Cotton-Wool-Flecken

Auf einen Blick

Wichtige Punkte zu dieser Erkrankung

• Baumwollflecken (weiche Exsudate) sind Schwellungen der Nervenfaserschicht, die Mikroinfarkte der Netzhautarteriolen widerspiegeln und bei gesunden Augen nicht beobachtet werden.
• Bluthochdruck und Diabetes sind die häufigsten Ursachen; selbst bei Patienten ohne Vorgeschichte wird bei 50% ein diastolischer Blutdruck von 90 mmHg oder mehr festgestellt.
• Die Ursachen sind vielfältig: ischämisch, immun-entzündlich, infektiös, embolisch, medikamenteninduziert usw.
• Die Läsionen selbst bilden sich normalerweise innerhalb von 6–12 Wochen spontan zurück, aber die Identifizierung und Behandlung der Grunderkrankung ist unerlässlich.
• Bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis (GCA) ist eine notfallmäßige Steroidtherapie erforderlich, da bei bis zu 20% der Patienten ein Sehverlust auftreten kann.
• Im OCT zeigt sich eine hyperreflektive Verdickung der Nervenfaserschicht, in der FA eine angrenzende kapilläre Nonperfusion.

1. Was sind Cotton-Wool-Spots?

Cotton-Wool-Spots sind kleine, gelblich-weiße (grau-weiße), leicht erhabene Läsionen in der oberflächlichen Netzhaut. Sie werden auch als „weiche Exsudate“ bezeichnet.

Bei gesunden Patienten ist das Auftreten von Cotton-Wool-Flecken nicht normal. Selbst ein einzelner Fleck an einem Auge kann ein frühestes Funduszeichen einer diabetischen Retinopathie oder hypertensiven Retinopathie sein. Bei 50% der Patienten mit Cotton-Wool-Flecken ohne Vorgeschichte wird ein diastolischer Blutdruck von ≥90 mmHg festgestellt, bei 20% ein erhöhter Blutzuckerspiegel.

Die Läsionen treten bevorzugt um die Papille und entlang der oberen und unteren temporalen Arkaden auf. Sie erscheinen als unscharf begrenzte, weiße bis gelbliche fleckige Läsionen.

Die Läsionen bilden sich im Laufe der Zeit zurück. Sie verschwinden normalerweise innerhalb von 6–12 Wochen, können aber bei Patienten mit diabetischer Retinopathie länger bestehen bleiben.

Erscheinungsbild

Farbe: weiß bis gelblich-weiß. Unscharfe Begrenzung und flauschige, watteartige Textur

Größe: normalerweise weniger als 1/3 der Fläche der Papille

Prädilektionsstellen

Peripapillär: können gehäuft um die Papille auftreten

Entlang der Arkaden: Auftreten entlang der Arkadengefäße der oberen und unteren temporalen Seite

Verlauf

Spontane Rückbildung: Verschwindet normalerweise innerhalb von 6–12 Wochen

Persistierende Fälle: Bei diabetischer Retinopathie kann sie länger anhalten

Klinische Bedeutung

Nicht normal: Ein abnormaler Befund, der bei gesunden Augen nicht vorkommt

Zeichen einer systemischen Erkrankung: Hinweis auf systemische Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes im Augenhintergrund

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Cotton-Wool-Spots-Bild

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

Cotton-Wool-Spot im Fundusbild (im schwarzen Kreis) [32].

Subjektive Symptome

Im Allgemeinen verursachen Cotton-Wool-Spots selbst keine visuellen Symptome. Bei Befall der Fovea kann es zu einer Sehverschlechterung kommen. Es können auch systemische Symptome der Grunderkrankung auftreten.

Nachfolgend sind Beispiele für Symptome im Zusammenhang mit den jeweiligen Grunderkrankungen aufgeführt.

• GCA-Fall: 2-wöchiger dumpfer Kopfschmerz im Schläfenbereich, Kieferclaudicatio beim Kauen, beidseitige Sehverschlechterung (rechts: Fingerzählen, links: 6/36) ³⁾
• COVID-19-Fall: Nach der Entlassung verschwommenes Sehen auf beiden Augen. Sehschärfe bei Erstvorstellung rechts 20/50, links 20/60 ²⁾
• Chemotherapie-Fall: Keine subjektiven Augensymptome. Korrigierte Sehschärfe rechts 20/30+1, links 20/25-2 ¹⁾

Klinische Befunde

Bei der Funduskopie in Mydriasis zeigt sich im hinteren Pol eine weißliche, unscharf begrenzte, leicht erhabene Läsion in der oberflächlichen Netzhaut. Die Läsion weist einen büschelartigen Rand auf und ist charakteristisch für eine weiche, watteartige Textur. Sie wird leicht mit markhaltigen Nervenfasern verwechselt, unterscheidet sich jedoch in Form und Textur.

Im Folgenden wird die Differenzierung von den wichtigsten weißen Läsionen dargestellt.

Läsionsname	Farbe/Textur	Betroffene Schicht
Weiche Exsudate (Cotton-Wool-Herde)	Weiß, weich, unscharf begrenzt	Nervenfaserschicht
Harte Exsudate	Gelb, hart, scharf begrenzt	Äußere plexiforme Schicht
Drusen	gelblich-weiß, körnig	unter dem Pigmentepithel

Nachfolgend werden die Befunde repräsentativer Fälle dargestellt.

• GCA-Fall: Multiple cotton-wool spots beidseits peripapillär (rechts betont) ³⁾
• COVID-19-Fall: Bilaterale cotton-wool spots im hinteren Pol. Keine Arteriolenverengung oder AV-Kreuzungsanomalien trotz Hypertonie in der Vorgeschichte ²⁾
• Chemotherapie-Fall: Verstreute peripapilläre cotton-wool spots, verstreute dot/blot-Blutungen. FA: 360° Mikroaneurysmen, Drusenanfärbung, periphere kapilläre Ausfälle ¹⁾

Q Muss bei Nachweis von cotton-wool spots zwingend eine Behandlung erfolgen?

A

Es gibt keine direkte Behandlung für Cotton-Wool-Herde. Die Läsionen bilden sich in der Regel innerhalb von 6–12 Wochen spontan zurück. Die oberste Priorität liegt in der Identifizierung und Behandlung der Grunderkrankung; bei Verdacht auf GCA ist eine Notfallversorgung erforderlich, um einen Sehverlust zu verhindern. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardbehandlung“.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Cotton-Wool-Herde sind keine spezifische Erkrankung, sondern ein Funduszeichen verschiedener systemischer und lokaler Erkrankungen. Die Ursachen werden in vier Hauptkategorien eingeteilt.

Ischämisch

Bluthochdruck: häufigste Ursache. Tritt auch bei renaler Hypertonie auf

Diabetes mellitus: Frühbefund der diabetischen Retinopathie

Sonstige: Netzhautvenenverschluss, okuläres Ischämiesyndrom, Anämie (Erythrozytenzahl unter 50% des Normalwerts), Hyperviskositätssyndrom, Hyperkoagulabilität, Strahlenexposition, akuter Blutverlust

Immun-entzündlich

GCA (Riesenzellarteriitis): Bei über 50-Jährigen 15–25 pro 100.000 Personen. Kann sich als beidseitige cotton-wool spots äußern ³⁾

Kollagenosen: SLE (weiche Exsudate auffällig), Dermatomyositis, Sklerodermie, Polyarteriitis nodosa

Infektiös

HIV-Retinopathie: Vielfältige Befunde wie weiche Exsudate, Blutungen, Roth-Flecken

Sonstiges: Katzenkratzkrankheit, Rocky-Mountain-Fleckfieber, Leptospirose, Bakteriämie, Fungämie

Sonstiges

Embolisch: Purtscher-ähnliche Retinopathie (Karotisembolie, kardiogene Embolie, medikamenteninduziert)

Neoplastisch: Leukämie (Venenerweiterung, -schlängelung, Blutungen, Cotton-Wool-Flecken, Roth-Flecken), Lymphom, Metastasen

COVID-19: Bei 6 von 27 Patienten (22%) mit Lungenentzündung in der Genesungsphase traten watteartige Flecken auf ²⁾

Medikamenteninduziert: Purtscher-ähnliche Retinopathie

Chemotherapeutika (Gemcitabin, Cisplatin) können als Purtscher-ähnliche Retinopathie watteartige Flecken verursachen. Diabetes und Bluthochdruck erhöhen das Risiko einer Purtscher-ähnlichen Retinopathie durch Gemcitabin. ¹⁾

Bei COVID-19 werden ein hyperkoagulierbarer Zustand und eine Vaskulitis durch direkte Virusinfektion des Gefäßendothels als Mechanismus angenommen. ²⁾

Bei retinalen Venenverschlüssen (RVO) können als frühe klinische Befunde cotton-wool spots auftreten. ⁴⁾

Prävention und tägliche Pflege

• Patienten mit Bluthochdruck oder Diabetes sollten regelmäßig ihren Blutdruck und Blutzucker kontrollieren.
• Wenn bei einer Augenuntersuchung cotton-wool spots festgestellt werden, sollten Sie keine eigenständigen Entscheidungen treffen, sondern den Anweisungen des Arztes folgen und sich einer umfassenden körperlichen Untersuchung unterziehen.
• Wenn Sie eine Chemotherapie erhalten, sollten Sie bei Sehveränderungen oder Augenauffälligkeiten umgehend einen Augenarzt aufsuchen.

Q Was ist die häufigste Ursache für Cotton-Wool-Flecken?

A

Bluthochdruck und Diabetes sind die häufigsten Ursachen. Selbst bei Patienten ohne Vorgeschichte wird bei 50% der Fälle mit Cotton-Wool-Flecken ein diastolischer Blutdruck von ≥90 mmHg und bei 20% ein erhöhter Blutzucker festgestellt.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose erfolgt in der Regel mittels Funduskopie unter Mydriasis. Nach Bestätigung der Läsion ist eine gründliche Abklärung der Grunderkrankung unerlässlich.

Bildgebende Untersuchungen

Im Folgenden werden die wichtigsten bildgebenden Verfahren und ihre Befunde dargestellt.

Untersuchungsmethode	Hauptbefunde
Fundusuntersuchung	Weiße, unscharf begrenzte erhabene Läsion (auf Höhe der Nervenfaserschicht)
OCT	Lokale Verdickung mit hoher Reflexion der Nervenfaserschicht (akute Phase) → innere Schichtverdünnung (Rückbildungsphase)
FA	angrenzende kapilläre Nichtperfusionszone

Die detaillierten Befunde der einzelnen Untersuchungen sind im Folgenden dargestellt.

• FA: Zeigt eine kapilläre Nichtperfusionszone angrenzend an cotton-wool spots. Bei Chemotherapiefällen wurde ein Verlauf von 360-Grad-Mikroaneurysmen, kapillärer Nichtperfusion und Späthyperfluoreszenz im Bereich der cotton-wool spots dokumentiert. ¹⁾ Bei COVID-19-Fällen zeigte sich außer einer leichten Abschwächung kein pathologischer Befund. ²⁾
• OCT: In der akuten Phase zeigt sich eine lokalisierte, segmentale Verdickung mit hoher Reflexion der Nervenfaserschicht. Die äußere Schicht bleibt erhalten. In der Rückbildungsphase kommt es zu einer Ausdünnung und Atrophie der inneren Schicht. Bei COVID-19-Fällen wurde ohne Makulaödem eine Verdickung und hohe Reflexion der Nervenfaserschicht an den Stellen der Cotton-Wool-Flecken festgestellt. ²⁾
• OCT-A: Bei COVID-19-Fällen wurde auf der Ebene des oberflächlichen Kapillarnetzes ein Flow Void festgestellt. ²⁾

Auch bei der Differenzialdiagnose des retinalen Arterienverschlusses ist die Beurteilung von Cotton-Wool-Flecken erforderlich. ⁵⁾

Abklärung von Grunderkrankungen

Als initiale Untersuchungen werden folgende durchgeführt.

• Vitalzeichen (Blutdruck): Ausschluss einer hypertensiven Retinopathie
• HbA1c: Ausschluss einer diabetischen Retinopathie
• CBC (vollständiges Blutbild): Ausschluss von Anämie und Leukämie
• HIV-Test: Ausschluss einer HIV-Retinopathie

Bei Bedarf werden folgende zusätzliche Untersuchungen durchgeführt:

• Echokardiographie und Karotisultraschall: Suche nach Emboliequellen
• BSG und CRP: Beurteilung entzündlicher Erkrankungen (insbesondere GCA)
• PT/PTT: Beurteilung von Gerinnungsstörungen
• Verdacht auf GCA: BSG/CRP (bei GCA-Fällen BSG 120 mm/h, CRP 79 mg/L), Ultraschall der Temporalarterie (Halo-Zeichen) ³⁾

Bedeutung des Ultraschalls bei der GCA-Diagnose

Das Halo-Zeichen im Ultraschall der Temporalarterie ist für die GCA-Diagnose nützlich. Die Sensitivität des einseitigen Halo-Zeichens beträgt 68 %, die Spezifität 91 %, die Spezifität des beidseitigen Halo-Zeichens erreicht 100 %. ³⁾

Differenzialdiagnose

Die Abgrenzung zu markhaltigen Nervenfasern, harten Exsudaten, Netzhautinfiltration, Retinitis, Drusen und chorioretinaler Atrophie ist wichtig.

Q Welche systemischen Untersuchungen sollten durchgeführt werden, wenn bei der Funduskopie cotton-wool spots gefunden werden?

A

Als initiale Untersuchungen werden Blutdruckmessung, HbA1c, Blutbild und HIV-Test empfohlen. Bei Bedarf werden Echokardiographie, Karotisultraschall, BSG, CRP und Gerinnungstests ergänzt. Bei Verdacht auf GCA ist die Ultraschalluntersuchung der Temporalarterie zur Differenzialdiagnose hilfreich, und eine Notfallbehandlung kann erforderlich sein.

5. Standardbehandlung

Es gibt keine direkte Behandlung für die Cotton-Wool-Flecken selbst. Die Identifizierung und Behandlung der Grunderkrankung ist wesentlich. Die Läsionen bilden sich in der Regel innerhalb von 6–12 Wochen spontan zurück.

Bei HIV-infizierten Patienten mit einer CD4-Zahl unter 200 können neue Cotton-Wool-Flecken ein frühes Anzeichen einer viralen Retinitis sein und erfordern besondere Aufmerksamkeit.

Behandlung nach Grunderkrankung

• GCA: IV Methylprednisolon 1 g × 3 Tage, gefolgt von oralem Prednisolon 60 mg/Tag mit ausschleichender Dosierung. In einigen Fällen wurde nach 3 Tagen Behandlung eine Verbesserung der Sehkraft beobachtet. Nach 12 Monaten wurde eine vollständige Rückbildung der Cotton-Wool-Flecken bestätigt. Bei einem Rückfall kann Methotrexat 10 mg/Woche hinzugefügt werden, auch Tocilizumab ist eine Option. ³⁾
• Hypertonie: Durch blutdrucksenkende Therapie verschwinden die Netzhautbefunde innerhalb weniger Monate (auch bei renaler Hypertonie).
• Anämie: Mit Besserung der Blutwerte bessern sich auch die Augenhintergrundbefunde.
• COVID-19-assoziiert: Keine spezifische augenärztliche Behandlung. Es wurde über eine spontane Sehverbesserung nach 2 Monaten berichtet (rechts 20/50 → 20/20, links 20/60 → 20/25). ²⁾
• Chemotherapie-assoziiert: Augen-Nebenwirkungen durch Gemcitabin sind reversibel. Schäden durch Cisplatin können irreversibel sein. ¹⁾
• Netzhautvenenverschluss: Mit Abklingen des akuten Prozesses bilden sich auch die Cotton-Wool-Flecken zurück. ⁴⁾

Im Folgenden werden die Behandlung und der Verlauf nach Grunderkrankung zusammengefasst.

Grunderkrankung	Behandlung	Verlauf
GCA	Hochdosierte Steroidtherapie	Rückbildung innerhalb weniger Monate3)
Bluthochdruck	Antihypertensive Therapie	Rückbildung innerhalb weniger Monate
Anämie	Behandlung der Ursache	Rückgang durch Blutverbesserung

Behandlungshinweise

• Eine unbehandelte GCA führt bei bis zu 20 % der Patienten zu permanentem Sehverlust. Bei Verdacht ist eine notfallmäßige Vorstellung erforderlich. ³⁾
• 34–62 % der GCA-Patienten erleiden einen Rückfall. Eine langfristige Nachsorge und schnelles Handeln bei erneuten Schüben sind erforderlich. ³⁾
• Cisplatin-induzierte Netzhautschäden können irreversibel sein; regelmäßige augenärztliche Kontrollen während der Chemotherapie sind wichtig. ¹⁾

Q Bleiben nach dem Verschwinden von Cotton-Wool-Flecken Auswirkungen auf das Sehvermögen bestehen?

A

In vielen Fällen bilden sie sich ohne Folgen zurück. Wenn jedoch die Fovea betroffen ist oder eine durch GCA verursachte Sehnervenschädigung auftritt, kann eine Sehbehinderung zurückbleiben. Bei GCA kommt es bei bis zu 20 % der Patienten zu einem dauerhaften Sehverlust. ³⁾

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Cotton-Wool-Flecken entstehen nach einer Ischämie durch Verschluss einer Netzhautarteriole. Sie stehen im Zusammenhang mit der Ansammlung lokaler axonaler Transporttrümmer und sind ein Zeichen für eine Netzhautischämie. ³⁾

Entstehungsmechanismus

Mikroinfarkt der Netzhautarteriolen → Verschluss der präkapillären Arteriolen → Infarkt der Nervenfaserschicht.

Durch die lokale Ischämie wird der axonale Transport (axoplasmic flow) unterbrochen. In den blockierten Axonen sammeln sich Mitochondrien und intrazelluläre Substanzen an, was zu einer Schwellung der Nervenfasern führt. Dieses geschwollene Gewebe erscheint als weißlich-gelbe Läsion im Augenhintergrund.

Histologisch sind Cytoidkörper (cytoid bodies) charakteristisch. Cytoidkörper sind eosinophile Fragmente geschwollener Ganglienzellaxone, die mit Mitochondrien und intrazellulären Substanzen gefüllt sind.

Mechanismus der Purtscher-ähnlichen Retinopathie

Durch bestimmte Ursachen entstandene Cotton-Wool-Flecken folgen dem Mechanismus einer Purtscher-ähnlichen Retinopathie.

• Mikroembolien: Luft, Fett, Leukozytenaggregate, Thrombozyten und Fibrin gelangen in die Netzhautkapillaren und verursachen Verschlüsse. ²⁾
• COVID-19: Ein hyperkoagulierbarer Zustand oder eine durch Virusinfektion des Gefäßendothels verursachte Vaskulitis schädigt die Netzhautgefäße. ²⁾
• Cisplatin: Führt über einen Gefäßverschlussprozess zu einer Netzhautischämie. ¹⁾
• Gemcitabin: Kann aufgrund von Gefäßtoxizität Purtscher-ähnliche Retinopathie, Nierenischämie und Myokardischämie verursachen. ¹⁾

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7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfungsphase und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Sie dienen als Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

COVID-19 und retinale Mikrogefäßstörungen

Es gibt zunehmend Berichte über retinale Mikrogefäßstörungen bei COVID-19-Patienten. In einer Studie wurden bei 6 von 27 (22%) genesenen COVID-19-Pneumonie-Patienten Cotton-Wool-Flecken festgestellt, was die Aufmerksamkeit auf die Auswirkungen von SARS-CoV-2 auf das Gefäßendothel lenkt. ²⁾ Die Visualisierung von Flow Void mittels OCT-A trägt zur Beurteilung des Krankheitszustands bei.

Fortschritte in der GCA-Behandlung

In der GCA-Behandlung hat sich gezeigt, dass Tocilizumab wirksam zur Vorbeugung von Rückfällen ist. Es wird eine Verlängerung der Zeit bis zum Rückfall und eine Reduzierung der kumulativen Steroiddosis erwartet. ³⁾ Die Temporalarterien-Ultraschalluntersuchung verbreitet sich als nicht-invasive Methode zur GCA-Diagnose. Ein Bericht über eine Spezifität von 100% für das beidseitige Halo-Zeichen trägt zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit bei. ³⁾

Überwachung der Netzhauttoxizität durch Chemotherapie

Das Bewusstsein für Netzhauttoxizität durch Chemotherapeutika wie Gemcitabin nimmt zu. Bei Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck ist das Risiko besonders hoch, und die Bedeutung regelmäßiger augenärztlicher Kontrollen während der Chemotherapie wird betont. ¹⁾

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8. Literaturverzeichnis

1. Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.

2. Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.

3. Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.

4. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.

5. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.