Die nicht-mydriatische Fundusfotografie ist ein bildgebendes Verfahren, bei dem der Augenhintergrund ohne Pupillenerweiterung fotografiert wird. In einem dunklen oder schwach beleuchteten Raum wird die natürliche Pupillenerweiterung gefördert, und der hintere Augenpol wird mit einer koaxial beleuchteten Funduskamera nach der indirekten Methode beobachtet. Das Standard-Sichtfeld beträgt 45°, und aufgenommen werden vor allem Makula, Sehnervenkopf und die Bereiche um die Gefäßarkaden.
In Umgebungen, in denen eine nicht-mydriatische Weitwinkel-Funduskamera mit OCT kombiniert wird, sind auch ohne Pupillenerweiterung großflächige und präzise diagnostische Bilder möglich. Je nach Bedingungen kann dies bei der Erkennung von Netzhautblutungen der Untersuchung mit dem Ophthalmoskop überlegen sein. Für die Beurteilung der äußersten Netzhautbereiche ist jedoch eine Fundusuntersuchung mit Pupillenerweiterung erforderlich.
Sie wird häufig zum Screening von diabetischer Retinopathie, Glaukom, AMD und hypertensiver Retinopathie verwendet. In den letzten Jahren hat die Kombination mit automatischer Analyse durch KI (künstliche Intelligenz) zur Steigerung der Screening-Effizienz Aufmerksamkeit erregt1), und auch der Einsatz der Fundusfotografie in der Telemedizin (Teleophthalmologie) nimmt zu2).
Es ist ein Gerät, mit dem der Augenhintergrund ohne Pupillenerweiterung fotografiert werden kann. Die Aufnahme erfolgt in einem dunklen Raum, nachdem sich die Pupillen natürlich erweitert haben. Auch eine Betäubung mit Augentropfen ist nicht erforderlich, und ein Vorteil ist, dass man nach der Untersuchung sofort nach Hause gehen und Auto fahren kann. Wenn sich die Pupille jedoch nicht ausreichend öffnet oder eine genaue Beurteilung des peripheren hinteren Augenbereichs nötig ist, kann eine Untersuchung mit pupillenerweiternden Tropfen erforderlich sein.
Nicht-mydriatische Funduskamera (Standardtyp)
Sichtfeld: 45° (Aufnahme mit Fokus auf den hinteren Pol)
Anästhesie: Keine betäubenden Augentropfen nötig
Hauptaufnahmemodi: Farbe, Grün (Rotfreiheit), Infrarot
Indikationen: Screening auf diabetische Retinopathie, Glaukom und AMD
Nicht-mydriatische Weitwinkel-Funduskamera
Fundusautofluoreszenz (FAF)
Prinzip: Nachweis der Lipofuszin-Fluoreszenz durch Anregung mit kurzwelliger blauer Lichtstrahlung (488 nm)
Anästhesie: nicht erforderlich
Indikationen: Beurteilung von AMD, Retinitis pigmentosa und geografischer Atrophie
Merkmal: Beurteilung des Stoffwechselzustands des retinalen Pigmentepithels ohne Kontrastmittel
Die folgenden Erkrankungen sind Screening-Zielerkrankungen, bei denen die nicht-mydriatische Fundusfotografie besonders nützlich ist.
Diabetische Retinopathie
Wichtige Befunde: punktförmige Blutungen, harte Exsudate, weiche Exsudate, Neovaskularisation
Protokoll: Zwei Aufnahmen des hinteren Pols (zentriert auf Papille und Makula) sind Standard
Screening-Genauigkeit: Nicht-mydriatische Kameras haben eine gute Sensitivität und Spezifität für diabetische Retinopathie3)
GL der Diabetes-Augenheilkunde-Gesellschaft: Regelmäßige Fundusuntersuchungen werden ab dem ersten Besuch empfohlen6)
Glaukom
Wichtige Befunde: vergrößertes C/D-Verhältnis, NFLD (Defekt der Nervenfaserschicht), Papillenblutung
Beurteilungskriterien: Weitere Abklärung bei einem C/D-Verhältnis von 0,7 oder höher oder bei einer Seitendifferenz von 0,2 oder mehr. Weitere Abklärung bei einem R/D-Verhältnis von 0,1 oder weniger
Hinweis: Mit der OCT-Messung der Dicke der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) kombinieren
KI-Analyse: Deep Learning hat eine hohe Genauigkeit bei der automatischen Erkennung der glaukomatösen Optikusneuropathie5)
Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
Wesentliche Befunde: Drusen, Netzhautblutung, Verdacht auf CNV (choroidale Neovaskularisation)
Vorgehen: Bei auffälligen Befunden weitere Abklärung mit OCT und Fluoreszein-Fundusangiografie
Risikofaktoren: höheres Alter, Rauchen, familiäre Vorbelastung
Hinweis: Mit Fundus-Autofluoreszenz (FAF) das Ausmaß der geografischen Atrophie beurteilen
| Krankheiten für das Screening | Wesentliche Fundusbefunde | Nächster Schritt |
|---|---|---|
| Diabetische Retinopathie | Punktförmige Blutungen, weiße Flecken, Neovaskularisation | OCT und Fluoreszein-Fundusangiografie |
| Glaukom | Vergrößertes C/D-Verhältnis, NFLD | Gesichtsfelduntersuchung, OCT-RNFL |
| altersabhängige Makuladegeneration | Drusen und Netzhautblutung | OCT und ICG-Angiografie |
| hypertensive Retinopathie | arteriovenöse Kreuzungszeichen und arterioläre Verengung | Zusammenarbeit mit der Inneren Medizin |
| Netzhautvenenverschluss | flammenförmige Blutungen, Venenerweiterung und Papillenödem | OCT und Fluoreszeinangiografie |
Beim Screening von Patienten mit Diabetes sind zwei Aufnahmen des hinteren Pols (zentriert auf Papille und Makula) der Standard. Wenn eine Weitwinkelkamera verfügbar ist, kann eine einzelne Aufnahme verwendet werden. Nach der nicht-mydriatischen Aufnahme wird empfohlen, zur Beurteilung eines Makulaödems eine OCT hinzuzufügen. Wenn das Stadium bis zum präproliferativen oder darüber hinaus fortgeschritten ist, sollte eine weiterführende Untersuchung mit Fluoreszein-Angiographie (FA) erwogen werden.
Die zeitliche Beurteilung von Veränderungen durch regelmäßige Aufnahmen ist wichtig. Der Vergleich mit früheren Bildern verbessert das Erkennen kleiner Veränderungen.
Bei der Beurteilung des Sehnervenkopfs werden die folgenden Indikatoren verwendet.
Normale Befunde des Sehnervenkopfs
C/D-Verhältnis: 0,3 bis 0,6 (große individuelle Unterschiede)
R/D-Verhältnis: über 0,1
Randbreite: gleichmäßig vorhanden nach der ISNT-Regel
Farbe der Papille: blassorange bis orange-rot. Scharfe Begrenzung
Befunde der Papille, die weitere Abklärung erfordern
C/D-Verhältnis: 0,7 oder höher (oder ein Seitenunterschied von 0,2 oder mehr)
R/D-Verhältnis: 0,1 oder niedriger
Lokale Ausdünnung oder Verlust der Randbreite: häufig an oberem und unterem Pol
Papillenblutung: Zeichen einer Glaukomprogression
| Krankheit | Fundusbefund | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Diabetische Retinopathie (nichtproliferatives Stadium) | Punktförmige Blutungen und harte Exsudate | Harte Exsudate nahe der Makulafovea bedeuten ein Risiko für ein Makulaödem |
| Diabetische Retinopathie (präproliferatives Stadium) | Cotton-Wool-Herde, Venenerweiterung und IRMA | Weitere Abklärung mit FA und OCT erforderlich |
| Diabetische Retinopathie (proliferatives Stadium) | Neovaskularisation und Glaskörperblutung | Indikation für panretinale Laserkoagulation und Anti-VEGF |
| AMD (weiche Drusen) | Gelblich-weiße Läsionen mit unscharfen Grenzen | Weitere Abklärung mit OCT ist erforderlich |
| AMD (CNV) | Makulablutung und grau-weiße Läsionen | Dringend OCT und Angiographie |
| Hypertensive Veränderungen | Arteriovenöse Kreuzungszeichen und Arteriolenverengung | Kann auch als Maßstab zur Beurteilung der allgemeinen Behandlung dienen |
Auf dem Fundusfoto lassen sich diabetische Retinopathie, Glaukom, altersbedingte Makuladegeneration, hypertensive Retinopathie und Netzhautvenenverschluss erkennen. Anhand der Form der Sehnervenpapille kann ein Glaukomverdacht beurteilt werden, und das Vorhandensein oder Fehlen von Blutungen, Cotton-Wool-Herden und Neovaskularisation wird zur Beurteilung des Schweregrads der diabetischen Retinopathie genutzt. Da Auffälligkeiten schon vor dem Auftreten von Symptomen erkannt werden können, sind regelmäßige Fundusuntersuchungen wichtig.
Die Verwendung von Pupillenerweiterungstropfen wird unter Berücksichtigung des Zustands des Kammerwinkels und der sozialen Umstände beim Besuch, etwa ob die Person Auto fahren wird, entschieden. Vor der Pupillenerweiterung Folgendes prüfen.
Bei routinemäßigen Kontrollen von stabilem Diabetes und Glaukom reicht oft die Kombination aus einer Weitwinkel-Funduskamera und OCT auch ohne Pupillenerweiterung aus. Wenn jedoch eine genaue Beurteilung einer Entzündung im Auge (Uveitis) oder der Netzhautperipherie erforderlich ist oder es sich um den Ersttermin handelt, wird eine Untersuchung mit Pupillenerweiterung empfohlen. Nach der Erweiterung ist das Sehen für etwa 4 bis 6 Stunden verschwommen, aber das ist vorübergehend.
Eine Funduskamera ohne Pupillenerweiterung ist eine Funduskamera mit koaxialer Beleuchtung (indirektes Verfahren). Sie beobachtet die Netzhaut durch Hornhaut, Linse und Glaskörper. Sie besteht aus den folgenden Komponenten.
Sie werden als digitale Bilder in der elektronischen Patientenakte gespeichert und für den Vergleich von Veränderungen im Verlauf genutzt. Eine Standardauflösung von mindestens 15 Megapixeln wird empfohlen. Datum der Aufnahme, Auge, Aufnahmerichtung und Kameraeinstellungen werden dokumentiert.
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
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