脉络膜骨瘤
1. 什么是脉络膜骨瘤？
Section titled “1. 什么是脉络膜骨瘤？”脉络膜骨瘤是一种良性肿瘤，在脉络膜内形成异位骨组织。好发于眼底后极部，表现为扁平黄白色病变。病因不明，有骨性迷离瘤（异位骨组织）学说和炎症参与学说。
病程中可出现色素沉着、视网膜色素上皮（RPE）萎缩和脱钙，因此眼底表现随病期而变化。有缓慢增大的趋势，但最终会停止。
- 它是一种相对罕见的良性肿瘤，占所有眼内肿瘤的一小部分。
- 在年轻女性中较为常见，推测与激素分泌有关，但病因不明。
- 可能双眼发病。
- 好发于后极部，尤其是视盘周围。
病变进展阶段
Section titled “病变进展阶段”虽然没有明确的分类体系，但可区分以下病变进展阶段。
| 阶段 | 特征 |
|---|---|
| 早期 | 后极部黄白色或黄橙色斑片状扁平病变，几乎无隆起。 |
| 进展期 | 出现脱钙、RPE及视网膜外层变性和萎缩，眼底表现改变。 |
| CNV合并期 | 发生脉络膜新生血管（CNV），导致视网膜出血和视力下降。 |
脉络膜骨瘤是一种良性肿瘤，在脉络膜中形成异位骨组织。好发于后极部，年轻女性略多见。无恶变或转移的报道，但若累及黄斑部可导致视力下降。尚无根治性治疗方法，基本以观察为主。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
- 视野缺损：与肿瘤部位一致出现。早期常难以自觉。
- 视力下降：病变累及黄斑部时出现显著视力下降。
- 视网膜出血、玻璃体出血：发生CNV时出现。是视力急剧下降的原因。
- 若肿瘤未波及黄斑部，自觉症状可能不明显。
后极部，尤其是视乳头周围呈现以下所见。
- 黄白色至黄橙色斑状病变，几乎无隆起。可伴有凹凸不平。
- 观察为边界清晰、扁平的黄白色隆起病变。肿瘤表面常伴有微细血管。
- 随着进展，邻近的RPE和视网膜外层发生变性、萎缩，眼底所见也随之变化。
荧光素眼底血管造影（FA）：
- 早期可见与肿瘤一致的斑片状或颗粒状强荧光。
- 晚期变为弥漫性强荧光。
- 合并CNV时可见荧光渗漏。
- 可见与肿瘤相应的板状高反射，其后有声影（反射消失或减弱）。
CT（确诊依据）：
- 肿瘤部位显示与骨相同的高密度（高CT值）。
OCT：
- 有助于评估肿瘤高度、CNV及视网膜下液。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”脉络膜骨瘤的发病机制尚不清楚。目前提出以下假说。
- 迷芽瘤学说： 假设为先天性异常，异位骨组织在脉络膜形成。
- 炎症参与学说： 认为炎症触发骨化。
- 激素假说： 因年轻女性相对多见，推测与激素分泌有关，但具体机制尚未阐明。
未见恶性化或转移的报道，肿瘤本身呈良性经过。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
眼底检查可见后极部（尤其是视盘周围）黄白色扁平病变，通过CT和超声检查确诊。
- 眼底检查：后极部黄白色至黄橙色扁平病变。评估病变扩大、RPE变化及CNV的有无。
- CT（确诊）：肿瘤部位显示与骨骼相当的高吸收值（高CT值）是确诊的关键。
- 超声断层检查：特征性板状高反射像伴后方声影，支持诊断。
- 荧光眼底造影（FA）：早期可见斑片状/颗粒状高荧光，晚期弥漫性高荧光。合并CNV时出现荧光渗漏。
- OCT：可详细评估RPE和神经视网膜的变化、视网膜下液及CNV的有无。
与伴有钙化的疾病进行鉴别很重要。
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 视网膜母细胞瘤 | 多见于儿童。伴有钙化的白色肿块。通过CT和超声评估。 |
| 星形细胞错构瘤（与结节性硬化症相关） | 视盘周围和后极部的白色病变。有钙化。 |
| 脉络膜恶性黑色素瘤 | 穹顶状隆起，有色素。FA显示双重循环模式。超声内部低回声。 |
| 脉络膜转移性肿瘤 | 有全身恶性肿瘤病史。扁平、多发病变。FA早期高荧光。 |
| 脉络膜血管瘤 | 橙红色。FA和ICGA有特征性模式。超声高反射。 |
CT显示与骨骼相似的高密度影是确诊的关键。结合超声检查的声影进行诊断。如果眼底检查发现后极部黄白色扁平病变，应怀疑本病，并进行CT和超声详细检查。
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”基本方针：观察随访
Section titled “基本方针：观察随访”由于尚未确立根治性治疗方法，基本策略是观察随访。定期评估肿瘤是否扩大以及有无新生血管非常重要。在未波及黄斑部时，对视觉功能的影响通常较小。
CNV发病时的治疗
Section titled “CNV发病时的治疗”如果确认存在脉络膜新生血管（CNV），为保存视力，可考虑以下对症治疗。
- 光凝（激光光凝）：针对CNV进行。黄斑外的病变较适合。
- 光动力疗法（PDT）：使用维替泊芬的光动力疗法。虽未纳入医保，但已有一定疗效的报道。
- 抗VEGF玻璃体腔注射：雷珠单抗、阿柏西普、贝伐珠单抗等。未纳入医保，但有望使CNV消退。
治疗的适应症和选择需根据CNV的位置、视力及患者背景进行个体化判断。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”异位骨形成的机制
Section titled “异位骨形成的机制”脉络膜骨瘤的本质是脉络膜内的异位骨形成。正常脉络膜组织中出现骨组织的机制尚不明确，但已知以下几点。
- 病变逐渐扩大，但最终有停止的趋势。
- 由于在年轻女性中相对多见，推测与激素分泌有关，但分子机制尚不清楚。
- 骨性迷离瘤学说认为，胚胎期异常导致骨组织异位。
- 炎症学说认为，炎症后诱导骨化，但多数情况下无法确认明确的炎症史。
病程中肿瘤可能发生脱钙。脱钙后，眼底骨瘤边界变得模糊，色调也发生变化。有报告称脱钙后易发生CNV。关于脱钙的频率及其对视功能预后的定量影响，目前仍在积累病例进行研究。
视力障碍的机制
Section titled “视力障碍的机制”- 位于肿瘤正上方的RPE和感光细胞随时间发生变性和萎缩。
- 发生CNV时，血管渗漏导致视网膜下液和视网膜出血，引起急剧的视力下降。
- 若波及黄斑部，中心凹的光感受器受损，导致视力显著下降。一旦发生视力下降，恢复困难。
- 只要不波及黄斑部，对视功能无重大影响。
- 若病变波及黄斑部，会导致显著视力下降，且无法恢复。
- 双眼病例中，即使一眼先进展，也需注意另一眼的病程。
- 无恶变或转移的报道。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”抗VEGF治疗在CNV中的应用
Section titled “抗VEGF治疗在CNV中的应用”虽然不在医保范围内，但雷珠单抗或阿柏西普的抗VEGF玻璃体注射已应用于合并CNV的病例。病例报告和小规模系列研究报道了CNV消退和视力改善，但目前尚无关于给药方案（间隔、次数、与其他治疗联合）的随机对照试验。期待未来证据的积累。
OCT和OCT-A的详细评估
Section titled “OCT和OCT-A的详细评估”OCT血管成像（OCT-A）的进步使得无创详细评估CNV的血管结构成为可能。利用OCT-A对脉络膜骨瘤中的CNV进行定量评估及其在随访中的应用是未来的课题。
脱钙机制的阐明
Section titled “脱钙机制的阐明”脱钙为何发生以及脱钙后CNV是否更易发生的分子机制尚不清楚。关于骨代谢相关因子（如RANKL和OPG）关联的研究正在进行中。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Shields CL, Sun H, Demirci H, et al. Factors predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovascularization, and visual outcome in 74 eyes with choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1658-1666.
- Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
- Tsui I, Gillies MC, Barlow R, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization complicating choroidal osteoma. Retina. 2006;26(7):804-810.
- Nadarajah S, Blumenkranz MS. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Retina. 2009;29(6):888-890.