Ватообразные пятна

Ключевые моменты

Хлопковидные пятна (мягкие экссудаты) представляют собой набухание слоя нервных волокон, отражающее микроинфаркты артериол сетчатки, и не наблюдаются в здоровых глазах.
Наиболее частыми причинами являются гипертония и сахарный диабет; даже у пациентов без анамнеза в 50% случаев отмечается диастолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и выше.
Причины разнообразны: ишемические, иммуновоспалительные, инфекционные, эмболические, лекарственно-индуцированные и другие.
Само поражение обычно спонтанно регрессирует в течение 6–12 недель, однако выявление и лечение основного заболевания необходимы.
При подозрении на гигантоклеточный артериит (ГКА) требуется экстренная стероидная терапия, так как до 20% случаев может привести к потере зрения.
На ОКТ выявляется гиперрефлективное утолщение слоя нервных волокон, а на ФАГ — прилежащая капиллярная неперфузия.

1. Что такое ватообразные пятна

Ватообразные пятна (cotton wool spots) — это мелкие желтовато-белые (серовато-белые) слегка возвышающиеся образования на поверхности сетчатки. Также называются «мягкими экссудатами».

Наличие ватообразных пятен у здорового пациента не является нормой. Даже одно такое пятно на одном глазу может быть самым ранним признаком диабетической или гипертонической ретинопатии. У 50% пациентов с ватообразными пятнами без предшествующего анамнеза отмечается повышение диастолического артериального давления выше 90 мм рт. ст., а у 20% — повышение уровня глюкозы в крови.

Поражения чаще всего локализуются вокруг диска зрительного нерва и вдоль верхних и нижних височных аркадных сосудов. Наблюдаются в виде белых или желтоватых пятнистых образований с нечеткими границами.

Со временем поражения регрессируют. Обычно они исчезают в течение 6–12 недель, но у пациентов с диабетической ретинопатией могут сохраняться дольше.

Внешний вид

Цвет: от белого до желтовато-белого. Нечеткие границы, пушистая, похожая на вату текстура

Размер: обычно менее 1/3 площади диска зрительного нерва

Излюбленная локализация

Вокруг диска зрительного нерва: могут возникать множественные очаги вокруг диска

Вдоль аркад: появляется вдоль височных аркадных сосудов сверху и снизу

Течение

Спонтанный регресс: обычно исчезает через 6–12 недель

Персистирующие случаи: при диабетической ретинопатии могут сохраняться дольше

Клиническое значение

Не является нормой: аномальная находка, не встречающаяся в здоровом глазу

Признак системного заболевания: глазной признак таких системных заболеваний, как гипертония и диабет

2. Основные симптомы и клинические проявления

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

Ватообразный очаг на снимке глазного дна (в черном круге) [32].

Субъективные симптомы

Обычно ватообразные очаги сами по себе не вызывают зрительных симптомов. При поражении центральной ямки может наблюдаться снижение остроты зрения. Также могут присутствовать системные проявления основного заболевания.

Примеры симптомов, связанных с каждым основным заболеванием, приведены ниже.

Случай GCA: тупая головная боль в височной области в течение 2 недель, перемежающаяся хромота челюсти при жевании, снижение остроты зрения обоих глаз (правый: счет пальцев, левый: 6/36)³⁾
Случай COVID-19: затуманивание зрения обоих глаз после выписки. Острота зрения при первом осмотре: правый 20/50, левый 20/60²⁾
Случай химиотерапии: субъективных глазных симптомов нет. Корригированная острота зрения: правый 20/30+1, левый 20/25-2¹⁾

Клинические находки

При офтальмоскопии с расширенным зрачком в заднем полюсе на поверхности сетчатки выявляется беловатое, слегка возвышающееся образование с нечеткими границами. Образование имеет ворсинчатые края и характерную мягкую, ватообразную текстуру. Его легко спутать с миелиновыми нервными волокнами, но форма и текстура различаются.

Ниже приведена дифференциальная диагностика с основными белыми поражениями.

Название поражения	Цвет и текстура	Слой расположения
Мягкие экссудаты (ватоподобные пятна)	Белые, мягкие, с нечеткими границами	Слой нервных волокон
Твердые экссудаты	Желтые, плотные, с четкими границами	Наружный плексиформный слой
Друзы	Желтовато-белые, зернистые	Под пигментным эпителием

Ниже представлены данные типичного клинического случая.

Случай GCA: множественные ватообразные пятна вокруг дисков зрительных нервов обоих глаз (преимущественно справа) ³⁾
Случай COVID-19: двусторонние ватообразные пятна в заднем полюсе. В анамнезе гипертензия, но артериолярного сужения и артериовенозных перекрестов нет ²⁾
Случай химиотерапии: рассеянные перипапиллярные ватообразные пятна, рассеянные точечные/пятнистые кровоизлияния. На ФАГ: 360° микроаневризмы, окрашивание друз, капиллярная атрофия на периферии ¹⁾

Q Если обнаружены ватообразные пятна, обязательно ли требуется лечение?

Специфического лечения самих ватообразных пятен не существует. Обычно они спонтанно регрессируют в течение 6–12 недель. Приоритетом является выявление и лечение основного заболевания; при подозрении на гигантоклеточный артериит требуется неотложная помощь для предотвращения потери зрения. Подробнее см. в разделе «Стандартные методы лечения».

3. Причины и факторы риска

Ватообразные пятна не являются самостоятельным заболеванием, а представляют собой глазной признак различных системных и локальных патологий. Причины делятся на четыре основные категории.

Ишемические

Гипертония: самая частая причина. Может возникать также при почечной гипертензии.

Сахарный диабет: является ранним признаком диабетической ретинопатии.

Другое: окклюзия вен сетчатки, глазной ишемический синдром, анемия (количество эритроцитов менее 50% от нормы), синдром повышенной вязкости крови, гиперкоагуляция, лучевая терапия, острая кровопотеря.

Иммунные/воспалительные

GCA (гигантоклеточный артериит): 15–25 человек на 100 000 населения старше 50 лет. Может проявляться двусторонними ватообразными пятнами ³⁾

Коллагенозы: СКВ (выраженные мягкие экссудаты), дерматомиозит, склеродермия, узелковый полиартериит

Инфекционные

ВИЧ-ретинопатия: разнообразные проявления, включая мягкие экссудаты, кровоизлияния, пятна Рота

Прочее: болезнь кошачьей царапины, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лептоспироз, бактериемия, фунгемия

Прочее

Эмболические: ретинопатия, подобная Purtscher (каротидная эмболия, кардиогенная эмболия, лекарственно-индуцированная)

Опухолевые: лейкемия (расширение вен, извитость, кровоизлияния, ватообразные пятна, пятна Рота), лимфома, метастазы

COVID-19: у 6 из 27 пациентов (22%), выздоравливающих после пневмонии, наблюдались ватообразные пятна ²⁾

Лекарственно-индуцированная: ретинопатия, подобная Purtscher

Химиотерапевтические препараты (гемцитабин, цисплатин) могут вызывать ватообразные пятна как проявление ретинопатии, подобной Purtscher. Диабет и гипертензия повышают риск ретинопатии, подобной Purtscher, вызванной гемцитабином. ¹⁾

При COVID-19 механизмами считаются гиперкоагуляция и васкулит вследствие прямой вирусной инфекции эндотелия. ²⁾

При окклюзии вен сетчатки (RVO) в начальных клинических проявлениях могут наблюдаться ватообразные пятна. ⁴⁾

При наличии гипертонии или диабета регулярно контролируйте артериальное давление и уровень сахара в крови.
Если при осмотре глазного дна были обнаружены ватообразные пятна, не принимайте самостоятельных решений, а следуйте указаниям врача и пройдите полное обследование организма.
Если вы проходите химиотерапию и заметили изменения зрения или аномалии глаз, как можно скорее обратитесь к офтальмологу.

Q Какова наиболее частая причина ватообразных пятен?

Гипертония и диабет являются наиболее распространенными причинами. Даже у пациентов без предшествующего анамнеза при обнаружении ватообразных пятен в 50% случаев отмечается повышение диастолического артериального давления выше 90 мм рт. ст., а в 20% — повышение уровня глюкозы в крови.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз обычно ставится при осмотре глазного дна с расширенным зрачком. После выявления поражения необходимо тщательное обследование основного заболевания.

Визуализирующие исследования

Ниже приведены основные методы визуализации и их результаты.

Метод исследования	Основные результаты
Исследование глазного дна	Белое, с нечеткими границами возвышающееся образование (на уровне слоя нервных волокон)
ОКТ	Локальное утолщение с гиперрефлективностью слоя нервных волокон (острая фаза) → истончение внутренних слоев (фаза разрешения)
FA	прилежащая зона капиллярной неперфузии

Подробные результаты каждого исследования приведены ниже.

FA: выявляет зону капиллярной неперфузии, прилежащую к ватообразным пятнам. В случаях химиотерапии зафиксирована динамика от 360-градусных микроаневризм, капиллярной неперфузии в области ватообразных пятен и гипофлуоресценции до поздней гиперфлуоресценции. ¹⁾ В случаях COVID-19 отклонений не выявлено, за исключением легкого затемнения. ²⁾
ОКТ: в острой фазе наблюдается локальное/сегментарное утолщение с гиперрефлективностью слоя нервных волокон. Наружные слои сохранены. В фазе разрешения прогрессирует истончение/атрофия внутренних слоев. При COVID-19 макулярный отек отсутствует, в зонах ватообразных пятен выявлено утолщение и гиперрефлективность слоя нервных волокон. ²⁾
ОКТ-А: при COVID-19 выявлены flow void на уровне поверхностного капиллярного сплетения. ²⁾

При дифференциальной диагностике окклюзии артерии сетчатки также требуется оценка ватообразных пятен. ⁵⁾

Обследование основного заболевания

В качестве начального обследования проводят следующее.

Жизненно важные показатели (артериальное давление): для исключения гипертонической ретинопатии
HbA1c: для исключения диабетической ретинопатии
Общий анализ крови (CBC): для исключения анемии и лейкоза
Тест на ВИЧ: исключение ВИЧ-ретинопатии

При необходимости добавляются следующие исследования:

Эхокардиография и УЗИ сонных артерий: поиск источника эмболии
СОЭ и СРБ: оценка воспалительных заболеваний (особенно ГКА)
ПВ/АЧТВ: оценка нарушений свертываемости
Подозрение на ГКА: СОЭ, СРБ (при ГКА СОЭ 120 мм/ч, СРБ 79 мг/л), УЗИ височной артерии (halo sign) ³⁾

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать с миелиновыми нервными волокнами, твердыми экссудатами, инфильтрацией сетчатки, ретинитом, друзами и хориоретинальной атрофией.

Q Если при офтальмоскопии обнаружены ватообразные пятна, какие системные обследования следует пройти?

В качестве начальных исследований рекомендуются измерение артериального давления, HbA1c, общий анализ крови и тест на ВИЧ. При необходимости добавляются эхокардиография, УЗИ сонных артерий, СОЭ, СРБ и коагулограмма. При подозрении на гигантоклеточный артериит УЗИ височной артерии полезно для дифференциальной диагностики и может потребовать неотложных мер.

5. Стандартные методы лечения

Прямого лечения самих ватообразных пятен не существует. Основой является выявление и лечение основного заболевания. Обычно поражения спонтанно регрессируют в течение 6–12 недель.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с числом CD4 менее 200 новые ватообразные пятна могут быть ранним признаком вирусного ретинита, что требует внимания.

Лечение в зависимости от основного заболевания

GCA: IV метилпреднизолон 1 г × 3 дня, затем пероральный преднизолон 60 мг/сут с постепенным снижением. В некоторых случаях отмечено улучшение зрения через 3 дня лечения. Через 12 месяцев подтверждено полное исчезновение ватообразных пятен. При рецидиве добавляют метотрексат 10 мг/нед, также возможен тоцилизумаб. ³⁾
Гипертензия: гипотензивная терапия приводит к исчезновению ретинальных изменений в течение нескольких месяцев (аналогично при ренальной гипертензии).
Анемия: улучшение показателей крови приводит к улучшению глазного дна.
Связанная с COVID-19: специфического офтальмологического лечения нет. Сообщается о спонтанном улучшении зрения через 2 месяца (правый глаз 20/50 → 20/20, левый 20/60 → 20/25). ²⁾
Связанные с химиотерапией: глазные побочные эффекты гемцитабина обратимы. Повреждения, вызванные цисплатином, могут быть необратимыми. ¹⁾
Окклюзия вен сетчатки: ватообразные пятна исчезают по мере разрешения острого процесса. ⁴⁾

Ниже приведены лечение и исходы в зависимости от основного заболевания.

Основное заболевание	Лечение	Исход
GCA	Высокодозная стероидная терапия	Исчезает в течение нескольких месяцев³⁾
Гипертония	Гипотензивная терапия	Исчезает в течение нескольких месяцев
Анемия	Лечение причины	Исчезает при улучшении состава крови

Q Сохраняются ли последствия для зрения после исчезновения ватообразных пятен?

Во многих случаях проходит без последствий. Однако при поражении центральной ямки или при невропатии зрительного нерва, вызванной ГКА, может сохраняться нарушение зрения. При ГКА до 20% случаев приводит к необратимой потере зрения. ³⁾

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Ватные пятна возникают вследствие ишемии из-за окклюзии артериол сетчатки. Они связаны с локальным накоплением аксонального транспортного дебриса и являются признаком ишемии сетчатки. ³⁾

Механизм развития

Микроинфаркт артериол сетчатки → окклюзия прекапиллярных артериол → инфаркт слоя нервных волокон.

Локальная ишемия блокирует аксоплазматический транспорт. В заблокированных аксонах накапливаются митохондрии и внутриклеточные вещества, вызывая набухание нервных волокон. Эти увеличенные ткани наблюдаются на глазном дне в виде белых или желтовато-белых очагов.

Гистологически характерным признаком являются цитоидные тельца — эозинофильные фрагменты набухших аксонов ганглиозных клеток, заполненные митохондриями и внутриклеточными веществами.

Механизм ретинопатии, подобной ретинопатии Пурчера

Ватообразные пятна, вызванные определенными причинами, возникают по механизму, сходному с ретинопатией Пурчера.

Микроэмболия: воздух, жир, агрегаты лейкоцитов, тромбоциты и фибрин достигают ретинальных капилляров и вызывают их окклюзию. ²⁾
COVID-19: гиперкоагуляционное состояние или васкулит вследствие вирусной инфекции эндотелия повреждают ретинальные сосуды. ²⁾
Цисплатин: вызывает ишемию сетчатки за счет процесса окклюзии сосудов. ¹⁾
гемцитабин: может вызывать Purtscher-подобную ретинопатию, почечную ишемию и ишемию миокарда вследствие сосудистой токсичности. ¹⁾

7. Последние исследования и перспективы

COVID-19 и микроангиопатия сетчатки

Увеличивается количество сообщений о микроангиопатии сетчатки у пациентов с COVID-19. В одном исследовании у 6 из 27 (22%) пациентов, выздоравливающих после COVID-19-пневмонии, были обнаружены ватообразные пятна, что привлекло внимание к влиянию SARS-CoV-2 на эндотелий сосудов. ²⁾ Визуализация flow void с помощью ОКТ-А способствует оценке патологии.

Достижения в лечении ГКА

Показано, что тоцилизумаб эффективен для предотвращения рецидивов при лечении ГКА. Ожидается увеличение времени до рецидива и снижение кумулятивной дозы стероидов. ³⁾ Ультразвуковое исследование височной артерии становится все более распространенным как неинвазивный метод диагностики ГКА. Сообщение о 100% специфичности двустороннего симптома «halo sign» способствует повышению точности диагностики. ³⁾

Мониторинг ретинальной токсичности при химиотерапии

Растет осведомленность о ретинальной токсичности химиотерапевтических препаратов, включая гемцитабин. Риск особенно высок у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и артериальной гипертензией, подчеркивается важность регулярного офтальмологического мониторинга во время химиотерапии. ¹⁾

8. Список литературы

Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.
Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.
Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.
Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.
Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.