جداشدگی لایه میله‌ها و مخروط‌ها (BALAD)

نکات کلیدی در یک نگاه

BALAD یک جداشدگی داخل شبکیه‌ای است که در میوئید بخش داخلی سلول‌های بینایی (بین ELM و EZ) رخ می‌دهد و یک نشانگر زیستی است که با OCT تشخیص داده می‌شود.
در بیماری‌های متنوعی مانند یووئیت (بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا، اپیتلیوپاتی پلاکوئید خلفی حاد و غیره)، دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو، CSCR و جداشدگی شبکیه دیده می‌شود.
در بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا، میزان بروز تا ۴۷٪ بالا است و به عنوان شاخص فاز حاد التهاب و اگزوداسیون عمل می‌کند.
علائم ذهنی به بیماری زمینه‌ای بستگی دارد و اغلب برای اولین بار در OCT کشف می‌شود.
اصل درمان، رسیدگی به بیماری زمینه‌ای است و با درمان مناسب اغلب ناپدید می‌شود.
BALAD همراه با nAMD در ۷۷٪ موارد ظرف ۴ سال به فیبروز زیر شبکیه منجر می‌شود و به عنوان یک نشانگر پیش‌آگهی بد اهمیت دارد.

۱. جداشدگی لایه میله‌ای و مخروطی (BALAD) چیست؟

جداشدگی لایه میله‌ای و مخروطی (Bacillary Layer Detachment; BALAD) یک یافته OCT است که نشان‌دهنده جدایی درون شبکیه بین غشای محدودکننده خارجی (ELM) و نوار بیضوی (EZ) - یعنی در ناحیه میوئید بخش داخلی سلول‌های گیرنده نور (myoid zone; MZ) - می‌باشد ⁵⁾.

نام «bacillary» از آنجا می‌آید که نوروآناتومیست Polyak در سال ۱۹۴۱ بخش داخلی و خارجی سلول‌های گیرنده نور (IS-OS) را «لایه میله‌ای» نامید. BALAD به طور رسمی در سال ۲۰۱۸ توسط Mehta و همکاران نام‌گذاری شد که این یافته OCT را در بیماران مبتلا به توکسوپلاسما و بیماری پاکیکوروئید گزارش کردند ^1),3),5),9).

فراوانی بروز نادر است، اما گزارش‌ها سال به سال در حال افزایش است. در گروه nAMD میزان بروز ۴.۵٪ (۲۰ چشم از ۴۴۲ چشم) و در مطالعه HAWK ۷.۲٪ گزارش شده است ⁴⁾. در بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا میزان بروز بالای ۴۷٪ نشان داده شده است ⁹⁾ و فراوانی بر اساس دسته بیماری بسیار متفاوت است. فراوانی بر اساس بیماری در موارد گزارش شده عبارت است از VKH ۴۷٪، APMPPE ۱۱٪، افتالمی سمپاتیک ۷.۳٪، غشای نئوواسکولار کوروئید ۶.۲٪، توکسوپلاسما ۵.۵٪ و AIm ۵.۵٪ ⁹⁾.

لازم به ذکر است که اولین گزارش به عنوان «تجمع مایع درون شبکیه‌ای در شبکیه خارجی» در سال ۲۰۰۹ توسط Maruyama و Kishi انجام شد که بیماران مبتلا به بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا را مورد مطالعه قرار دادند ⁹⁾.

Q BALAD با چه فراوانی به عنوان یک یافته OCT دیده می‌شود؟

در nAMD ۴.۵ تا ۷.۲٪ و در بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا تا ۴۷٪ دیده می‌شود. این یک یافته نادر اما مهم است و در فاز حاد و اگزوداتیو بیماری ظاهر می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی به بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. موارد نماینده در زیر آورده شده است.

کاهش بینایی: شایع‌ترین شکایت. در BALAD همراه با nAMD، میانگین بهترین corrected visual acuity 20/138، با دامنه‌ای از CF تا 20/400 است^1),4),5).
دگرگون‌بینی (مترامورفوپسی): زمانی که BALAD در نزدیکی فووئا رخ می‌دهد، بیشتر ایجاد می‌شود.
اسکوتوم مرکزی: زمانی که ضایعه فووئا را می‌پوشاند، ظاهر می‌شود.
مگس‌پرانی (فلوتر): در بیماری‌های التهابی که با کدورت زجاجیه همراه هستند، رخ می‌دهد.

بیماری‌های التهابی (مانند توکسوپلاسما، بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا) اغلب شروع حاد دارند^3),6). در مقابل، بیماری‌های دژنراتیو و موارد مبتنی بر نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV) سیر تدریجی دارند.

یافته‌های بالینی

یافته‌های OCT

تشخیص BALAD با OCT انجام می‌شود. یافته‌های مشخصه در زیر آورده شده است.

ساختار BALAD

موقعیت حفره با بازتاب کم: حفره جدایی بین ELM و EZ (بخش میوئید IS فوتورسپتورها) تشکیل می‌شود⁵⁾

ویژگی بازتاب داخل حفره: حاوی مواد با بازتاب متوسط و شناور با بازتاب بالا است^1),4)

شکل: شکل گلابی‌وار (piriform) با پایه زاویه‌دار مشخصه است

همراهی SRF: اغلب با مایع زیرشبکیه (SRF) همراه است⁵⁾

تصویربرداری چندوجهی

FAF: کاهش autofluorescence مرکزی با حلقه autofluorescence بالا در اطراف¹⁾

OCTA: در nAMD می‌توان عروق جدید زیر شبکیه را تشخیص داد⁴⁾

محل‌های شایع: فووئا > پارافووئا > اطراف پاپی

مثال‌های CRT: در 3 مورد nAMD به ترتیب 929، 598 و 543 میکرومتر ثبت شد⁴⁾

ضخامت مشیمیه در 93.8% موارد BALAD مشاهده می‌شود⁸⁾.

زیرگروه BALAD مرتبط با جداشدگی رگماتوژن شبکیه

BALAD همراه با جداشدگی رگماتوژن شبکیه (RRD) دو زیرگروه دارد²⁾.

نوع سقف فووئا intact: نوعی که سقف فووئا حفظ شده است. با بستن اسکلرال می‌توان انتظار بهبودی خوبی داشت.
نوع لاملار (نوع از دست رفته سقف فووئا): نوعی که سقف فووئا از بین رفته است. خطر پیشرفت به سوراخ ماکولار تمام ضخامت (FTMH) وجود دارد.

Q چگونه BALAD را از جداشدگی سروز معمولی (SRF) در OCT تشخیص دهیم؟

SRF یک حفره مایع با بازتاب کم بین RPE و شبکیه عصبی است. در مقابل، BALAD جدایی بین ELM و EZ (ناحیه میوئید) است و از این نظر نیز متفاوت است که حاوی مواد با بازتاب متوسط در حفره است. با توجه به موقعیت و ویژگی بازتابی قضاوت کنید.

3. علل و عوامل خطر

BALAD یک بیماری واحد نیست، بلکه در گروهی از بیماری‌های ناهمگن با یافته OCT مشترک دیده می‌شود.

بیماری‌های التهابی

عفونی (غیر گرانولوماتوز): توکسوپلاسموز کوریورتینیت³⁾، اندوفتالمیت قارچی درون‌زا⁹⁾

عفونی (گرانولوماتوز): کوروئیدیت سرپانتینی سل (SLC)⁶⁾

غیر عفونی: بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا، افتالمی سمپاتیک، اپیتلیوپاتی پلاکوئید چندگانه حاد خلفی، AIm. مرتبط با COVID-19 (استفاده از استروئید + وضعیت التهابی سیستمیک) ⁸⁾

بیماری‌های دژنراتیو و عروقی

دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو (nAMD): شایع‌ترین بیماری دژنراتیو گزارش شده ^1),4),5)

مرتبط با پاکیکوروئید: CSCR (کوریورتینوپاتی سروز مرکزی) ^7),8). در هایپروپی شدید، مواردی از BALAD از مسیر محور کوتاه چشم → احتقان کوروئید → CSCR گزارش شده است ⁷⁾

سایر بیماری‌های عروقی: رتینوپاتی فشار خون بالا، پره‌اکلامپسی، رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه ⁵⁾

تومور، تروما و داروها

تومورها: استئوم کوروئید، لنفوم کوروئید، متاستاز کوروئید

تروما: تروما بلانت، پارگی کوروئید، جداشدگی شبکیه رگماتوژن ²⁾

ناشی از دارو: دابرافنیب، ترامتینیب (مهارکننده‌های MEK/BRAF)

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

Ninan Jacob; Mudit Tyagi; Jay Chhablani; Raja Narayanan; Anup Kelgaonkar; Mukesh Jain. Retinal Pigment Epithelial Characteristics in Acute and Resolved Vogt-Koyanagi-Harada Disease. J Clin Med. 2023 Mar 19; 12(6):2368 Figure 3. PMCID: PMC10054856. License: CC BY.

یک زن ۲۶ ساله با تشخیص بیماری حاد فوگت-کویاناگی-هارادا. چشم راست در اسکن توموگرافی انسجام نوری عمودی (A) مایع زیر شبکیه، کوروئید ضخیم، اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) ضخیم و واکوئلاسیون RPE (فلش سفید در جعبه سفید در گوشه بالا سمت چپ) را نشان می‌دهد. پس از رفع مایع زیر شبکیه، رسوبات پایدار روی RPE قابل مشاهده است (سر فلش) (B).

آزمایش‌های اصلی

OCT (SD-OCT, SS-OCT): برای تشخیص BALAD ضروری است. حفره کم‌بازتاب بین ELM و EZ را شناسایی می‌کند⁵⁾.
معاینه فوندوس و عکس‌برداری فوندوس: برجستگی با مرز مشخص در فووآ شبیه SRF نشان می‌دهد.
FAF: خودفلورسانس کم در مرکز همراه با حلقه خودفلورسانس بالا در اطراف¹⁾.
FFA: فلورسانس بالا به دلیل تجمع رنگ در حفره BALAD.
ICGA: فلورسانس کم اولیه نشان‌دهنده نارسایی پرفیوژن مشیمیه. برای ارزیابی بیماری فوت-کویاناگی-هارادا و بیماری‌های گرانولوماتوز مفید است.
OCTA: ارزیابی بیماری‌های زمینه‌ای مانند nAMD و تشخیص عروق نوزادی مشیمیه^4),5).

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی BALAD از بیماری‌هایی با یافته‌های OCT مشابه در زیر ارائه شده است.

بیماری	موقعیت حفره	بازتاب داخل حفره
BALAD	بین ELM و EZ	بازتاب متوسط
SRF/SRD	بین RPE و شبکیه عصبی	بازتاب کم (بدون اکو)
جداشدگی شبکیه	داخل شبکیه عصبی	وجود طناب‌های متصل‌کننده

5. درمان استاندارد

هیچ درمان اختصاصی برای خود BALAD وجود ندارد. درمان بیماری زمینه‌ای منجر به ناپدید شدن BALAD می‌شود.

درمان بر اساس بیماری

سیر ناپدید شدن BALAD برای هر بیماری نشان داده شده است.

بیماری زمینه‌ای	درمان	زمان تقریبی ناپدید شدن BALAD
nAMD	تزریق ضد VEGF	ناپدید شدن سریع
بیماری VKH	متیل‌پردنیزولون وریدی	۲ تا ۵ روز
توکسوپلاسما	TMP-SMX + استروئید	ظرف 1 هفته
SLC سلی	ATT + پردنیزون	حدود 2 ماه
CSCR	فتوکوآگولاسیون لیزری	حدود 16 روز

تزریق داخل زجاجیه‌ای anti-VEGF برای nAMD

خط اول درمان nAMD تزریق داخل زجاجیه‌ای anti-VEGF است و BALAD به سرعت پس از درمان ناپدید می‌شود^1),4),5). داروها و دوزهای اصلی به شرح زیر هستند⁵⁾.

bevacizumab: 1.25 mg/0.05 mL
ranibizumab: 0.5 mg/0.05 mL
aflibercept: 2.0 mg/0.05 mL

Jung JJ و همکاران (2021) دو مورد را گزارش کردند که در آنها BALAD پس از یک تزریق bevacizumab به طور کامل ناپدید شد⁵⁾. در مورد اول، بهترین دید اصلاح‌شده از 20/80 به 20/25 و در مورد دوم از 20/160 به 20/50 بهبود یافت. همچنین موردی گزارش شده است که در آن پس از 6 تزریق aflibercept، CRT از 929 μm به 310 μm کاهش یافت و بهترین دید اصلاح‌شده از CF به 20/50 بهبود یافت⁴⁾.

درمان بیماری‌های التهابی

Desai و Tyagi (2023) گزارش کردند که در کوریورتینیت توکسوپلاسمایی، درمان با TMP-SMX (160/800 میلی‌گرم، دو بار در روز، به مدت 2 ماه) به تنهایی باعث تداوم التهاب و افزایش BALAD شد، اما افزودن پردنیزولون 50 میلی‌گرم در روز منجر به ناپدید شدن BALAD در عرض یک هفته شد ³⁾.

برای SLC سلی، ترکیب ATT (ریفامپین + ایزونیازید + پیرازینامید + اتامبوتول) + پردنیزون 60 میلی‌گرم در روز منجر به ناپدید شدن BALAD در عرض 2 ماه گزارش شده است ⁶⁾.

درمان CSCR

برای BALAD مرتبط با CSCR ناشی از دوربینی شدید، لیزر فوتوکوآگولاسیون (532 نانومتر، 250 میکرومتر، 50 میلی‌وات، 200 میلی‌ثانیه) انجام شد و BALAD در عرض 16 روز ناپدید شد ⁷⁾. در CSCR تحت درمان با استروئید، قطع استروئید باید بررسی شود ⁸⁾.

درمان جراحی BALAD مرتبط با جداشدگی رگماتوژن شبکیه

انتخاب روش جراحی برای BALAD مرتبط با جداشدگی رگماتوژن شبکیه به زیرگروه بستگی دارد ²⁾.

نوع سقف فووئال intact: بکلینگ اسکلرال منجر به بهبود خوب عملکرد بینایی (بهترین دید اصلاح‌شده 20/200 به 20/25، ضخامت فووئا 80 به 166 میکرومتر) می‌شود.
نوع Lamellar: به دلیل خطر پیشرفت به FTMH پس از بکلینگ اسکلرال، ویترکتومی + لایه‌برداری ILM + روش inverted flap توصیه می‌شود.

درمان اندوفتالمیت قارچی درون‌زا

گزارش شده است که تزریق داخل زجاجیه‌ای وریکونازول 100 میکروگرم/0.05 میلی‌لیتر همراه با داروهای ضدقارچ سیستمیک منجر به ناپدید شدن BALAD در عرض 3 هفته می‌شود ⁹⁾.

Q آیا BALAD با درمان قابل درمان است؟

اغلب با درمان بیماری زمینه‌ای ناپدید می‌شود. در nAMD، تزریق anti-VEGF و در بیماری‌های التهابی، استروئیدها و آنتی‌بیوتیک‌ها باعث ناپدید شدن BALAD می‌شوند. با این حال، در موارد nAMD، 77٪ در عرض 4 سال دچار فیبروز زیر شبکیه می‌شوند و حتی پس از ناپدید شدن BALAD، ممکن است اختلال بینایی طولانی‌مدت باقی بماند ⁴⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مبنای آناتومیک بخش داخلی سلول‌های بینایی

بخش داخلی سلول‌های بینایی (IS) از نظر عملکردی به دو ناحیه تقسیم می‌شود.

ناحیه میوئید (MZ): شامل دستگاه گلژی، ریبوزوم‌ها و شبکه آندوپلاسمی (ER) است. از نظر ساختاری به اندازه ELM و EZ محکم نیست و در نمونه‌های بافتی مستعد شکاف مصنوعی است ^5),9).
ناحیه بیضوی (EZ): حاوی میتوکندری‌های متراکم است و خط بازتابی بالا را در OCT تشکیل می‌دهد.

ضعف ساختاری MZ مبنای آناتومیک تشکیل BALAD است.

مکانیسم‌های اصلی تشکیل BALAD

Mehta و همکاران دو عامل را در تشکیل BALAD مطرح کرده‌اند ⁵⁾.

فشار هیدرواستاتیک کافی از مشیمیه: فشار تراوش بالای مشیمیه تجمع مایع در داخل شبکیه را تسهیل می‌کند.
نقاط ضعف ساختاری MZ: MZ بین ELM و EZ آسیب‌پذیرترین سطح شکاف است.

فرضیه نئوواسکولاریزاسیون ماکولای نوع 2 (nAMD)

ورود سریع مایع پروتئینی از طریق نقص در کمپلکس RPE/غشای بروخ باعث بالا رفتن ELM می‌شود. همچنین خونریزی زیر شبکیه باعث ایجاد چسبندگی فیبرین بین EZ و RPE می‌شود و تصور می‌شود که شکاف در MZ رخ می‌دهد ⁵⁾.

فرضیه ایسکمی مشیمیه

در 93.8% موارد BALAD، ضخیم شدن مشیمیه مشاهده می‌شود⁸⁾. در بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا و اپیتلیوپاتی حاد خلفی پلاکوئید چندگانه، ایسکمی مشیمیه باعث ایجاد BALAD می‌شود.

مکانیسم تشکیل BALAD در جداشدگی رگماتوژن شبکیه

اعتقاد بر این است که نیروهای مماسی در ناحیه ماکولا باعث تخریب مخروط سلول‌های مولر، جداشدگی غشای محدودکننده خارجی و شکاف در ناحیه میوئید می‌شود²⁾.

گوتو و همکاران (2023) احتمال «مکانیسم فووئیشن» را مطرح کردند که در آن مخروط‌های سالم پارافووئال به صورت مرکزگرا حرکت کرده و فووئا را در فرآیند ترمیم BALAD پس از جداشدگی رگماتوژن شبکیه بازسازی می‌کنند²⁾. این فرضیه بازسازی فووئا از طریق حرکت به جای تولید جدید است، زیرا مخروط‌های پس از میتوز قادر به تکثیر نیستند.

Q چرا شکاف در میوئید بخش داخلی سلول‌های گیرنده نور رخ می‌دهد؟

ناحیه میوئید (MZ) از نظر ساختاری به اندازه ELM یا EZ مستحکم نیست و یک نقطه ضعف آناتومیک محسوب می‌شود. در نمونه‌های بافتی نیز جداسازی مصنوعی در این ناحیه به راحتی رخ می‌دهد^5),9). در صورت افزایش فشار هیدرواستاتیک از مشیمیه، شکاف در این نقطه ضعف ایجاد شده و BALAD تشکیل می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

BALAD به عنوان نشانگر زیستی پیش‌آگهی

فلیندریس و همکاران (2025) گزارش کردند که BALAD همراه با nAMD یک نشانگر زیستی برای فنوتیپ تهاجمی بیماری است⁴⁾. نشان داده شد که 77% از چشم‌های nAMD با BALAD در عرض 4 سال دچار فیبروز زیر شبکیه می‌شوند. این نشان می‌دهد که BALAD صرفاً یک یافته OCT نیست، بلکه می‌تواند به عنوان شاخص پیش‌بینی پیش‌آگهی استفاده شود.

امکان بازسازی سلول‌های گیرنده نور

در بیش از نیمی از موارد BALAD، بهبود تدریجی EZ و IZ مشاهده شده است⁹⁾. از آنجایی که سلول‌های مخروطی پس از میتوز هستند و قادر به تکثیر نیستند، مکانیسم فووئیشن (بازسازی فووئا از طریق حرکت مرکزگرا) ممکن است کلید بهبودی باشد²⁾.

عوارض نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه پس از BALAD

گزارشی از ایجاد نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه پس از ناپدید شدن BALAD همراه با اندوفتالمیت قارچی درون‌زاد وجود دارد ⁹⁾ که نشان می‌دهد BALAD ممکن است از طریق آسیب به لایه‌های خارجی شبکیه، زمینه را برای نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه فراهم کند.

چالش‌های آینده

همبستگی دقیق هیستوپاتولوژیک BALAD هنوز مشخص نشده است ^1),4),5). در حال حاضر، بیشتر موارد به صورت گزارش موردی یا سری موارد کوچک هستند و نیاز به مطالعات آینده‌نگر بزرگ برای روشن شدن سیر طبیعی و عوامل پیش‌آگهی BALAD وجود دارد.

8. منابع

Palmieri F, Younis S, Raslan W, Fabozzi L. Bacillary layer detachment in neovascular age-related macular degeneration: case series. Biomedicines. 2023;11(3):988.
Govetto A, Radice P, Lucchini S, et al. Recovery of bacillary layer detachment associated with macula-off rhegmatogenous retinal detachment: evidence of foveation mechanisms? Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101923.
Desai A, Tyagi M. Bacillary layer detachment as an inflammatory biomarker in toxoplasmosis retinochoroiditis: serial evolution on optical coherence tomography. BMJ Case Rep. 2023;16:e256629.
Flindris K, Gorgoli K, Koumpoulis I. A case series of bacillary layer detachment (BALAD) in neovascular age-related macular degeneration (nAMD): a novel optical coherence tomography (OCT) biomarker. Cureus. 2025;17(11):e96819.
Jung JJ, Soh YQ, Yu DJG, et al. Bacillary layer detachment due to macular neovascularization. Retina. 2021;41(10):2106-2114.
Socci da Costa D, Gomes e Silva A, Melichar A, et al. Bacillary layer detachment in serpiginous-like choroiditis of presumed intraocular tuberculosis: report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653.
Murillo SA, Medina SP, Romero RM, Murillo FH. Bacillary layer detachment in an atypical case of central serous chorioretinopathy associated with high hyperopia. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:504-510.
Fuganti RM, Casella AM, Roisman L, et al. Case series bacillary layer detachment associated with acute central serous chorioretinopathy in patients with COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101690.
Cox JT, Wu F, Rossin EJ, Tang WM, Eliott D. Bacillary layer detachment associated with endogenous fungal endophthalmitis. J VitreoRetinal Diseases. 2022;6(4):316-319.