عفونتها
اندوکاردیت عفونی: علت کلاسیک. فراوانی بروز حدود ۲٪ پایین است1). آمبولی سپتیک در زمینه تب و باکتریمی باعث انسداد عروق شبکیه میشود.
سایر عفونتها: عفونت HIV، رتینیت سیتومگالوویروس و سپسیس نیز گزارش شده است.
لکههای راث (Roth Spots)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. لکههای راث چیست؟
Section titled “1. لکههای راث چیست؟”لکههای راث (Roth spots) خونریزیهای شبکیهای با مرکز سفید یا زرد کمرنگ هستند. در سال ۱۸۷۲، موریتس راث، آسیبشناس سوئیسی، اولین بار آنها را به عنوان یافته فوندوسکوپی در بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی توصیف کرد.
فراوانی بروز در اندوکاردیت عفونی تنها حدود ۲٪ است1). اما در بیماریهای خونی بیشتر دیده میشود و در لوسمی در حدود ۹۰٪ موارد مشاهده میشود. این یافته غیراختصاصی فوندوسکوپی همراه با بیماریهای سیستمیک متعدد است و در صورت بروز، بررسی بیماری زمینهای ضروری است.
ظاهر شدن لکههای راث در بیماریهای زیر گزارش شده است4).
- بیماریهای عفونی: اندوکاردیت عفونی، عفونت HIV، رتینیت سیتومگالوویروس
- بیماریهای خونی: لوسمی، کمخونی (کمخونی فقر آهن و کمخونی بدخیم)، کمخونی داسیشکل، سندرم ایوانز
- بیماریهای کلاژن-عروقی: لوپوس اریتماتوز سیستمیک
- سایر: تروما، رتینوپاتی هیپرتانسیو، رتینوپاتی دیابتی
Q
اگر لکه راث پیدا شود، باید به چه بیماریهایی مشکوک شد؟
A
لکههای راث یک یافته غیراختصاصی همراه با بسیاری از بیماریهای سیستمیک هستند. اندوکاردیت عفونی و بیماریهای خونی (مانند لوسمی، کمخونی و سندرم ایوانز) از علل شایع آن هستند و نیاز به بررسی کامل سیستمیک دارند. برای جزئیات بیشتر به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”لکههای راث معمولاً بدون علامت هستند. اگر ضایعه دور از ناحیه ماکولا باشد، بیمار اغلب هیچ علامت ذهنی ندارد.
- کاهش بینایی: زمانی رخ میدهد که ضایعه به ماکولا یا نزدیک دیسک بینایی گسترش یابد.
- نقص میدان بینایی: ممکن است اسکوتوم متناظر با محل ضایعه ایجاد شود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه فوندوس، به صورت کانونهای خونریزی با مرکز سفید مشاهده میشود. آزمایشهای تکمیلی یافتههای زیر را نشان میدهند.
- معاینه با لامپ شکافی و فوندوسکوپی: خونریزی بیضی تا نامنظم با مرکز سفید در قطب خلفی. بخش سفید ناشی از ترومبوز فیبرینی یا نفوذ لکوسیتی است.
- SD-OCT (توموگرافی همدوسی نوری): به عنوان ناحیه با بازتاب بالا مطابق با لایه فیبرهای عصبی (NFL) تشخیص داده میشود4).
- آنژیوگرافی فلورسئین (FA): اثر پوششی ناشی از خونریزی مشاهده میشود. در سندرم ایوانز، مواردی از نشت گلبرگی (petaloid) در ماکولا گزارش شده است5).
- موارد اندوکاردیت عفونی: لکههای راث در بیماری با وضعیت عمومی وخیم با فشار خون 70/42 میلیمتر جیوه مشاهده شده است1).
Q
مرکز سفید لکههای راث از چه چیزی تشکیل شده است؟
A
اجزای بافتشناسی مرکز سفید بسته به بیماری زمینهای متفاوت است. در اندوکاردیت عفونی، لخته فیبرینی که آمبولی باکتریایی را احاطه کرده است و در بیماریهای خونی، تجمع گلبولهای سفید (شامل سلولهای لوسمی) غالب است. برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”بیماریهای اصلی ایجادکننده لکههای راث در زیر آورده شده است.
بیماریهای خونی
لوسمی: شایعترین، در حدود 90% موارد ظاهر میشود. نفوذ عروقی سلولهای لوسمیک و ترومبوسیتوپنی در آن نقش دارند.
کمخونی: در کمخونی فقر آهن و کمخونی پرنیشیوز ظاهر میشود. با هموگلوبین کمتر از 6 g/dL مستعد بروز است4). در صورت ترکیب کمخونی و ترومبوسیتوپنی، میزان بروز به 44% افزایش مییابد5).
بیماری سلول داسی شکل (SCD): انسداد عروق و کمخونی مزمن در آن نقش دارند2).
سندرم ایوانز: ترکیب کمخونی همولیتیک خودایمنی و ترومبوسیتوپنی ایمنی. در برخی موارد، علائم چشمی اولین تظاهر هستند5).
سایر
رتینوپاتی هیپرتانسیو و دیابتی: شکنندگی دیواره عروق و تمایل به خونریزی نقش دارند.
تروما و سندرم ترسون: خونریزی شبکیه به دنبال افزایش فشار داخل جمجمه گزارش شده است که یافتههای مشابه لکه روت را نشان میدهد3).
بیماریهای کلاژن عروقی: مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) که با واسکولیت همراه هستند.
۴. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “۴. روشهای تشخیص و آزمایش”لکههای راث یک یافته فوندوسکوپی هستند و شناسایی بیماری زمینهای مهمتر از تشخیص خود لکههاست. برای بررسی علت، آزمایشهای زیر ترکیب میشوند.
جدول زیر آزمایشهای اصلی توصیهشده را نشان میدهد.
| شک بالینی | آزمایش | هدف |
|---|---|---|
| اندوکاردیت عفونی | کشت خون و اکوکاردیوگرافی | تأیید باکتریمی و زگیل |
| بیماریهای خونی عمومی | CBC و اسمیر خون محیطی | ارزیابی کمخونی، پلاکت و بلاست |
| کمخونی فقر آهن | آهن سرم، فریتین، TIBC | ارزیابی دینامیک آهن 4) |
| سندرم ایوانز | تست مستقیم کومبس (DAT) | تأیید آنتیبادی خودایمنی 5) |
- معاینه فوندوس و OCT: ارزیابی موقعیت، تعداد و شکل لکههای راث. بررسی درگیری ماکولا.
- شمارش کامل خون (CBC): تشخیص کمخونی، کاهش پلاکت و ناهنجاریهای گلبول سفید.
- کشت خون: در صورت مشکوک بودن به اندوکاردیت عفونی ضروری است.
- اکوکاردیوگرافی: بررسی وجود زگیله (vegetations).
- آزمایش مغز استخوان: در صورت مشکوک بودن به لوسمی یا سندرم میلودیسپلاستیک انجام میشود.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”معمولاً نیازی به مداخله مستقیم روی لکههای راث نیست. درمان بیماری زمینهای اولویت دارد.
راهکار درمانی بر اساس بیماری
Section titled “راهکار درمانی بر اساس بیماری”- اندوکاردیت عفونی: تجویز آنتیبیوتیک داخل وریدی (مانند وانکومایسین + جنتامایسین) انجام میشود1). پس از شناسایی عامل بیماری، درمان بر اساس حساسیت ادامه مییابد.
- کمخونی فقر آهن: درمان جایگزینی آهن مانند فرئیکاربوکسیمالتوز انجام میشود4). بررسی و درمان بیماری زمینهای (مانند منبع خونریزی) به طور همزمان انجام میشود.
- کمخونی داسی شکل (SCD): رقیقسازی هموگلوبین S با تزریق خون و تجویز هیدروکسیاوره (HU) اصلیترین درمان است2).
- سندرم ایوانز: کورتیکواستروئیدها خط اول درمان هستند و در موارد مقاوم، ریتوکسیماب استفاده میشود5).
مداخله برای ضایعه ماکولا
Section titled “مداخله برای ضایعه ماکولا”در مواردی که ضایعه به ماکولا گسترش یافته و باعث کاهش بینایی میشود، ممکن است مداخلات زیر در نظر گرفته شود2).
- تزریق داخل زجاجیهای فعالکننده پلاسمینوژن بافتی (tPA) : برای حل کردن خونریزی زیر ماکولا.
- لیزر YAG : برای تابش به خونریزی غشایی پیشماکولا.
- ویترکتومی (PPV) : در صورت خونریزی گسترده و عدم جذب مورد انتظار.
Q
آیا لکههای راث خودبهخود ناپدید میشوند؟
A
اگر درمان بیماری زمینهای مؤثر باشد، لکههای راث معمولاً طی چند هفته تا چند ماه جذب میشوند. با این حال، اگر ضایعه به ماکولا گسترش یابد، بهبود بینایی ممکن است ناقص باشد.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”تشکیل لکههای راث از طریق زنجیره پاتوفیزیولوژیک مشترک زیر توضیح داده میشود.
ضایعات از طریق مسیر مشترک پارگی مویرگ → خونریزی → تشکیل ترومبوز فیبرینی ایجاد میشوند2)5).
- آسیب به دیواره عروق: آمبولی عفونی (اندوکاردیت)، نفوذ سلولهای لوسمیک، یا تغییر شکل و تجمع گلبولهای قرمز (در بیماری سلول داسی شکل) به مویرگهای شبکیه آسیب میزند.
- خونریزی و هموستاز اولیه: مویرگ پاره میشود و پلاکتها تجمع یافته و کانون خونریزی تشکیل میشود.
- رسوب ترومبوز فیبرینی: آبشار انعقادی فعال شده و در مرکز خونریزی ترومبوز فیبرینی تشکیل میشود که به عنوان مرکز سفید مشاهده میگردد.
- نفوذ لکوسیتها: در لوسمی، گلبولهای سفید در مرکز ترومبوز تجمع کرده و مرکز سفید را تشکیل میدهند.
مسیر کمخونی/هیپوکسی: کاهش قابل توجه غلظت هموگلوبین (به ویژه کمتر از ۶ گرم/دسیلیتر) باعث هیپوکسی مزمن شبکیه میشود و منجر به آسیب عروق مویرگی ایسکمیک و تمایل به خونریزی میگردد 4). فراوانی بروز در مواردی که کمخونی با ترومبوسیتوپنی همراه باشد به طور معنیداری بیشتر است (۴۴%) 5).
جدول زیر مقایسه موارد بالینی نماینده را نشان میدهد.
| بیماری | جزء مرکز سفید | هموگلوبین/پلاکت | فراوانی بروز |
|---|---|---|---|
| اندوکاردیت | توده باکتریایی + فیبرین | متغیر | حدود ۲٪1) |
| لوسمی | سلولهای لوسمیک | کاهش | حدود ۹۰٪ |
| کمخونی ناشی از فقر آهن | فیبرین | Hb<6 g/dL4) | نامشخص |
| سندرم ایوانز | فیبرین + پلاکت | کاهش هر دو5) | فراوان |
7. آخرین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. آخرین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”لکههای روتس همراه با لیومیوم رحم
Section titled “لکههای روتس همراه با لیومیوم رحم”آلسم و همکاران (2025) موردی از لکه روت یکطرفه در یک زن ۳۵ ساله را گزارش کردند4). خونریزی مزمن ناشی از لیومیوم رحم منجر به کمخونی فقر آهن (Hb 5.7 g/dL) و ترومبوسیتوز شد و خونریزی شبکیه با مرکز سفید ظاهر گردید. پس از تزریق فریک کربوکسی مالتوز و قرار دادن میرنا، کمخونی بهبود یافت و لکه روت ناپدید شد. این گزارش نادر نشان میدهد که بیماریهای زنان میتوانند علت لکه روت باشند.
یافتههای مشابه لکه راث و سندرم ترسون
Section titled “یافتههای مشابه لکه راث و سندرم ترسون”ماکری و همکاران (2024) موردی از سندرم ترسون پس از خونریزی زیرعنکبوتیه را گزارش کردند که با یافتههای مشابه لکه راث همراه بود3). خونریزی داخل شبکیه و رسوب فیبرین ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه به عنوان پاتوفیزیولوژی مطرح شده است و این یافته به درک مکانیسم ظهور لکه راث در زمینه نورو-افتالمولوژی کمک میکند.
یافتههای چشمی در سندرم ایوانز
Section titled “یافتههای چشمی در سندرم ایوانز”مظهرالدین و همکاران (2022) چندین مورد از بیماران مبتلا به سندرم ایوانز را گزارش کردند که در آن علائم چشمی (لکه راث و نشت گلبرگی ماکولا) مقدم بر تشخیص سیستمیک بود5). آنژیوگرافی فلورسئین نشت گلبرگی ماکولا را نشان داد و مشخص شد که یافتههای چشمی میتوانند سرنخی برای کشف بیماری خونی باشند.
Q
آیا لکه راث میتواند دلیلی برای مراجعه به چشمپزشک باشد؟
A
بله. در سندرم ایوانز مواردی گزارش شده است که بیمار ابتدا با شکایت کاهش بینایی یا ناهنجاری فوندوس به چشمپزشک مراجعه کرده و در بررسیهای بعدی بیماری خونی تشخیص داده شده است5). این موضوع به عنوان نمونهای از نقش چشمپزشک در کشف بیماریهای سیستمیک اهمیت دارد.
Q
آیا لکههای راث عود میکنند؟
A
اگر بیماری زمینهای به طور کامل کنترل شود، عود نادر است، اما ممکن است با عود لوسمی یا تشدید کمخونی مزمن دوباره ظاهر شوند. معاینه منظم فوندوس توصیه میشود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Kumar S, et al. SPG and Roth spots in infective endocarditis. Clin Med. 2023;23(6):633-634.
- Kothari M, et al. Roth Spots in Sickle Cell Anemia. Cureus. 2024;16(4):e59047.
- Makri OE, et al. Terson’s Syndrome with Roth Spot features. Vision. 2024;8(4):61.
- Alsalem N, Al-Ali A. Unilateral Roth spots secondary to uterine leiomyoma. BMJ Case Rep. 2025;18:e266496.
- Mazharuddin AA, et al. Ophthalmic Manifestations as First Sign of Evans Syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):479-484.