tính hiếm gặp, trong đó mô xương lạc chỗ hình thành trong màng mạch.
Thường xảy ra ở cực sau của đáy mắt, đặc biệt quanh đĩa thị giác. Hơi phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ.
Triệu chứng chủ quan là khiếm khuyết thị trường tương ứng với vị trí khối u, và khi lan đến hoàng điểm, gây giảm thị lực đáng kể.
Thể hiện tỷ trọng cao tương đương xương trên CT là chìa khóa để chẩn đoán xác định. Trên siêu âm, thấy bóng cản âm.
Không có điều trị triệt để, cơ bản là theo dõi. Khi có tân mạch màng mạch (CNV), thực hiện quang đông, PDT hoặc tiêm nội nhãn kháng VEGF (PDT và kháng VEGF không được bảo hiểm chi trả).
Chừng nào chưa lan đến hoàng điểm, ảnh hưởng đến chức năng thị giác là nhẹ, nhưng một khi đã đến hoàng điểm, không thể hy vọng phục hồi thị lực.

1. U xương màng mạch là gì

U xương màng mạch (choroidal osteoma) là một khối u lành tính, trong đó mô xương lạc chỗ hình thành trong màng mạch. Thường xảy ra ở cực sau của đáy mắt và xuất hiện dưới dạng tổn thương phẳng màu trắng vàng. Nguyên nhân chưa rõ, có các giả thuyết như tách xương (mô xương lạc chỗ) hoặc liên quan đến viêm.

Trong quá trình tiến triển, có thể xảy ra tăng sắc tố, teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) hoặc khử khoáng, làm thay đổi hình ảnh đáy mắt theo giai đoạn. Có xu hướng phát triển chậm, nhưng cuối cùng sẽ dừng lại.

Dịch tễ học

Là một khối u lành tính tương đối hiếm, chiếm một phần rất nhỏ trong tổng số các khối u nội nhãn.
Thường gặp ở phụ nữ trẻ, nghi ngờ có liên quan đến tiết hormone nhưng nguyên nhân chưa rõ.
Có thể xảy ra ở cả hai mắt.
Thường xuất hiện ở cực sau (đặc biệt quanh đĩa thị giác).

Giai đoạn tiến triển của tổn thương

Không có hệ thống phân loại rõ ràng, nhưng các giai đoạn tiến triển sau đây được phân biệt.

Giai đoạn	Đặc điểm
Giai đoạn đầu	Tổn thương dạng mảng, phẳng, màu trắng-vàng hoặc vàng-cam ở cực sau. Hầu như không có độ nhô.
Giai đoạn tiến triển	Khử khoáng, thoái hóa và teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và các lớp ngoài võng mạc làm thay đổi hình ảnh đáy mắt.
Giai đoạn biến chứng CNV	Xuất hiện tân mạch hắc mạc (CNV), gây xuất huyết võng mạc và giảm thị lực.

Q U xương mạch máu hắc mạc là loại u gì?

U xương màng bồ đào là một khối u lành tính trong đó mô xương lạc chỗ hình thành trong màng bồ đào. Nó thường xảy ra ở cực sau, hơi phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ. Không có báo cáo về ác tính hoặc di căn, nhưng nó có thể gây giảm thị lực nếu lan đến điểm vàng. Không có phương pháp điều trị triệt để, theo dõi là cơ bản.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh đa phương thức của u xương màng bồ đào: ảnh đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang, siêu âm

Shields CL, et al. Choroidal osteoma: multimodal imaging findings. Int J Retina Vitreous. 2018;4:30. Figure 1. PMCID: PMC6092861. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt (a) cho thấy tổn thương phẳng màu cam, ranh giới rõ ở điểm vàng. Chụp mạch huỳnh quang (b, c) cho thấy tăng huỳnh quang sớm và nhuộm muộn. Siêu âm (i) cho thấy mảng tăng âm tương ứng với u xương màng bồ đào. Điều này tương ứng với các dấu hiệu đáy mắt và hình ảnh được thảo luận trong phần “2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Khiếm khuyết thị trường: Xảy ra tương ứng với vị trí khối u. Thường không được nhận thấy ban đầu.
Giảm thị lực: Giảm thị lực đáng kể xảy ra khi tổn thương lan đến điểm vàng.
Xuất huyết võng mạc và xuất huyết dịch kính: Xảy ra khi có CNV (tân mạch hắc mạc). Gây giảm thị lực cấp tính.
Nếu khối u không lan đến điểm vàng, các triệu chứng chủ quan có thể rất ít.

Dấu hiệu đáy mắt

Ở cực sau, đặc biệt quanh đĩa thị giác, có các dấu hiệu sau:

Tổn thương dạng mảng màu trắng-vàng đến vàng-cam, hầu như không nhô cao. Có thể kèm theo không đều.
Được quan sát như một tổn thương nhô cao màu trắng-vàng, phẳng, ranh giới rõ. Thường kèm theo các mạch máu nhỏ trên bề mặt khối u.
Khi tiến triển, xảy ra thoái hóa và teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và các lớp ngoài võng mạc lân cận, và các dấu hiệu đáy mắt thay đổi.

Dấu hiệu hình ảnh

Chụp mạch huỳnh quang (FA):

Từ giai đoạn sớm, thấy tăng huỳnh quang dạng đốm hoặc hạt tương ứng với khối u.
Ở giai đoạn muộn, trở thành tăng huỳnh quang lan tỏa.
Khi có CNV, thấy rò rỉ huỳnh quang.

Siêu âm (chế độ B):

Thấy hình ảnh tăng âm dạng bản tại vị trí khối u, kèm bóng cản phía sau (mất hoặc giảm âm).

CT (yếu tố quyết định chẩn đoán):

Vùng khối u cho thấy tỷ trọng cao tương đương xương (giá trị CT cao).

OCT:

Hữu ích để đánh giá chiều cao khối u, CNV và dịch dưới võng mạc.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Cơ chế phát sinh u xương màng mạch chưa rõ. Hiện tại, các giả thuyết sau được đề xuất:

Thuyết u quái lạc chỗ (choristoma): Giả định một bất thường bẩm sinh trong đó mô xương lạc chỗ hình thành trong màng mạch.
Thuyết viêm: Cho rằng viêm kích hoạt quá trình hóa xương.
Giả thuyết nội tiết: Vì gặp nhiều hơn ở phụ nữ trẻ, nghi ngờ liên quan đến tiết hormone, nhưng cơ chế cụ thể chưa được làm sáng tỏ.

Không có báo cáo về ác tính hóa hoặc di căn, và bản thân khối u có diễn biến lành tính.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Hình ảnh SD-OCT và OCTA của u xương mạch mạc kèm CNV

Rui X, et al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21472. Figure 2. PMCID: PMC7386993. License: CC BY.

Trên SD-OCT (A), CNV kèm theo u xương mạch mạc được phát hiện dưới dạng khối tăng phản âm, với tích tụ dịch dưới võng mạc (SRF) và bất thường cấu trúc võng mạc ngoài và màng Bruch. Trên OCTA (B), có thể xác nhận sự xâm nhập của CNV vào lớp võng mạc ngoài vượt quá lớp mao mạch hắc mạc. Điều này tương ứng với các dấu hiệu OCT và OCTA được thảo luận trong phần “4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”.

Điểm Chẩn đoán

Tổn thương dẹt màu trắng-vàng ở cực sau (đặc biệt quanh đĩa thị) được phát hiện khi khám đáy mắt, và chẩn đoán xác định được thực hiện bằng CT và siêu âm.

Khám Đáy mắt: Tổn thương dẹt màu trắng-vàng đến vàng-cam ở cực sau. Đánh giá sự mở rộng tổn thương, thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và sự hiện diện của CNV.
CT (Chẩn đoán Xác định): Thể hiện tỷ trọng cao (giá trị CT cao) tương đương xương tại vị trí khối u là yếu tố quyết định cho chẩn đoán xác định.
Siêu âm: Hình ảnh tăng âm dạng bản mỏng với bóng cản âm phía sau là đặc trưng và hỗ trợ chẩn đoán.
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Tăng huỳnh quang dạng chấm hoặc hạt sớm, và tăng huỳnh quang lan tỏa muộn. Khi có CNV, thêm rò rỉ huỳnh quang.
OCT: Có thể đánh giá chi tiết các thay đổi của RPE và võng mạc thần kinh, dịch dưới võng mạc và sự hiện diện của CNV.

Chẩn đoán Phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh có vôi hóa.

Bệnh	Điểm phân biệt
U nguyên bào võng mạc	Thường gặp ở trẻ em. Khối trắng có vôi hóa. Đánh giá bằng CT và siêu âm
Hamartoma tế bào hình sao (liên quan đến xơ cứng củ)	Tổn thương trắng quanh đĩa thị và cực sau. Có vôi hóa
U hắc tố ác tính hắc mạc	Khối nhô hình vòm, có sắc tố. Tuần hoàn kép trên FA. Phản xạ nội thấp trên siêu âm
U di căn hắc mạc	Tiền sử u ác toàn thân. Tổn thương dẹt, nhiều ổ. Tăng huỳnh quang sớm trên FA
U máu hắc mạc	Màu cam đỏ. Hình ảnh đặc trưng trên FA và ICGA. Phản xạ cao trên siêu âm

Q Làm thế nào để xác định chẩn đoán?

Thể hiện tỷ trọng cao tương đương xương trên CT là yếu tố quyết định chẩn đoán xác định. Được chẩn đoán cùng với bóng cản âm trên siêu âm. Nếu khám đáy mắt thấy tổn thương dẹt màu trắng vàng ở cực sau, nghi ngờ bệnh này và tiến hành kiểm tra chi tiết bằng CT và siêu âm.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc cơ bản: Theo dõi

Vì chưa có phương pháp điều trị triệt để, cơ bản là theo dõi. Điều quan trọng là đánh giá định kỳ sự mở rộng của khối u và sự hiện diện của mạch máu mới. Miễn là không lan đến hoàng điểm, ảnh hưởng đến chức năng thị giác thường nhẹ.

Điều trị khi xuất hiện CNV

Khi xác nhận có tân mạch hắc mạc (CNV), các phương pháp điều trị triệu chứng sau đây được xem xét nhằm bảo tồn thị lực.

Quang đông (đông laser): Thực hiện cho CNV. Tổn thương ngoài hoàng điểm thường thích hợp.
Liệu pháp quang động (PDT): Liệu pháp quang động sử dụng verteporfin. Mặc dù không được bảo hiểm chi trả, nhưng đã có báo cáo về hiệu quả nhất định.
Tiêm nội nhãn kháng VEGF: Ranibizumab, aflibercept, bevacizumab, v.v. Không được bảo hiểm chi trả, nhưng được kỳ vọng có tác dụng làm thoái triển CNV.

Chỉ định và lựa chọn điều trị được quyết định riêng lẻ dựa trên vị trí CNV, thị lực và tiền sử bệnh nhân.

Q Có cần điều trị không?

Không có phương pháp điều trị triệt để, và về cơ bản là theo dõi. Nếu xuất hiện tân mạch hắc mạc gây giảm thị lực, sẽ thực hiện điều trị triệu chứng bằng PDT hoặc tiêm nội nhãn kháng VEGF. Vì cả hai đều không được bảo hiểm chi trả, kế hoạch được quyết định sau khi thảo luận đầy đủ với bác sĩ điều trị.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế hình thành xương lạc chỗ

Bản chất của u xương hắc mạc là sự hình thành xương lạc chỗ trong hắc mạc. Cơ chế mô xương xuất hiện trong mô hắc mạc bình thường vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng các điểm sau đây đã được biết.

Tổn thương dần dần mở rộng nhưng có xu hướng dừng lại ở một thời điểm nào đó.
Vì thường gặp ở phụ nữ trẻ hơn, người ta cho rằng có sự tham gia của tiết hormone, nhưng cơ chế phân tử vẫn chưa rõ.
Thuyết u lành lạc chỗ (choristoma) cho rằng có sự lạc chỗ của mô xương do bất thường trong quá trình phát triển phôi thai.
Thuyết viêm cho rằng có sự cảm ứng hóa xương sau viêm, nhưng thường không thể xác nhận tiền sử viêm rõ ràng.

Khử canxi (Decalcification)

Trong quá trình bệnh, khối u có thể bị khử canxi. Khi khử canxi xảy ra, ranh giới của u xương ở đáy mắt trở nên không rõ ràng và màu sắc thay đổi. Có báo cáo cho rằng CNV dễ xảy ra sau khi khử canxi. Về tần suất khử canxi và tác động định lượng đến tiên lượng thị lực, việc thu thập ca bệnh vẫn đang được tiến hành.

Cơ chế suy giảm thị lực

RPE và các tế bào cảm quang nằm ngay phía trên khối u bị thoái hóa và teo dần theo thời gian.
Khi CNV xảy ra, sự rò rỉ từ mạch máu gây ra dịch dưới võng mạc và xuất huyết võng mạc, dẫn đến giảm thị lực đột ngột.
Khi lan đến hoàng điểm, các tế bào cảm quang ở trung tâm bị tổn thương, gây giảm thị lực nghiêm trọng. Một khi thị lực đã giảm thì khó phục hồi.

Tiên lượng

Miễn là không lan đến hoàng điểm, chức năng thị giác không bị ảnh hưởng lớn.
Khi tổn thương lan đến hoàng điểm, thị lực giảm nghiêm trọng và không thể phục hồi.
Trong trường hợp hai mắt, ngay cả khi một mắt tiến triển trước, cần chú ý đến diễn biến của mắt kia.
Không có báo cáo về ác tính hóa hoặc di căn.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Ứng dụng điều trị kháng VEGF cho CNV

Mặc dù không được bảo hiểm chi trả, tiêm nội nhãn kháng VEGF với ranibizumab hoặc aflibercept đã được áp dụng trong các trường hợp CNV kèm theo. Các báo cáo ca bệnh và loạt nhỏ đã báo cáo sự thoái triển của CNV và cải thiện thị lực, nhưng hiện tại chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về phác đồ điều trị (khoảng cách, số lần, kết hợp với các điều trị khác). Hy vọng sẽ có sự tích lũy bằng chứng trong tương lai.

Đánh giá chi tiết bằng OCT và OCT-A

Với sự tiến bộ của chụp mạch cắt lớp quang học (OCT-A), cấu trúc mạch máu của CNV có thể được đánh giá chi tiết và không xâm lấn. Đánh giá định lượng CNV bằng OCT-A trong u xương màng mạch và ứng dụng trong theo dõi là những thách thức trong tương lai.

Làm sáng tỏ cơ chế khử khoáng

Cơ chế phân tử tại sao khử khoáng xảy ra và tại sao CNV dễ xảy ra hơn sau khử khoáng vẫn chưa được biết. Nghiên cứu đang được tiến hành về mối liên quan với các yếu tố liên quan đến chuyển hóa xương (như RANKL và OPG).

8. Tài liệu tham khảo

Shields CL, Sun H, Demirci H, et al. Factors predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovascularization, and visual outcome in 74 eyes with choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1658-1666.
Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
Tsui I, Gillies MC, Barlow R, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization complicating choroidal osteoma. Retina. 2006;26(7):804-810.
Nadarajah S, Blumenkranz MS. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Retina. 2009;29(6):888-890.