لکه‌های پنبه‌ای

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• لکه‌های پنبه‌ای (اگزودای نرم) نشان‌دهنده تورم لایه فیبرهای عصبی ناشی از انفارکتوس کوچک شریانچه‌های شبکیه هستند و در چشم سالم دیده نمی‌شوند.
• فشار خون بالا و دیابت شایع‌ترین علل هستند و حتی در بیماران بدون سابقه قبلی، ۵۰٪ موارد فشار خون دیاستولیک بالای ۹۰ میلی‌متر جیوه دارند.
• علل شامل ایسکمیک، ایمنی-التهابی، عفونی، آمبولیک و ناشی از داروها هستند.
• ضایعه معمولاً طی ۶ تا ۱۲ هفته خودبه‌خود برطرف می‌شود، اما شناسایی و درمان بیماری زمینه‌ای ضروری است.
• در صورت مشکوک بودن به آرتریت سلول ژانت (GCA)، درمان فوری با استروئید ضروری است و تا ۲۰٪ موارد ممکن است منجر به از دست دادن بینایی شود.
• در OCT، ضخیم شدن با بازتاب بالا در لایه فیبرهای عصبی و در FA، عدم پرفیوژن مویرگی مجاور مشاهده می‌شود.

۱. لکه‌های پنبه‌ای (Cotton Wool Spots) چیست؟

لکه‌های پنبه‌ای (cotton wool spots) ضایعات کوچک، زرد-سفید (خاکستری-سفید) و کمی برجسته در لایه سطحی شبکیه هستند. به آنها «لکه‌های نرم» نیز گفته می‌شود.

مشاهده لکه‌های پنبه‌ای (cotton-wool spots) در یک بیمار سالم طبیعی نیست. حتی وجود یک عدد از این لکه‌ها در یک چشم می‌تواند نشانه اولیه رتینوپاتی دیابتی یا رتینوپاتی فشارخون باشد. در ۵۰٪ از بیماران مبتلا به لکه‌های پنبه‌ای بدون سابقه قبلی، افزایش فشارخون دیاستولیک بالای ۹۰ میلی‌متر جیوه و در ۲۰٪ افزایش قند خون مشاهده می‌شود.

ضایعات معمولاً در اطراف دیسک بینایی و در امتداد قوس‌های عروقی تمپورال فوقانی و تحتانی ایجاد می‌شوند. این ضایعات به صورت لکه‌های سفید تا زرد با مرزهای نامشخص دیده می‌شوند.

ضایعات با گذشت زمان محو می‌شوند. معمولاً طی ۶ تا ۱۲ هفته ناپدید می‌شوند، اما در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی ممکن است مدت بیشتری باقی بمانند.

ظاهر

رنگ: سفید تا زرد مایل به سفید. مرز نامشخص و بافت پنبه‌مانند

اندازه: معمولاً کمتر از یک سوم مساحت دیسک بینایی

محل‌های شایع

اطراف دیسک بینایی: ممکن است به صورت چندگانه در اطراف دیسک بینایی رخ دهد

در امتداد قوس‌ها: در امتداد عروق قوسی شکل در سمت گیجگاهی بالا و پایین ظاهر می‌شود

سیر

محو شدن خودبه‌خود: معمولاً طی ۶ تا ۱۲ هفته ناپدید می‌شود

موارد پایدار: در رتینوپاتی دیابتی ممکن است مدت طولانی‌تری باقی بماند

اهمیت بالینی

طبیعی نیست: یافته غیرطبیعی که در چشم سالم دیده نمی‌شود

نشانه بیماری سیستمیک: نشانه‌ای از بیماری‌های سیستمیک مانند فشار خون بالا و دیابت در ته چشم

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر لکه‌های پنبه‌ای

Kuryati Kipli; Mohammed Enamul Hoque; Lik Thai Lim; Muhammad Hamdi Mahmood; Siti Kudnie Sahari; Rohana Sapawi; Nordiana Rajaee; Annie Joseph. A Review on the Extraction of Quantitative Retinal Microvascular Image Feature. Comput Math Methods Med. 2018 Jul 2; 2018:4019538. Figure 4. PMCID: PMC6051289. License: CC BY.

لکه پنبه‌ای در تصویر فوندوس شبکیه (در دایره سیاه) [32].

علائم ذهنی

به طور کلی، لکه‌های پنبه‌ای به خودی خود علائم بینایی ایجاد نمی‌کنند. اگر ناحیه فووئا درگیر شود، ممکن است کاهش بینایی رخ دهد. همچنین ممکن است علائم سیستمیک ناشی از بیماری زمینه‌ای وجود داشته باشد.

نمونه‌هایی از علائم همراه با هر بیماری زمینه‌ای در زیر آورده شده است.

• مورد GCA: سردرد مبهم گیجگاهی به مدت ۲ هفته، لنگش فکی هنگام جویدن، کاهش بینایی دوطرفه (شمارش انگشتان در چشم راست، ۶/۳۶ در چشم چپ)³⁾
• مورد COVID-19: تاری دید دوطرفه پس از ترخیص از بیمارستان. حدت بینایی در اولین ویزیت: راست ۲۰/۵۰، چپ ۲۰/۶۰²⁾
• مورد شیمی‌درمانی: بدون علامت چشمی. حدت بینایی اصلاح‌شده: راست ۲۰/۳۰+۱، چپ ۲۰/۲۵-۲¹⁾

یافته‌های بالینی

در معاینه ته چشم با مردمک گشاد شده، به صورت ضایعات سفید، با مرزهای نامشخص و کمی برجسته در لایه سطحی شبکیه قطب خلفی مشاهده می‌شود. ضایعات دارای لبه‌های پرزدار و بافت نرم پنبه‌مانند هستند. ممکن است با رشته‌های عصبی میلین‌دار اشتباه گرفته شوند، اما از نظر شکل و بافت متفاوت هستند.

در زیر، افتراق از ضایعات سفید اصلی نشان داده شده است:

نام ضایعه	رنگ و بافت	لایه درگیر
نقاط نرم سفید (نقاط پنبهای)	سفید، نرم، با مرز نامشخص	لایه فیبرهای عصبی
نقاط سخت سفید	زرد، سخت، با مرز مشخص	لایه شبکه خارجی
دروزن	زرد-سفید، دانه‌ای	زیر اپیتلیوم رنگدانه‌ای

یافته‌های یک مورد نماینده در زیر نشان داده شده است.

• مورد GCA: لکه‌های پنبه‌ای متعدد اطراف دیسک بینایی دو طرفه (غالب در چشم راست) ³⁾
• مورد COVID-19: لکه‌های پنبه‌ای دو طرفه در قطب خلفی. سابقه فشار خون بالا اما بدون تنگی شریان‌های کوچک یا ناهنجاری AV ²⁾
• مورد شیمی‌درمانی: لکه‌های پنبه‌ای پراکنده اطراف دیسک، خونریزی‌های نقطه‌ای/لکه‌ای پراکنده. در FA: میکروآنوریسم‌های 360 درجه، رنگ‌آمیزی دروزن، و از دست رفتن مویرگ‌های محیطی ¹⁾

Q آیا در صورت مشاهده لکه‌های پنبه‌ای، درمان ضروری است؟

A

هیچ درمان مستقیمی برای لکه‌های پنبه‌ای وجود ندارد. ضایعات معمولاً طی ۶ تا ۱۲ هفته خودبه‌خود بهبود می‌یابند. اولویت اصلی شناسایی و درمان بیماری زمینه‌ای است و در موارد مشکوک به آرتریت سلول ژانت، برای جلوگیری از کاهش بینایی نیاز به اقدام فوری است. برای جزئیات بیشتر به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید.

۳. علل و عوامل خطر

لکه‌های پنبه‌ای یک بیماری خاص نیستند، بلکه نشانه چشمی انواع بیماری‌های سیستمیک و موضعی هستند. علل به چهار دسته اصلی تقسیم می‌شوند.

ایسکمیک

فشار خون بالا: شایع‌ترین علت. حتی در فشار خون کلیوی نیز ظاهر می‌شود

دیابت: یافته اولیه رتینوپاتی دیابتی است

سایر موارد: انسداد ورید شبکیه، سندرم ایسکمی چشمی، کم‌خونی (تعداد گلبول‌های قرمز کمتر از ۵۰٪ طبیعی)، سندرم افزایش ویسکوزیته خون، حالت انعقادپذیری بالا، پرتودرمانی، از دست دادن حاد خون

ایمنی-التهابی

آرتریت سلول‌ژگان (GCA) : 15-25 نفر در هر 100,000 نفر بالای 50 سال. ممکن است به صورت لکه‌های پنبه‌ای دوطرفه ظاهر شود ³⁾

بیماری‌های کلاژن عروقی : SLE (لکه‌های نرم برجسته)، درماتومیوزیت، اسکلرودرمی، پلی‌آرتریت ندوزا

عفونی

رتینوپاتی HIV : یافته‌های متنوع شامل لکه‌های نرم، خونریزی، لکه‌های روت و غیره

سایر: بیماری خراش گربه، تب خالدار کوه راکی، لپتوسپیروز، باکتریمی، قارچ‌خونی

سایر

آمبولی: رتینوپاتی شبه Purtscher (آمبولی شریان کاروتید، آمبولی قلبی، ناشی از دارو)

نئوپلاستیک: لوسمی (اتساع ورید، پیچ‌خوردگی، خونریزی، لکه‌های پنبه‌ای، لکه Roth)، لنفوم، متاستاز

COVID-19: در 6 نفر از 27 بیمار (22%) که از ذات‌الریه بهبود یافته بودند، لکه‌های پنبه‌ای شکل مشاهده شد ²⁾

ناشی از دارو: رتینوپاتی شبه پورچر

داروهای شیمی‌درمانی (جمسیتابین، سیس‌پلاتین) می‌توانند باعث ایجاد لکه‌های پنبه‌ای شکل به عنوان رتینوپاتی شبه پورچر شوند. دیابت و فشار خون بالا خطر رتینوپاتی شبه پورچر ناشی از جمسیتابین را افزایش می‌دهند. ¹⁾

در COVID-19، مکانیسم‌های احتمالی شامل حالت انعقادپذیری بیش از حد و واسکولیت ناشی از عفونت مستقیم ویروسی اندوتلیوم عروقی است. ²⁾

در انسداد ورید شبکیه (RVO)، ممکن است لکه‌های پنبه‌ای (cotton-wool spots) به عنوان یافته بالینی اولیه مشاهده شوند.⁴⁾

پیشگیری و مراقبت روزانه

• افراد مبتلا به فشار خون بالا یا دیابت باید به طور منظم فشار خون و قند خون خود را کنترل کنند.
• در صورت مشاهده لکه‌های پنبه‌ای در معاینه فوندوس، بدون خوددرمانی، طبق دستور پزشک تحت بررسی کامل سیستمیک قرار گیرید.
• اگر تحت شیمی‌درمانی هستید، در صورت مشاهده تغییرات بینایی یا ناهنجاری‌های چشمی، سریعاً به چشم‌پزشک مراجعه کنید.

Q شایع‌ترین علت لکه‌های پنبه‌ای (cotton-wool spots) چیست؟

A

فشار خون بالا و دیابت شایع‌ترین علل هستند. حتی در بیماران بدون سابقه قبلی، در ۵۰٪ موارد وجود لکه‌های پنبه‌ای با افزایش فشار خون دیاستولیک بالای ۹۰ میلی‌متر جیوه و در ۲۰٪ موارد با افزایش قند خون همراه است.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص معمولاً با معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک انجام می‌شود. پس از تأیید ضایعه، بررسی بیماری زمینه‌ای ضروری است.

تصویربرداری

در زیر، روش‌های اصلی تصویربرداری و یافته‌های آنها آورده شده است.

روش تصویربرداری	یافته‌های اصلی
معاینه فوندوس	ضایعات برجسته با مرز نامشخص و رنگ سفید (در سطح لایه فیبرهای عصبی)
OCT	ضخیم‌شدن موضعی لایه فیبرهای عصبی با بازتاب بالا (فاز حاد) → نازک‌شدن لایه داخلی (فاز بهبود)
FA	ناحیه بدون پرفیوژن مویرگی مجاور

جزئیات یافته‌های هر آزمایش در زیر آورده شده است.

• FA: ناحیه بدون پرفیوژن مویرگی مجاور لکه‌های پنبه‌ای را آشکار می‌کند. در موارد شیمی‌درمانی، میکروآنوریسم‌های ۳۶۰ درجه، عدم پرفیوژن مویرگی در محل لکه‌های پنبه‌ای و روند از هیپوفلورسانس به هیپرفلورسانس دیررس ثبت شده است. ¹⁾ در موارد COVID-19، به جز انسداد خفیف، هیچ ناهنجاری دیگری مشاهده نشد. ²⁾
• OCT: در مرحله حاد، ضخیم‌شدگی موضعی و قطعه‌ای همراه با بازتاب‌دهی بالای لایه فیبرهای عصبی مشاهده می‌شود. لایه خارجی حفظ می‌شود. در مرحله بهبودی، به نازک‌شدگی و آتروفی لایه داخلی پیشرفت می‌کند. در موارد COVID-19، بدون ادم ماکولا، ضخیم‌شدگی و بازتاب‌دهی بالای لایه فیبرهای عصبی در محل لکه‌های پنبه‌ای تأیید شد. ²⁾
• OCT-A: در موارد COVID-19، فقدان جریان در سطح شبکه مویرگی سطحی مشاهده شد. ²⁾

در تشخیص افتراقی انسداد شریان شبکیه، ارزیابی لکه‌های پنبه‌ای نیز ضروری است. ⁵⁾

بررسی بیماری‌های زمینه‌ای

به عنوان آزمایش اولیه، موارد زیر انجام می‌شود.

• علائم حیاتی (فشار خون): رد رتینوپاتی فشار خون بالا
• HbA1c: رد رتینوپاتی دیابتی
• CBC (شمارش کامل سلول‌های خونی): رد کم‌خونی و لوسمی
• آزمایش HIV: رد رتینوپاتی HIV

آزمایش‌های اضافی که در صورت نیاز انجام می‌شوند عبارتند از:

• اکوکاردیوگرافی و سونوگرافی کاروتید: جستجوی منبع آمبولی
• ESR و CRP: ارزیابی بیماری‌های التهابی (به ویژه آرتریت سلول ژانت)
• PT/PTT: ارزیابی اختلال انعقادی
• مشکوک به GCA: ESR/CRP (در موارد GCA، ESR 120 mm/h، CRP 79 mg/L)، سونوگرافی شریان تمپورال (halo sign) ³⁾

اهمیت سونوگرافی در تشخیص GCA

halo sign در سونوگرافی شریان تمپورال برای تشخیص GCA مفید است. حساسیت halo sign یک‌طرفه 68% و ویژگی 91% است، در حالی که ویژگی halo sign دوطرفه به 100% می‌رسد. ³⁾

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از رشته‌های عصبی میلین‌دار، اگزوداهای سخت، نفوذ شبکیه، رتینیت، دروزن و آتروفی کوریورتینال اهمیت دارد.

Q اگر در معاینه فوندوس لکه‌های پنبه‌ای (cotton-wool spots) یافت شود، چه آزمایش‌های سیستمیکی باید انجام شود؟

A

آزمایش‌های اولیه شامل اندازه‌گیری فشار خون، HbA1c، CBC و آزمایش HIV توصیه می‌شود. در صورت لزوم، اکوکاردیوگرافی، سونوگرافی کاروتید، ESR، CRP و آزمایش انعقادی اضافه می‌شود. در موارد مشکوک به GCA، سونوگرافی شریان تمپورال برای تشخیص افتراقی مفید است و ممکن است نیاز به اقدام فوری داشته باشد.

۵. روش‌های درمان استاندارد

هیچ درمان مستقیمی برای لکه‌های پنبه‌ای وجود ندارد. شناسایی و درمان بیماری زمینه‌ای ضروری است. ضایعات معمولاً طی ۶ تا ۱۲ هفته خودبه‌خود بهبود می‌یابند.

در بیماران مبتلا به HIV با تعداد CD4 کمتر از ۲۰۰، لکه‌های پنبه‌ای جدید ممکن است نشانه اولیه رتینیت ویروسی باشد و نیاز به توجه دارد.

درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای

• GCA: متیل‌پردنیزولون وریدی 1 گرم به مدت 3 روز، سپس پردنیزولون خوراکی 60 میلی‌گرم در روز با کاهش تدریجی. در برخی موارد بهبود بینایی پس از 3 روز درمان مشاهده شده است. پس از 12 ماه، ناپدید شدن کامل لکه‌های پنبه‌ای تأیید شده است. در صورت عود، افزودن متوترکسات 10 میلی‌گرم در هفته یا توسیلیزوماب نیز گزینه‌هایی هستند. ³⁾
• فشار خون بالا: با درمان ضد فشار خون، یافته‌های شبکیه طی چند ماه ناپدید می‌شوند (همین‌طور در فشار خون کلیوی).
• کم‌خونی: با بهبود خون، یافته‌های فوندوس نیز بهبود می‌یابند.
• مرتبط با کووید-19: درمان چشمی خاصی وجود ندارد. بهبود خودبه‌خودی بینایی پس از 2 ماه گزارش شده است (راست 20/50 به 20/20، چپ 20/60 به 20/25). ²⁾
• مرتبط با شیمی‌درمانی: عوارض چشمی ناشی از جمسیتابین برگشت‌پذیر است. آسیب ناشی از سیس‌پلاتین ممکن است غیرقابل برگشت باشد. ¹⁾
• انسداد ورید شبکیه: با رفع روند حاد، لکه‌های پنبه‌ای نیز محو می‌شوند. ⁴⁾

در زیر درمان و پیامد بر اساس بیماری زمینه‌ای خلاصه شده است.

بیماری زمینه‌ای	درمان	پیامد
GCA	درمان با دوز بالای استروئید	طی چند ماه برطرف می‌شود3)
فشار خون بالا	درمان ضد فشار خون	طی چند ماه برطرف می‌شود
کم‌خونی	درمان علت زمینه‌ای	با بهبود خون، برطرف می‌شود

نکات مهم در درمان

• GCA در صورت عدم درمان، در ۲۰٪ موارد باعث کاهش دائمی بینایی می‌شود. در صورت شک، مراجعه فوری ضروری است. ³⁾
• ۳۴ تا ۶۲٪ از بیماران GCA عود می‌کنند. پیگیری طولانی‌مدت و اقدام سریع در هنگام عود ضروری است. ³⁾
• آسیب شبکیه ناشی از سیس‌پلاتین ممکن است غیرقابل برگشت باشد و پایش منظم چشم‌پزشکی در طول شیمی‌درمانی مهم است. ¹⁾

Q آیا لکه‌های پنبه‌ای پس از ناپدید شدن نیز بر بینایی تأثیر می‌گذارند؟

A

در بسیاری از موارد بدون عارضه برطرف می‌شود. با این حال، اگر حفره مرکزی درگیر شود یا نوروپاتی بینایی ناشی از GCA رخ دهد، ممکن است اختلال بینایی باقی بماند. در GCA، تا ۲۰٪ موارد منجر به از دست دادن دائمی بینایی می‌شود. ³⁾

۶. فیزیوپاتولوژی و مکانیسم دقیق بروز

لکه‌های پنبه‌ای شکل به دنبال ایسکمی ناشی از انسداد شریان‌های کوچک شبکیه ایجاد می‌شوند. این یافته با تجمع موضعی بقایای حمل و نقل آکسونی مرتبط است و نشان‌دهنده ایسکمی شبکیه می‌باشد. ³⁾

مکانیسم بروز

انفارکتوس میکروسکوپی شریان‌های ریز شبکیه ← انسداد شریانچه‌های پیش‌مویرگی ← انفارکتوس لایه فیبرهای عصبی، این فرآیند را طی می‌کند.

ایسکمی موضعی باعث قطع انتقال آکسوپلاسمی (axoplasmic flow) می‌شود. میتوکندری و مواد درون سلولی در آکسون مسدود شده تجمع یافته و فیبرهای عصبی متورم می‌شوند. این بافت متورم به صورت ضایعات سفید تا زرد-سفید در فوندوس مشاهده می‌شود.

از نظر بافت‌شناسی، اجسام سیتوئید (cytoid bodies) یافته مشخصه هستند. اجسام سیتوئید قطعات اسیدوفیل آکسون‌های متورم سلول‌های گانگلیونی هستند که با تجمع میتوکندری و مواد درون سلولی پر شده‌اند.

مکانیسم رتینوپاتی شبه پورچر

لکه‌های پنبه‌ای ناشی از علل خاص از مکانیسم رتینوپاتی شبه پورچر پیروی می‌کنند.

• میکروآمبولی: هوا، چربی، تجمع گلبول‌های سفید، پلاکت‌ها و فیبرین به مویرگ‌های شبکیه رسیده و باعث انسداد می‌شوند. ²⁾
• COVID-19: حالت انعقادپذیری بیش از حد یا واسکولیت ناشی از عفونت ویروسی اندوتلیوم عروق، عروق شبکیه را آسیب می‌زند. ²⁾
• سیس‌پلاتین: از طریق فرآیند انسداد عروقی باعث ایسکمی شبکیه می‌شود. ¹⁾
• جمسیتابین: به دلیل سمیت عروقی ممکن است باعث رتینوپاتی شبه پورچر، ایسکمی کلیوی و ایسکمی میوکارد شود. ¹⁾

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات برای متخصصان به عنوان مرجعی در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی ارائه شده است.

COVID-19 و اختلالات عروق ریز شبکیه

گزارش‌های مربوط به اختلالات عروق ریز شبکیه در بیماران COVID-19 در حال افزایش است. در یک گزارش، از ۲۷ بیمار بهبودیافته از ذات‌الریه COVID-19، ۶ نفر (۲۲%) دارای لکه‌های پنبه‌ای شکل بودند که توجه را به تأثیر SARS-CoV-2 بر اندوتلیوم عروقی جلب می‌کند. ²⁾ تجسم flow void با OCT-A به ارزیابی پاتولوژی کمک می‌کند.

پیشرفت در درمان GCA

در درمان GCA، نشان داده شده است که توسیلیزومب در پیشگیری از عود مؤثر است. افزایش زمان تا عود و کاهش دوز تجمعی استروئید مورد انتظار است. ³⁾ سونوگرافی شریان تمپورال به عنوان یک روش تشخیصی غیرتهاجمی برای GCA در حال گسترش است. گزارش اختصاصیت ۱۰۰٪ برای علامت هاله دوطرفه به بهبود دقت تشخیصی کمک می‌کند. ³⁾

پایش سمیت شبکیه ناشی از شیمی‌درمانی

آگاهی از سمیت شبکیه ناشی از داروهای شیمی‌درمانی مانند جمسیتابین در حال افزایش است. خطر در بیماران مبتلا به دیابت و فشار خون بالا به ویژه زیاد است و اهمیت پایش منظم چشم‌پزشکی در طول شیمی‌درمانی تأکید می‌شود. ¹⁾

---

8. منابع

1. Brummer SR, Joffe JA, Liggett PE. Chemotherapy-induced retinopathy in a diabetic and hypertensive patient with stage 4 metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Vitreoret Dis. 2023;7(3):242-244.

2. Bottini AR, Steinmetz S, Blinder KJ, Shah GK. Purtscher-like retinopathy in a patient with COVID-19. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6661541.

3. Fu L, O’Sullivan EP. Giant cell arteritis presenting as bilateral cotton wool spots. Cureus. 2022;14(10):e29804.

4. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.

5. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2024.