Fotografi fundus tanpa dilatasi pupil

Poin utama penyakit ini

• Kamera fundus non-midriasis adalah alat pencitraan diagnostik yang memotret fundus (kutub posterior) tanpa menggunakan obat pelebar pupil
• Sudut pandang standar adalah 45°. Utamanya menangkap makula, papil saraf optik, dan area di sekitar arkade vaskular
• Digunakan untuk skrining retinopati diabetik, glaukoma, degenerasi makula terkait usia (AMD), dan perubahan akibat hipertensi
• Menggabungkan kamera fundus sudut lebar non-midriasis dengan OCT memungkinkan pencitraan berpresisi tinggi bahkan tanpa dilatasi pupil
• Untuk melihat retina perifer paling luar dan vitreus pada uveitis, diperlukan pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil
• Dengan analisis otomatis berbasis AI, efisiensi skrining retinopati diabetik semakin meningkat¹⁾
• Pemakaiannya dalam telemedicine (teleoftalmologi) semakin meluas di seluruh dunia²⁾

1. Apa itu fotografi fundus tanpa dilatasi?

Tampilan kamera fundus tanpa dilatasi (Topcon)

Jason Ruck. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Ini adalah foto tampilan kamera fundus tanpa dilatasi buatan Topcon, yang menunjukkan bentuk standar tipe meja dengan unit utama, lensa okuler, penopang dagu, dan joystick pengoperasian. Ini sesuai dengan perangkat kamera fundus tanpa dilatasi yang dibahas pada bagian “1. Apa itu fotografi fundus tanpa dilatasi?”.

Fotografi fundus tanpa dilatasi adalah metode pencitraan untuk memotret fundus tanpa menggunakan obat tetes pelebar pupil. Di ruangan gelap atau remang, pupil dibiarkan membesar secara alami, lalu bagian kutub posterior diamati dengan kamera fundus beriluminasi koaksial menggunakan metode tidak langsung. Sudut pandang standar adalah 45°, dan pemotretan difokuskan pada makula, diskus optikus, dan area di sekitar arkus pembuluh darah.

Dalam lingkungan yang menggabungkan kamera fundus sudut lebar tanpa dilatasi dan OCT, pencitraan diagnostik yang luas dan akurat dapat dilakukan meski tanpa dilatasi. Dalam kondisi tertentu, hasilnya dapat lebih baik daripada pemeriksaan dengan oftalmoskop untuk mendeteksi perdarahan retina. Namun, untuk melihat temuan pada retina bagian paling perifer, diperlukan pemeriksaan fundus dengan dilatasi.

Alat ini широко digunakan untuk skrining retinopati diabetik, glaukoma, AMD, dan retinopati hipertensif. Dalam beberapa tahun terakhir, kombinasi dengan analisis otomatis AI (kecerdasan buatan) menarik perhatian untuk meningkatkan efisiensi skrining¹⁾, dan pemanfaatan fotografi fundus dalam telemedicine (teleoftalmologi) juga semakin meluas²⁾.

Q Apa itu kamera tanpa dilatasi?

A

Ini adalah alat yang dapat memotret fundus tanpa menggunakan obat tetes pelebar pupil. Pemotretan dilakukan di ruangan gelap saat pupil membesar secara alami. Tidak memerlukan obat tetes anestesi juga, dan kelebihannya adalah Anda bisa langsung pulang dan mengemudi setelah pemeriksaan. Namun, jika pupil tidak cukup membuka atau jika diperlukan pengamatan teliti pada bagian perifer belakang mata, pemeriksaan dengan obat tetes pelebar pupil mungkin diperlukan.

Kamera fundus tanpa dilatasi (tipe standar)

Sudut pandang: 45° (pemotretan berpusat pada kutub posterior)

Anestesi: Tidak perlu obat tetes anestesi

Mode pengambilan utama: warna, hijau (tanpa cahaya merah), inframerah

Indikasi: skrining retinopati diabetik, glaukoma, dan AMD

Kamera fundus sudut lebar tanpa dilatasi pupil

Sudut pandang: 100–200° (Optos, dll.)

Anestesi: tidak perlu anestesi tetes mata

Mode pengambilan utama: warna, FAF, FA (kontras)

Indikasi: kasus yang memerlukan pengamatan retina perifer

Autofluoresensi fundus (FAF)

Prinsip: mendeteksi fluoresensi lipofuscin dengan eksitasi cahaya biru berpanjang gelombang pendek (488 nm)

Anestesi: tidak diperlukan

Indikasi: evaluasi AMD, retinitis pigmentosa, dan atrofi geografik

Fitur: menilai وضعیت metabolik epitel pigmen retina tanpa menggunakan zat kontras

2. Indikasi dan signifikansi klinis

Berikut adalah penyakit sasaran skrining yang khususnya bermanfaat untuk pemotretan fundus tanpa dilatasi pupil.

Retinopati diabetik

Temuan utama: perdarahan titik, eksudat keras, eksudat lunak, neovaskularisasi

Protokol: Dua foto kutub posterior (berpusat pada diskus optik dan makula) adalah standar

Akurasi skrining: Kamera tanpa dilatasi pupil memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk retinopati diabetik³⁾

GL Perhimpunan Mata Diabetes: Pemeriksaan fundus rutin dianjurkan sejak kunjungan pertama⁶⁾

Glaukoma

Temuan utama: peningkatan rasio C/D, NFLD (defek lapisan serabut saraf), perdarahan diskus optik

Kriteria penilaian: Perlu pemeriksaan lebih lanjut bila rasio C/D 0,7 atau lebih, atau bila perbedaan antarkedua mata 0,2 atau lebih. Perlu pemeriksaan lebih lanjut bila rasio R/D 0,1 atau kurang

Catatan: Dikombinasikan dengan pengukuran ketebalan lapisan serabut saraf retina (RNFL) menggunakan OCT

Analisis AI: Pembelajaran mendalam memiliki akurasi tinggi untuk deteksi otomatis neuropati optik glaukomatosa⁵⁾

Degenerasi makula terkait usia (AMD)

Temuan utama: drusen, perdarahan retina, dugaan CNV (neovaskularisasi koroid)

Tindakan: Jika ada temuan abnormal, lakukan pemeriksaan lanjutan dengan OCT dan angiografi fundus fluorescein

Faktor risiko: usia lanjut, merokok, riwayat keluarga

Catatan: Gunakan autofluoresensi fundus (FAF) untuk menilai luas atrofi geografik

Penyakit sasaran skrining	Temuan utama pada fundus	Langkah berikutnya
Retinopati diabetik	Perdarahan titik, bercak putih, neovaskularisasi	OCT dan angiografi fundus fluorescein
Glaukoma	Rasio C/D meningkat, NFLD	Pemeriksaan lapang pandang, OCT-RNFL
Degenerasi makula terkait usia	Drusen dan perdarahan retina	OCT dan angiografi ICG
Retinopati hipertensi	perubahan persilangan arteriovenosa dan penyempitan arteriola	kerja sama dengan penyakit dalam
oklusi vena retina	perdarahan berbentuk nyala api, pelebaran vena, dan edema papil	OCT dan angiografi fluorescein

3. Teknik pemeriksaan dan protokol pencitraan

Langkah dasar

1. Persiapan lingkungan: Lakukan di ruangan gelap atau redup. Dorong dilatasi pupil
2. Menatap lampu fiksasi: Minta pasien menatap lampu fiksasi di depan
3. Penyelarasan: Selaraskan kamera dengan pusat pupil dan atur fokus
4. Pemotretan: Ambil foto dengan kilat
5. Pemotretan حسب arah: Ambil 4–6 arah: kutub posterior, atas, bawah, temporal, dan nasal

Protokol pemotretan skrining retinopati diabetik

Pada skrining pasien diabetes, standar adalah dua foto kutub posterior (berpusat pada diskus optik dan makula). Jika kamera sudut lebar tersedia, satu foto dapat digunakan sebagai pengganti. Setelah pemotretan tanpa dilatasi pupil, disarankan menambahkan OCT untuk menilai edema makula. Jika stadium telah berkembang ke preproliferatif atau lebih, pertimbangkan pemeriksaan lanjutan dengan angiografi fluorescein (FA).

Perkiraan interval pemotretan rutin

• Retinopati diabetik sederhana: setiap 1–2 tahun
• Retinopati diabetik preproliferatif atau lebih berat: setiap 6 bulan (atau lanjut ke pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut)
• Kecurigaan glaukoma atau hipertensi okular: setiap 6–12 bulan
• Tindak lanjut AMD (stadium drusen): setiap 6–12 bulan

Penting untuk menilai perubahan dari waktu ke waktu melalui pemotretan rutin. Perbandingan dengan gambar sebelumnya meningkatkan ketepatan dalam mendeteksi perubahan halus.

4. Cara membaca temuan normal dan abnormal

Foto fundus normal (mata kiri): diskus optik, makula, arkus vaskular

Mikael Haggstrom. Fundus photograph of normal left eye. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Fundus_photograph_of_normal_left_eye.jpg. License: CC BY-SA.

Ini adalah foto fundus berwarna mata kiri dari pria sehat berusia 25 tahun, yang menunjukkan temuan fundus normal, termasuk diskus optik merah jingga dengan batas jelas, makula, arkus vaskular atas dan bawah, serta alur pembuluh retina. Ini sesuai dengan gambar fundus normal diskus optik dan makula yang dibahas dalam bagian “4. Cara membaca temuan normal dan abnormal”.

Penilaian diskus optik

Saat mengamati diskus optik, gunakan indikator berikut.

• Rasio C/D (cup/disc): jika 0,7 atau lebih, atau bila perbedaan antarkedua mata 0,2 atau lebih, pertimbangkan pemeriksaan lebih lanjut untuk glaukoma
• Rasio R/D (rim/disc): jika 0,1 atau kurang, perlu pemeriksaan lebih lanjut
• Aturan ISNT: secara normal, lebar rim paling besar berurutan I (inferior) > S (superior) > N (nasal) > T (temporal)
• Perdarahan diskus: penanda progresi glaukoma. Periksa dengan cermat agar tidak terlewat
• NFLD (defek lapisan serat saraf): terlihat sebagai area gelap berbentuk baji

Temuan normal diskus optik

Rasio C/D: 0,3–0,6 (variasi antarindividu besar)

R/D ratio: lebih dari 0,1

Lebar rim: ada secara merata sesuai kaidah ISNT

Warna diskus optik: jingga pucat hingga merah jingga. Batas tegas

Temuan diskus optik yang perlu pemeriksaan lebih lanjut

C/D ratio: 0,7 atau lebih (atau selisih antarkedua mata 0,2 atau lebih)

R/D ratio: 0,1 atau kurang

Penipisan lokal atau kehilangan lebar rim: sering di kutub atas dan bawah

Perdarahan diskus: tanda progresi glaukoma

Penilaian retina dan makula

Penyakit	Temuan fundus	Keterangan
Retinopati diabetik (stadium nonproliferatif)	Perdarahan نقطiform dan eksudat keras	Eksudat keras dekat fovea menandakan risiko edema makula
Retinopati diabetik (stadium praproliferatif)	Bercak kapas, pelebaran vena, dan IRMA	Perlu pemeriksaan lanjutan dengan FA dan OCT
Retinopati diabetik (stadium proliferatif)	Neovaskularisasi dan perdarahan vitreus	Indikasi fotokoagulasi panretinal dan anti-VEGF
AMD (drusen lunak)	Lesi kuning keputihan dengan batas tidak jelas	Perlu evaluasi dengan OCT
AMD (CNV)	Perdarahan makula dan lesi abu-abu keputihan	OCT dan angiografi segera
Perubahan hipertensi	Persilangan arteri vena dan penyempitan arteriola	Juga dapat menjadi indikator untuk menilai pengelolaan kesehatan secara keseluruhan

Q Penyakit apa yang dapat diketahui dari foto fundus?

A

Foto fundus dapat mendeteksi retinopati diabetik, glaukoma, degenerasi makula terkait usia, retinopati hipertensif, dan oklusi vena retina. Bentuk papil saraf optik membantu menilai kecurigaan glaukoma, dan ada atau tidaknya perdarahan, bercak kapas, serta neovaskularisasi digunakan untuk menilai tingkat retinopati diabetik. Karena kelainan dapat ditemukan sebelum gejala muncul, pemeriksaan fundus secara berkala penting.

5. Keterbatasan pencitraan dan penentuan dilatasi pupil

Keterbatasan pencitraan tanpa dilatasi pupil

• Retina perifer paling luar tidak dapat dilihat: Pencitraan tanpa dilatasi pupil terutama menargetkan kutub posterior. Untuk melihat degenerasi lattice dan robekan retina, diperlukan dilatasi pupil
• Vitreous tidak dapat dilihat: Jika perlu menilai kekeruhan vitreous, seperti pada uveitis, pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil sangat diperlukan
• Penurunan kualitas pada katarak dan pupil kecil: jika kekeruhan lensa berat atau pupil tidak melebar (pupil kecil), kualitas pencitraan menurun
• Bergantung pada ukuran pupil: jika pupil tidak melebar cukup (patokan: kurang dari 4 mm), gambar yang jelas tidak dapat diperoleh

Kriteria penentuan dilatasi

Pada kasus berikut, fotografi tanpa dilatasi tidak memadai dan pemeriksaan fundus dengan dilatasi harus dipilih:

• Penyakit yang memerlukan pengamatan vitreus, seperti uveitis
• Bila diperlukan pemeriksaan rinci pada retina perifer (seperti robekan retina dan degenerasi kisi)
• Pada kunjungan pertama, sebaiknya dilakukan pemeriksaan skrining dengan dilatasi bila memungkinkan
• Jika kualitas gambar buruk atau dicurigai temuan abnormal pada fotografi tanpa dilatasi, lanjutkan ke pemeriksaan dengan dilatasi

Perhatian saat menggunakan obat pelebar pupil

Penggunaan obat pelebar pupil ditentukan dengan mempertimbangkan keadaan sudut bilik mata depan dan kondisi sosial saat kunjungan, seperti apakah pasien akan mengemudi. Pastikan hal berikut sebelum dilatasi.

• Sudut bilik mata depan: pada prinsipnya kontraindikasi bila ada glaukoma sudut tertutup atau kecurigaan ke arah itu
• Alergi fenilefrin: terutama saat dilatasi pertama, riwayat alergi harus dipastikan
• Mengemudikan mobil atau sepeda: Jangan mengemudi selama 4–6 jam setelah pupil dilebarkan. Jelaskan hal ini kepada pasien terlebih dahulu
• Jenis obat pelebar pupil: Tetes mata campuran tropikamid (0,5–1%) dan fenilefrin (2,5–5%) umumnya digunakan

Q Apakah boleh tanpa pelebaran pupil?

A

Pada pemeriksaan rutin diabetes dan glaukoma yang stabil, menggabungkan kamera fundus sudut lebar dengan OCT sering kali sudah cukup tanpa pelebaran pupil. Namun, jika diperlukan pengamatan rinci terhadap peradangan di dalam mata (uveitis) atau bagian tepi retina, atau pada kunjungan pertama, pemeriksaan dengan pelebaran pupil dianjurkan. Setelah pupil dilebarkan, penglihatan akan kabur selama sekitar 4–6 jam, tetapi ini hanya sementara.

6. Prinsip teknis

Prinsip dasar kamera fundus

Kamera fundus non-mydriatic adalah kamera fundus dengan pencahayaan koaksial (metode tidak langsung). Retina diamati melalui kornea, lensa, dan badan kaca. Alat ini terdiri dari komponen-komponen berikut.

• Sumber cahaya: retina diterangi dengan lampu kilat (putih, hijau, biru, inframerah)
• Sensor perekam: gambar diambil secara digital dengan sensor CCD atau CMOS
• Sistem optik: lensa objektif, lensa bidang, dan lensa fundus membentuk bayangan nyata terbalik
• Filter spektral: diganti sesuai mode pemotretan (warna, hijau, inframerah, FAF, dll.)

Mode pemotretan dan makna klinis

• Fotografi berwarna: yang paling umum. Menilai perdarahan, bercak putih, dan bentuk papil saraf optik secara menyeluruh
• Fotografi cahaya hijau (bebas merah): menghilangkan cahaya merah dan menonjolkan lapisan serabut saraf permukaan serta perdarahan. Berguna untuk mengamati NFLD
• Fotografi inframerah: digunakan untuk melihat lapisan yang lebih dalam (epitel pigmen retina dan koroid). Lebih sedikit terpengaruh oleh katarak dan kekeruhan vitreus
• Autofluoresensi fundus (FAF): mendeteksi fluoresensi lipofuscin dengan eksitasi cahaya biru gelombang pendek (488 nm). Menilai keadaan metabolik epitel pigmen retina. Berguna untuk menilai AMD, retinitis pigmentosa, dan atrofi geografis

Penyimpanan dan pengelolaan gambar

Disimpan sebagai gambar digital di rekam medis elektronik dan digunakan untuk membandingkan perubahan dari waktu ke waktu. Resolusi standar yang disarankan adalah 15 megapiksel atau lebih. Catat tanggal pemotretan, mata, arah pemotretan, dan pengaturan kamera.

7. Riset terbaru dan prospek ke depan

Untuk pasien: harap dibaca

Isi pada bagian ini adalah teknologi tahap penelitian atau yang masih berkembang. Saat ini belum ditetapkan sebagai pengobatan standar. Silakan berkonsultasi dengan dokter Anda saat memilih pengobatan.

• Diagnosis otomatis retinopati diabetik dengan AI: Penelitian terus berkembang untuk mendeteksi retinopati diabetik dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi melalui analisis otomatis gambar fundus menggunakan deep learning. Sistem diagnosis AI yang dikembangkan dan divalidasi dengan data dari kelompok multi-etnis telah dilaporkan¹⁾. Selain itu, uji pivotal untuk sistem diagnosis AI otonom di layanan primer telah dilakukan, dan upaya menuju penggunaan praktis semakin dipercepat⁴⁾
• Penerapan pada teleoftalmologi: Teleoftalmologi, yaitu gambar yang diambil dengan kamera fundus non-mydriatic dibaca dari jarak jauh oleh dokter spesialis mata, semakin meluas. Ini sangat membantu skrining retinopati diabetik di daerah yang akses ke dokter spesialis mata sulit²⁾. Namun, masih ada tantangan terkait mutu gambar, pembangunan sistem, dan biaya layanan
• Skrining glaukoma dengan AI: Penelitian juga maju pada deteksi otomatis neuropati optik glaukomatosa dengan deep learning menggunakan foto fundus berwarna. Satu studi melaporkan kinerja yang setara dengan spesialis⁵⁾
• Program Skrining Retinopati Diabetik Inggris: skrining kamera fundus tanpa dilatasi secara nasional telah dilakukan sejak 2003 dan telah membantu mengurangi gangguan penglihatan akibat diabetes³⁾
• Perluasan penggunaan FAF: peningkatan ketepatan analisis fundus autofluorescence (FAF) memperluas penggunaannya untuk memprediksi progresi atrofi geografis pada AMD dan untuk pemantauan retinitis pigmentosa.

8. Referensi

1. Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.

2. Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.

3. Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.

4. Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.

5. Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.

6. 日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.