Osteoma Koroid

Poin penting tentang penyakit ini

• Osteoma koroid adalah tumor jinak langka di mana jaringan tulang ektopik terbentuk di koroid.
• Sering terjadi di kutub posterior fundus, terutama di sekitar diskus optikus. Agak lebih sering pada wanita muda.
• Gejala subjektif adalah defek lapang pandang yang sesuai dengan lokasi tumor, dan jika meluas ke makula, menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang signifikan.
• Menunjukkan densitas tinggi setara tulang pada CT merupakan kunci diagnosis pasti. Pada USG, terlihat bayangan akustik.
• Tidak ada pengobatan kuratif, dasarnya adalah observasi. Jika terjadi neovaskularisasi koroid (CNV), dilakukan fotokoagulasi, PDT, atau injeksi anti-VEGF intravitreal (PDT dan anti-VEGF tidak ditanggung asuransi).
• Selama tidak meluas ke makula, dampak pada fungsi penglihatan ringan, tetapi begitu mencapai makula, pemulihan dari penurunan penglihatan tidak diharapkan.

1. Apa itu osteoma koroid

Osteoma koroid (choroidal osteoma) adalah tumor jinak di mana jaringan tulang ektopik terbentuk di dalam koroid. Sering terjadi di kutub posterior fundus dan tampak sebagai lesi kuning-putih datar. Penyebabnya tidak diketahui, dan ada teori seperti pemisahan tulang (jaringan tulang ektopik) atau keterlibatan inflamasi.

Selama perjalanan, dapat terjadi pigmentasi, atrofi epitel pigmen retina (RPE), atau dekalsifikasi, sehingga penampilan fundus berubah sesuai stadium. Cenderung membesar perlahan, tetapi akhirnya berhenti.

Epidemiologi

• Tumor jinak yang relatif jarang, merupakan sebagian kecil dari seluruh tumor intraokular.
• Lebih sering terjadi pada wanita muda, diduga terkait sekresi hormon, namun penyebabnya tidak diketahui.
• Dapat terjadi pada kedua mata.
• Sering terjadi di kutub posterior (terutama di sekitar diskus optikus).

Tahap Perkembangan Lesi

Tidak ada sistem klasifikasi yang jelas, namun tahap perkembangan lesi berikut dibedakan.

Tahap	Karakteristik
Awal	Lesi datar berwarna putih-kuning atau oranye-kuning di kutub posterior. Hampir tidak ada elevasi.
Lanjutan	Dekalsifikasi, degenerasi dan atrofi RPE dan lapisan luar retina terjadi, mengubah tampilan fundus.
Tahap Komplikasi CNV	Terjadi neovaskularisasi koroid (CNV), menyebabkan perdarahan retina dan penurunan penglihatan.

Q Apa itu osteoma koroid?

A

Koroid osteoma adalah tumor jinak di mana jaringan tulang ektopik terbentuk di koroid. Sering terjadi di kutub posterior, sedikit lebih sering pada wanita muda. Tidak ada laporan keganasan atau metastasis, tetapi dapat menyebabkan penurunan penglihatan jika meluas ke makula. Tidak ada pengobatan definitif, observasi adalah dasar.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gambar multimodal koroid osteoma: foto fundus, angiografi fluorescein, ultrasonografi

Shields CL, et al. Choroidal osteoma: multimodal imaging findings. Int J Retina Vitreous. 2018;4:30. Figure 1. PMCID: PMC6092861. License: CC BY.

Foto fundus (a) menunjukkan lesi datar oranye dengan batas tegas di makula. Angiografi fluorescein (b, c) menunjukkan hiperfluoresensi awal dan pewarnaan akhir. Ultrasonografi (i) menunjukkan plak reflektif tinggi yang sesuai dengan koroid osteoma. Ini sesuai dengan temuan fundus dan temuan pencitraan yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.

Gejala subjektif

• Defek lapang pandang: Terjadi sesuai dengan lokasi tumor. Sering tidak disadari pada awalnya.
• Penurunan penglihatan: Penurunan penglihatan signifikan terjadi ketika lesi meluas ke makula.
• Perdarahan retina dan perdarahan vitreus: Terjadi ketika CNV (neovaskularisasi koroid) berkembang. Menyebabkan penurunan penglihatan akut.
• Jika tumor tidak meluas ke makula, gejala subjektif mungkin minimal.

Temuan fundus

Di kutub posterior, terutama di sekitar diskus optikus, ditemukan temuan berikut:

• Lesi bercak putih-kuning hingga oranye-kuning, hampir tidak ada elevasi. Mungkin disertai ketidakteraturan.
• Diamati sebagai lesi elevasi putih-kuning datar dengan batas tegas. Sering disertai pembuluh darah halus di permukaan tumor.
• Seiring perkembangan, terjadi degenerasi dan atrofi pada RPE dan lapisan retina luar yang berdekatan, dan temuan fundus berubah.

Temuan pencitraan

Angiografi fluorescein (FA):

• Sejak awal, terlihat hiperfluoresensi bercak atau granular yang sesuai dengan tumor.
• Pada fase akhir, menjadi hiperfluoresensi difus.
• Jika terdapat CNV, terlihat kebocoran fluorescein.

Ultrasonografi (mode B):

• Terlihat reflektivitas tinggi seperti lempeng di lokasi tumor, dengan bayangan akustik di belakangnya (hilang atau melemahnya reflektivitas).

CT (penentu diagnosis):

• Area tumor menunjukkan densitas tinggi setara tulang (nilai CT tinggi).

OCT:

• Berguna untuk mengevaluasi tinggi tumor, CNV, dan cairan subretina.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme terjadinya osteoma koroid tidak diketahui. Saat ini, beberapa hipotesis diajukan:

• Teori koristoma tulang: Menduga adanya kelainan bawaan berupa pembentukan jaringan tulang ektopik di koroid.
• Teori inflamasi: Menduga bahwa peradangan memicu osifikasi.
• Hipotesis hormonal: Karena lebih sering terjadi pada wanita muda, diduga terkait dengan sekresi hormon, namun mekanisme pastinya belum diketahui.

Tidak ada laporan mengenai keganasan atau metastasis, dan tumor itu sendiri memiliki perjalanan yang jinak.

Pentingnya Pemeriksaan Rutin

Osteoma koroid dapat membesar secara perlahan, dan selama perjalanannya dapat disertai neovaskularisasi koroid (CNV). Bahkan pada tahap dengan gejala ringan, penyakit mungkin sudah berkembang, sehingga pemantauan rutin dengan pemeriksaan fundus dan OCT sangat penting. Jika muncul perubahan penglihatan, defek lapang pandang, atau metamorfopsia, segera konsultasikan ke dokter mata.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Gambar SD-OCT dan OCTA dari osteoma koroid dengan CNV

Rui X, et al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21472. Figure 2. PMCID: PMC7386993. License: CC BY.

Pada SD-OCT (A), CNV yang menyertai osteoma koroid terdeteksi sebagai massa reflektif tinggi, dengan akumulasi cairan subretinal (SRF) dan kelainan struktur retina luar serta membran Bruch. Pada OCTA (B), dapat dikonfirmasi infiltrasi CNV ke lapisan retina luar melampaui lapisan kapiler koroid. Ini sesuai dengan temuan OCT dan OCTA yang dibahas di bagian “4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan”.

Poin Diagnosis

Lesi datar berwarna putih-kuning di kutub posterior (terutama sekitar diskus optikus) ditemukan pada pemeriksaan fundus, dan diagnosis pasti ditegakkan dengan CT dan ultrasonografi.

• Pemeriksaan Fundus: Lesi datar berwarna putih-kuning hingga kuning-oranye di kutub posterior. Evaluasi perluasan lesi, perubahan RPE, dan adanya CNV.
• CT (Diagnosis Pasti): Menunjukkan densitas tinggi (nilai CT tinggi) setara tulang di lokasi tumor merupakan faktor penentu diagnosis pasti.
• Ultrasonografi: Gambaran reflektif tinggi seperti lempeng dengan bayangan akustik posterior merupakan ciri khas dan mendukung diagnosis.
• Angiografi Fluoresen (FA): Hiperfluoresensi berbintik atau granular pada fase awal, dan hiperfluoresensi difus pada fase akhir. Jika terdapat CNV, akan ditambahkan kebocoran fluoresen.
• OCT: Dapat mengevaluasi perubahan RPE dan retina neurosensori, cairan subretinal, dan adanya CNV secara detail.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan dari penyakit yang disertai kalsifikasi.

Penyakit	Poin Diferensiasi
Retinoblastoma	Sering pada anak-anak. Massa putih dengan kalsifikasi. Dievaluasi dengan CT dan USG
Hamartoma astrosit (terkait sklerosis tuberosa)	Lesi putih di sekitar diskus optikus dan kutub posterior. Ada kalsifikasi
Melanoma maligna koroid	Tonjolan kubah, berpigmen. Pola sirkulasi ganda pada FA. Reflektivitas internal rendah pada USG
Tumor metastasis koroid	Riwayat tumor ganas sistemik. Lesi datar dan multipel. Hiperfluoresensi dini pada FA
Hemangioma koroid	Warna oranye-merah. Pola khas pada FA dan ICGA. Reflektivitas tinggi pada USG

Q Bagaimana cara memastikan diagnosis?

A

Menunjukkan densitas tinggi setara tulang pada CT adalah kunci diagnosis pasti. Didiagnosis bersama dengan bayangan akustik pada USG. Jika pemeriksaan fundus menunjukkan lesi datar putih-kekuningan di kutub posterior, curigai penyakit ini dan lakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan CT dan USG.

5. Terapi standar

Prinsip Dasar: Observasi

Karena belum ada terapi kuratif, dasarnya adalah observasi. Penting untuk mengevaluasi secara berkala perluasan tumor dan adanya pembuluh darah baru. Selama tidak meluas ke makula, dampak pada fungsi penglihatan seringkali ringan.

Terapi saat Terjadi CNV

Jika neovaskularisasi koroid (CNV) terkonfirmasi, terapi simtomatik berikut dipertimbangkan untuk mempertahankan penglihatan.

• Fotokoagulasi (koagulasi laser): Dilakukan untuk CNV. Lesi di luar makula lebih cocok.
• Terapi Fotodinamik (PDT): Terapi fotodinamik dengan verteporfin. Meskipun tidak ditanggung asuransi, telah dilaporkan efektivitas tertentu.
• Injeksi anti-VEGF intravitreal: Ranibizumab, aflibercept, bevacizumab, dll. Tidak ditanggung asuransi, tetapi diharapkan efek regresi CNV.

Indikasi dan pemilihan terapi ditentukan secara individual dengan mempertimbangkan lokasi CNV, ketajaman penglihatan, dan latar belakang pasien.

Perhatian terhadap Komplikasi CNV

Neovaskularisasi koroid adalah komplikasi serius yang dapat timbul selama perjalanan penyakit. Jika terjadi penurunan penglihatan mendadak, metamorfopsia, atau skotoma sentral, perlu segera memeriksakan diri ke dokter mata. Meskipun PDT dan terapi anti-VEGF untuk CNV tidak ditanggung asuransi, telah dilaporkan efektivitas tertentu untuk mempertahankan penglihatan. Penting untuk mendiskusikan rencana terapi secara memadai dengan dokter yang merawat.

Q Apakah terapi diperlukan?

A

Tidak ada terapi kuratif, dan pada dasarnya dilakukan observasi. Jika terjadi neovaskularisasi koroid yang menyebabkan penurunan penglihatan, dilakukan terapi simtomatik dengan PDT atau injeksi anti-VEGF intravitreal. Karena keduanya tidak ditanggung asuransi, rencana ditentukan setelah diskusi yang cukup dengan dokter yang merawat.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Pembentukan Tulang Ektopik

Inti dari osteoma koroid adalah pembentukan tulang ektopik di dalam koroid. Mekanisme munculnya jaringan tulang di jaringan koroid normal belum diketahui, tetapi hal-hal berikut diketahui.

• Lesi secara bertahap membesar, tetapi cenderung berhenti pada suatu saat.
• Karena lebih sering ditemukan pada wanita muda, keterlibatan sekresi hormon diduga, namun mekanisme molekuler tidak diketahui.
• Teori koristoma (choristoma) mengasumsikan penyimpangan jaringan tulang akibat kelainan embriogenesis.
• Teori inflamasi mengasumsikan induksi osifikasi setelah peradangan, tetapi seringkali riwayat inflamasi yang jelas tidak dapat dikonfirmasi.

Dekalsifikasi (Decalcification)

Selama perjalanan penyakit, dapat terjadi dekalsifikasi tumor. Ketika dekalsifikasi terjadi, batas osteoma di fundus menjadi tidak jelas dan warnanya berubah. Ada laporan bahwa CNV mudah terjadi setelah dekalsifikasi. Mengenai frekuensi dekalsifikasi dan dampak kuantitatifnya terhadap prognosis visual, pengumpulan kasus masih berlangsung.

Mekanisme gangguan penglihatan

• RPE dan fotoreseptor yang terletak tepat di atas tumor mengalami degenerasi dan atrofi seiring waktu.
• Ketika CNV terjadi, kebocoran dari pembuluh darah menyebabkan cairan subretina dan perdarahan retina, mengakibatkan penurunan ketajaman penglihatan yang tajam.
• Jika meluas ke makula, fotoreseptor fovea rusak, menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan yang signifikan. Penurunan penglihatan yang pernah terjadi sulit untuk pulih.

Prognosis

• Selama tidak meluas ke makula, tidak ada gangguan besar pada fungsi penglihatan.
• Jika lesi mencapai makula, terjadi penurunan ketajaman penglihatan yang signifikan dan pemulihan tidak diharapkan.
• Pada kasus bilateral, meskipun satu mata berkembang lebih dulu, perhatian harus diberikan pada perjalanan mata lainnya.
• Tidak ada laporan mengenai keganasan atau metastasis.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut mencakup informasi yang masih dalam tahap penelitian atau belum ditetapkan sebagai terapi standar umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Aplikasi Terapi Anti-VEGF pada CNV

Meskipun tidak tercakup dalam asuransi, injeksi intravitreal anti-VEGF dengan ranibizumab atau aflibercept telah diterapkan pada kasus CNV yang menyertai. Regresi CNV dan perbaikan penglihatan telah dilaporkan dalam laporan kasus dan seri kecil, namun belum ada uji coba acak terkontrol mengenai protokol pemberian (interval, jumlah, kombinasi dengan terapi lain) saat ini. Akumulasi bukti di masa depan diharapkan.

Evaluasi Detail dengan OCT dan OCT-A

Dengan kemajuan angiografi tomografi koherensi optik (OCT-A), struktur vaskular CNV kini dapat dievaluasi secara non-invasif dan detail. Evaluasi kuantitatif CNV menggunakan OCT-A pada osteoma koroid dan penerapannya dalam pemantauan merupakan tantangan di masa depan.

Penjelasan Mekanisme Dekalsifikasi

Mekanisme molekuler mengapa dekalsifikasi terjadi dan mengapa CNV lebih rentan terjadi setelah dekalsifikasi masih belum diketahui. Penelitian sedang dilakukan mengenai hubungan dengan faktor terkait metabolisme tulang (seperti RANKL dan OPG).

8. Referensi

1. Shields CL, Sun H, Demirci H, et al. Factors predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovascularization, and visual outcome in 74 eyes with choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1658-1666.
2. Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
3. Tsui I, Gillies MC, Barlow R, et al. Photodynamic therapy for choroidal neovascularization complicating choroidal osteoma. Retina. 2006;26(7):804-810.
4. Nadarajah S, Blumenkranz MS. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to choroidal osteoma. Retina. 2009;29(6):888-890.