Angiografi Fundus dengan Indocyanine Green (Indocyanine Green Angiography; ICGA) adalah pemeriksaan angiografi fluoresensi di mana zat warna ICG disuntikkan secara intravena dan fundus difoto dengan sinar inframerah dekat. Pemeriksaan ini memungkinkan pengamatan detail pembuluh darah koroid yang sulit digambarkan dengan angiografi fluoresein (FA).
ICG (Indocyanine Green) adalah zat warna larut air berwarna hijau kebiruan gelap dengan berat molekul sekitar 775 (sekitar 2,3 kali berat molekul fluoresein yang digunakan dalam FA yaitu sekitar 332). Karakteristik optik berikut menguntungkan untuk angiografi koroid:
FA menggunakan cahaya tampak dengan panjang gelombang eksitasi 465–490 nm dan fluoresensi 520–530 nm, sedangkan sinar inframerah dekat pada ICGA tidak mudah diserap oleh melanin RPE. Karakteristik panjang gelombang ini memungkinkan visualisasi lesi di bawah RPE dan koroid yang sulit digambarkan dengan FA.
Setelah pemberian, konsentrasi ICG dalam plasma menurun secara eksponensial. Waktu paruhnya pendek, sekitar 3–4 menit, dan diambil oleh sel hati parenkim serta diekskresikan ke dalam empedu tanpa dimetabolisme (tidak ada sirkulasi enterohepatik). Jalur metabolismenya berbeda dengan FA yang diekskresikan melalui ginjal. ICGA dapat digunakan sampai batas tertentu pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, namun pada gangguan fungsi hati terjadi keterlambatan ekskresi sehingga perlu hati-hati.
Perbedaan utama antara FA dan ICGA ditunjukkan di bawah ini.
FA (Angiografi Fluoresein)
Berat molekul: 332
Tingkat pengikatan protein plasma: sekitar 80% → banyak kebocoran ekstravaskular
Panjang gelombang eksitasi/fluoresensi: 465–490 nm / 520–530 nm (cahaya tampak)
Target pencitraan utama: pembuluh retina, kelainan RPE, CNV lapisan dalam
Permeabilitas RPE: rendah → sulit menggambarkan koroid
Metabolisme dan ekskresi: ekskresi ginjal
ICGA (Angiografi Indosianin Hijau)
Berat molekul: 775
Tingkat pengikatan protein plasma: sekitar 98% → sedikit kebocoran ekstravaskular
Panjang gelombang eksitasi/fluoresensi: 785 nm / 835 nm (inframerah dekat)
Target pencitraan utama: Pembuluh darah koroid, lesi sub-RPE, dan BVN
Permeabilitas RPE: Tinggi → visualisasi koroid yang jelas
Metabolisme dan ekskresi: Penyerapan hati → ekskresi empedu (tanpa sirkulasi enterohepatik)
Pada tahun 1960-an, Fox dan Wood pertama kali mengaplikasikan ICG di bidang oftalmologi. Pada tahun 1970-an, penggunaannya untuk angiografi fluoresensi dilaporkan, dan pada tahun 1990-an, dengan meluasnya teknologi digital, aplikasi klinis menjadi lebih matang.
FA unggul dalam mengevaluasi gangguan pembuluh darah retina dan fungsi RPE, sedangkan ICGA unggul dalam menggambarkan pembuluh darah koroid dan lesi sub-RPE. Pada PCV dan penyakit yang disertai hiperpermeabilitas koroid (seperti retinopati koroidal serosa sentral), ICGA sangat penting. Keduanya sering dilakukan bersamaan.
ICGA memainkan peran yang berbeda pada setiap subtipe degenerasi makula terkait usia.
ICGA adalah standar emas untuk diagnosis definitif polipoidal koroidal vaskulopati. 2) Ini juga merupakan metode yang paling tervalidasi untuk membedakan antara nAMD tipikal dan polipoidal koroidal vaskulopati/AT1 (pachychoroid neovasculopathy tipe 1). 4)
Menggambarkan luas dan derajat hiperpermeabilitas pembuluh koroid, berguna untuk menentukan lokasi iradiasi terapi fotodinamik (PDT). Juga unggul dalam menggambarkan pembuluh koroid dalam yang melebar (pachyvessels).
Hemangioma koroid menunjukkan pola pengisian yang khas pada ICGA (hiperfluoresensi kuat awal → pencucian akhir).
Neovaskularisasi koroid di sekitar lakuer krauk dapat divisualisasikan lebih jelas dibandingkan dengan FA.
Evaluasi sirkulasi koroid lebih baik dibandingkan FA. Juga berguna pada iskemia okular akibat arteritis sel raksasa (GCA). 5)
Terdapat dua jenis utama peralatan untuk ICGA.
Kebanyakan peralatan dari kedua jenis memungkinkan pencitraan simultan dengan FA (eksitasi 488 nm).
Untuk melakukan ICGA dengan aman, dilakukan persiapan berikut 6).
Menggunakan sediaan ICG (misalnya Offsagreen® di Jepang).
Midriasis dilakukan dengan Mydrin P® atau sejenisnya, pastikan midriasis yang cukup (diameter pupil 6 mm atau lebih diinginkan).
Pada ICGA, struktur vaskular yang terlihat berbeda tergantung pada fase pencitraan. Fase kontras utama ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Fase | Waktu yang berlalu | Struktur utama yang terlihat |
|---|---|---|
| Fase awal | ~2 menit | Mulai pengisian arteri koroid dan kapiler koroid |
| Fase intermediet | 2–10 menit | Visualisasi neovaskularisasi koroid dan pembuluh darah abnormal |
| Fase akhir | 10–30 menit | Evaluasi akumulasi pewarna dan pewarnaan jaringan. Diferensiasi berdasarkan fluoresensi sisa pada lesi |
Pada fase awal, pengisian dimulai dari arteri siliaris posterior pendek dan mengalir ke lamina kapilaris koroid. Pada fase intermediet, diperoleh fluoresensi latar koroid yang homogen, dan pada fase akhir, fluoresensi latar meredup dan pembuluh darah besar muncul sebagai siluet. Pewarnaan (staining) berguna untuk membedakan lesi.
Karena intensitas fluoresensi ICG menurun secara eksponensial seiring waktu, pengaturan cahaya perlu diperhatikan. Umumnya, diatur kuat pada awal pemotretan, dikurangi setelah fluoresensi terkonfirmasi, dan dinaikkan lagi menjelang fase akhir.
Saat melakukan FA dan ICGA bersamaan, pemberian dilakukan secara berurutan (FA → ICG) atau hampir bersamaan. Pada sistem SLO, kedua angiografi dapat dilakukan secara simultan dengan satu perangkat.
Mungkin ada sedikit rasa perih saat penyuntikan kontras intravena, tetapi pemeriksaan itu sendiri pada dasarnya tidak menimbulkan nyeri. Diperlukan tetes mata untuk melebarkan pupil; setelah dilatasi, dapat terjadi silau dan penglihatan dekat kabur selama beberapa jam. Mengemudi mobil atau sepeda motor harus dihindari pada hari pemeriksaan.
Pada mata normal, pada fase awal, arteri koroid → vena → lempeng kapiler terisi secara berurutan, dan pada fase pertengahan, diperoleh fluoresensi latar yang seragam. Pada fase akhir, fluoresensi latar melemah secara bertahap dan tampak siluet pembuluh darah besar. Cacat jendela (window defect) yang diamati pada FA tidak terjadi pada ICGA. Karena ICG menembus RPE dan mencapai pembuluh koroid.
Temuan Hipofluoresen
Bloking: Blokade fluoresensi ICG oleh perdarahan tebal, pigmen, atau eksudat.
Keterlambatan pengisian: Keterlambatan mencapai karena iskemia koroid. Pada GCA, sindrom segitiga, arteritis Takayasu.
Defek pengisian (non-perfusi koroid): Non-perfusi kapiler koroid akibat peradangan akut seperti APMPPE. Juga terlihat pada MEWDS dan fase akut VKH.
Atrofi koroid: Pada miopia patologis, bekas luka setelah fotokoagulasi, stadium lanjut AMD.
Temuan Hiperfluoresen
Staining: Fluoresensi tinggi yang menetap hingga fase akhir. Pada bekas luka dan perubahan membran Bruch.
Pewarnaan jaringan: Kebocoran lambat ke luar pembuluh dan akumulasi di jaringan.
Peningkatan permeabilitas vaskular: Hiperfluoresen pembuluh koroid yang terkait dengan pachychoroid. Khas pada retinopati koroid serosa sentral dan polipoidal koroidal vaskulopati.
Kelainan Morfologi
Dilatasi polipoidal: Hiperfluoresen nodular awal yang khas pada polipoidal koroidal vaskulopati. Menunjukkan washout pada fase akhir.
Jaringan pembuluh abnormal (BVN): Gambaran jaringan pembuluh bercabang yang mendahului polipoidal koroidal vaskulopati.
Jaringan neovaskular koroid: Struktur jala hiperfluoresen yang bertahan hingga tahap akhir pada neovaskularisasi makula tipe 1 degenerasi makula terkait usia.
Menyusun secara sistematis diferensiasi antara hipofluoresen dan hiperfluoresen.
| Klasifikasi | Mekanisme | Penyakit representatif |
|---|---|---|
| Hipofluoresen: Blokade fluoresensi | Perdarahan tebal, bercak putih, atau pigmentasi menghalangi ICG | Perdarahan makula, bercak putih keras, nevus koroid |
| Hipofluoresen: Keterlambatan pengisian | Penurunan perfusi arteri koroid | Arteritis sel raksasa, sindrom segitiga, arteritis Takayasu |
| Hipofluoresen: Non-perfusi koroid kapiler | Non-pengisian lempeng kapiler koroid | APMPPE, MEWDS, fase akut VKH |
| Hipofluoresensi: Atrofi koroid | Penipisan stroma koroid | Miopia patologis, jaringan parut pasca fotokoagulasi, AMD stadium lanjut |
| Hiperfluoresensi: Peningkatan permeabilitas vaskular | Kebocoran dari pembuluh koroid yang melebar | CSC, pembuluh koroid melebar di sekitar PCV |
| Hiperfluoresensi: Dilatasi polipoid | Dilatasi nodular dari BVN | PCV (hiperfluoresensi nodular awal → washout akhir) |
| Hiperfluoresensi: Neovaskularisasi koroid | Akumulasi ICG di MNV | AMD Tipe 1, Tipe 2, Tipe 3 |
| Hiperfluoresensi: Staining / tissue staining | Akumulasi pewarna di jaringan | Jaringan parut, perubahan membran Bruch, drusen |
Akumulasi lipid pada membran Bruch menyebabkan area di mana ICG tidak dapat mencapai RPE dengan baik. Area ini diamati sebagai bintik hipofluoresen lokal pada fase akhir ICGA (ASHS-LIA: area penurunan hipofluoresen fase akhir setelah angiografi ICG). 4) Temuan ini penting dalam memahami patologi degenerasi makula terkait usia dan koroidopati polipoid.
ICGA adalah pemeriksaan yang relatif aman, tetapi karena merupakan obat intravena, efek samping dapat terjadi. Menurut laporan Hope-Ross (1994), frekuensi total efek samping sekitar 0,15%, dan syok anafilaksis berat sekitar 0,05%. Frekuensi efek samping utama ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Tingkat Keparahan | Gejala | Frekuensi (Perkiraan) |
|---|---|---|
| Ringan | Mual, muntah, rasa panas | Sekitar 0,15% |
| Sedang | Urtikaria, demam, fluktuasi tekanan darah | Sekitar 0,2% |
| Berat | Syok anafilaksis | Sekitar 0,05% |
Sebagai referensi, FA dilaporkan memiliki risiko kematian sekitar 1 dari 200.000 orang 5), dan ICGA memerlukan manajemen risiko yang serupa.
Setelah pemeriksaan selesai, ukur tekanan darah dan pastikan kondisi pasien stabil sebelum mengizinkan mereka pulang 6). Jika terjadi efek samping, disarankan untuk melaporkannya 6).
Sediaan ICG (seperti Ophthagreen®) mengandung natrium iodida sebagai stabilisator. Jika ada riwayat alergi yodium, ICGA merupakan kontraindikasi absolut, dan riwayat alergi harus diperiksa sebelum prosedur. Dalam beberapa kasus, dapat dipertimbangkan penggantian ke infrared cyanine green bebas yodium.
ICG adalah pewarna sianin amfifilik dengan berat molekul 775. Berikut adalah karakteristik farmakologi ICG dan perbandingannya dengan FA.
Jaringan pembuluh darah abnormal (BVN) terdeteksi sebagai aliran darah tinggi pada OCTA, tetapi ICGA lebih unggul dalam mendeteksi lesi polip. 2) Aliran darah yang relatif lambat di dalam polip, serta retensi intravaskular ICG yang tinggi sehingga pengisian menjadi lebih jelas seiring waktu, memungkinkan pencitraan polip pada fase akhir.
TelCaps (Kelainan Kapiler Telangiektatik) adalah kelainan kapiler besar (diameter ≥150 μm) dengan afinitas tinggi terhadap ICG. 1) Lesi ini sulit dideteksi dengan FA atau OCTA, dan dianggap sebagai salah satu penyebab edema makula yang resisten terhadap terapi anti-VEGF.
Perrin dan Porter (2024) melaporkan seri kasus fotokoagulasi berpanduan ICGA untuk TelCaps (TelCaps PDT). 1) Pada 13 mata dengan edema makula diabetik, fotokoagulasi yang ditargetkan pada TelCaps menghasilkan perbaikan signifikan selama 2 tahun. Saat ini, uji coba acak terkontrol prospektif pada 270 pasien sedang berlangsung di Prancis.
Upaya sedang dilakukan untuk memungkinkan diagnosis polipoidal choroidal vasculopathy di fasilitas yang tidak dapat melakukan ICGA.
Cheung dkk. (2025) melaporkan bahwa AUC kriteria diagnosis berbasis OCT tanpa ICGA adalah 0,90. 4) Kriteria ini menggabungkan temuan pachychoroid pada OCT (penebalan koroid, perubahan seperti central serous chorioretinopathy, dan temuan setara BVN).
Namun, saat ini hal ini belum menjadi pengganti ICGA, dan ICGA masih diperlukan untuk diagnosis pasti polipoidal choroidal vasculopathy.
Diferensiasi otomatis antara polypoidal choroidal vasculopathy dan degenerasi makula terkait usia menggunakan analisis pembelajaran mesin pada citra OCT sedang diteliti, 2) dan diharapkan dapat diaplikasikan sebagai alat bantu diagnosis.
ICGA masih diperlukan untuk diagnosis definitif polypoidal choroidal vasculopathy. OCTA unggul dalam deteksi BVN dan evaluasi aliran darah, namun ICGA dilaporkan lebih unggul dalam sensitivitas deteksi lesi polip. 2) Pengembangan kriteria diagnosis non-ICGA sedang berlangsung (AUC 0,90), namun saat ini ICGA tetap penting untuk diagnosis standar polypoidal choroidal vasculopathy.
