El Desprendimiento de la Capa Bacilar (Bacillary Layer Detachment; BALAD) es un hallazgo de OCT que muestra una separación dentro de la retina que ocurre entre la membrana limitante externa (MLE) y la zona elipsoide (ZE), es decir, en el sitio de la zona mioide del segmento interno del fotorreceptor (ZM) 5).
El término “bacilar” se origina en la definición del neuroanatomista Polyak en 1941 de los segmentos interno y externo del fotorreceptor (IS-OS) como “capa bacilar”. BALAD fue nombrado formalmente en 2018 cuando Mehta et al. reportaron este hallazgo de OCT en pacientes con toxoplasmosis y enfermedad paquicoroidea 1),3),5),9).
Aunque la incidencia es rara, los informes aumentan cada año. En cohortes de AMD exudativa (nAMD), la incidencia es del 4.5% (20 de 442 ojos), y en el ensayo HAWK se reportó como 7.2% 4). En la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, se ha mostrado una alta incidencia del 47% 9), y la frecuencia varía mucho según la categoría de la enfermedad. Las frecuencias específicas por enfermedad en los casos reportados son: VKH 47%, APMPPE 11%, oftalmía simpática 7.3%, neovascularización coroidea 6.2%, toxoplasmosis 5.5% y AIm 5.5% 9).
El primer informe de “acumulación de líquido intrarretiniano en la retina externa” fue realizado por Maruyama y Kishi en 2009, en pacientes con enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada 9).
En nAMD, se encuentra en el 4.5–7.2% de los casos; en la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, hasta el 47%. Es un hallazgo raro pero importante, que aparece con frecuencia en la fase aguda o exudativa de la enfermedad.
Los síntomas subjetivos dependen de la enfermedad subyacente. A continuación se muestran ejemplos representativos.
Las enfermedades inflamatorias (toxoplasmosis, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, etc.) suelen tener un inicio agudo3),6). Por otro lado, las enfermedades degenerativas y las basadas en neovascularización coroidea (CNV) siguen un curso gradual.
El diagnóstico de BALAD se realiza mediante OCT. Los hallazgos característicos se muestran a continuación.
Estructura de BALAD
Ubicación de la cavidad hiporreflectiva: Cavidad de separación formada entre la ELM y la EZ (mioide del IS del fotorreceptor)5)
Reflectividad dentro de la cavidad: Contiene material hiperreflectivo flotante de reflectividad moderada1),4)
Forma: Característica forma de pera (piriforme) con base en ángulo agudo
Coexistencia de SRF: A menudo acompañado de líquido subretiniano (SRF)5)
Imagen multimodal
FAF: Hipoautofluorescencia central con un anillo hiperautofluorescente circundante1)
OCTA: En nAMD, se puede detectar neovascularización subretiniana4)
Ubicaciones comunes: Fóvea > Parafoveal > Peripapilar
Ejemplos de CRT: En 3 casos de nAMD se registraron 929 μm, 598 μm y 543 μm4)
El engrosamiento coroideo se observa en el 93.8% de los casos de BALAD8).
Hay dos subtipos de BALAD asociado con desprendimiento de retina regmatógeno (RRD)2).
El SRF es un espacio líquido hiporreflectivo entre el EPR y la retina neurosensorial. En cambio, el BALAD es una separación que ocurre entre la ELM y la EZ (mioide), y también difiere en que contiene material hiperreflectivo de reflectividad moderada dentro de la cavidad. El juicio se realiza combinando la ubicación y las características de reflectividad.
El BALAD no es una enfermedad única, sino que se observa en un grupo heterogéneo de enfermedades que comparten hallazgos comunes en la OCT.
Enfermedades inflamatorias
Infecciosas (no granulomatosas): Retinocoroiditis por toxoplasma3), endoftalmitis fúngica endógena9)
Infecciosas (granulomatosas): Coroiditis serpiginosa tuberculosa (SLC)6)
No infecciosas: enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, oftalmía simpática, epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda, AIm. Relacionadas con COVID-19 (uso de esteroides + estado inflamatorio sistémico) 8)
Enfermedades degenerativas y vasculares
Degeneración macular asociada a la edad neovascular (nAMD): La enfermedad degenerativa más reportada 1),4),5)
Relacionadas con paquicoroide: CSCR (coriorretinopatía serosa central) 7),8). En hipermetropía alta, eje axial corto → congestión coroidea → vía CSCR puede producir BALAD 7)
Otras enfermedades vasculares: Retinopatía hipertensiva, preeclampsia, retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana 5)
Tumores, traumatismos e inducidos por fármacos
Tumores: Osteoma coroideo, linfoma coroideo, metástasis coroideas
Traumatismos: Traumatismo cerrado, rotura coroidea, desprendimiento de retina regmatógeno 2)
Inducidos por fármacos: Dabrafenib, trametinib (inhibidores de MEK/BRAF)
A continuación se muestra el diagnóstico diferencial con enfermedades que presentan hallazgos de OCT similares a BALAD.
| Enfermedad | Ubicación de la cavidad | Reflectividad intracavitaria |
|---|---|---|
| BALAD | Entre ELM y EZ | Reflectividad moderada |
| SRF/SRD | Entre EPR y retina neurosensorial | Reflectividad baja (anecoica) |
| Retinosquisis | Dentro de la retina neurosensorial | Presencia de hebras conectivas |
No existe un tratamiento específico para el BALAD en sí. Tratar la enfermedad subyacente conduce a la desaparición del BALAD.
Se muestra el curso hasta la desaparición del BALAD para cada enfermedad.
| Enfermedad subyacente | Tratamiento | Tiempo estimado para la desaparición del BALAD |
|---|---|---|
| nAMD | Inyección anti-VEGF | Desaparición rápida |
| Enfermedad de VKH | Metilprednisolona IV | 2–5 días |
| Toxoplasma | TMP-SMX + esteroide | Dentro de 1 semana |
| SLC tuberculosa | ATT + prednisona | Aproximadamente 2 meses |
| CSCR | Fotocoagulación con láser | Aproximadamente 16 días |
El tratamiento de primera línea para nAMD es la inyección intravítrea anti-VEGF, y BALAD desaparece rápidamente después del tratamiento1),4),5). Los principales fármacos y dosis son los siguientes5).
Jung JJ et al. (2021) informaron dos casos en los que BALAD desapareció por completo después de una sola inyección de bevacizumab5). En el primer caso, la mejor agudeza visual corregida mejoró de 20/80 a 20/25, y en el segundo caso, de 20/160 a 20/50. También se ha informado un caso en el que la CRT disminuyó de 929 μm a 310 μm y la mejor agudeza visual corregida mejoró de CF a 20/50 después de seis inyecciones de aflibercept4).
Desai & Tyagi (2023) informaron que en la retinitis coroiditis por toxoplasma, TMP-SMX (160/800 mg dos veces al día durante 2 meses) solo resultó en inflamación persistente y aumento de BALAD, pero la adición de prednisolona 50 mg/día llevó a la resolución de BALAD en una semana 3).
Para SLC tuberculosa, se ha informado que la terapia combinada con ATT (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) más prednisona 60 mg/día resuelve BALAD en 2 meses 6).
Se ha informado que la fotocoagulación con láser (532 nm, 250 μm, 50 mW, 200 ms) para BALAD relacionada con CSCR asociada a hipermetropía alta resuelve BALAD en 16 días 7). En CSCR con uso de esteroides, se debe considerar la suspensión de los esteroides 8).
La elección del procedimiento quirúrgico para BALAD relacionado con desprendimiento de retina regmatógeno depende del subtipo 2).
Se ha informado que la inyección intravítrea de voriconazol 100 μg/0.05 mL combinada con terapia antifúngica sistémica resuelve BALAD en 3 semanas 9).
BALAD a menudo desaparece con el tratamiento de la enfermedad subyacente. En nAMD, las inyecciones anti-VEGF; en enfermedades inflamatorias, los esteroides y antibióticos pueden hacer desaparecer BALAD. Sin embargo, incluso después de que BALAD desaparezca, puede persistir una discapacidad visual a largo plazo; por ejemplo, el 77% de los casos de nAMD desarrollan fibrosis subretiniana dentro de los 4 años 4).
El segmento interno (IS) de los fotorreceptores se divide funcionalmente en dos zonas.
La vulnerabilidad estructural de la MZ constituye la base anatómica para la formación de BALAD.
Mehta et al. propusieron dos factores en la formación de BALAD 5).
La entrada rápida de líquido proteináceo a través de defectos en el complejo RPE/membrana de Bruch eleva la ELM. Además, la hemorragia subretiniana puede formar adherencias de fibrina entre la EZ y el RPE, lo que lleva a la hendidura en la MZ 5).
Se observa engrosamiento coroideo en el 93.8% de los casos de BALAD 8). En la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la epiteliopatía pigmentaria placoides multifocal posterior aguda, se considera que la isquemia coroidea induce BALAD.
Se cree que las fuerzas tangenciales en la mácula alteran el cono de células de Müller, provocando el desprendimiento de la ELM y la división en la MZ 2).
Govetto y cols. (2023) propusieron la posibilidad de un “mecanismo de foveación” en el que los conos parafoveales sanos migran centrípetamente para reconstruir la fóvea durante el proceso de reparación de BALAD después del desprendimiento de retina regmatógeno 2). Dado que los conos postmitóticos no pueden replicarse, esta hipótesis sugiere una regeneración foveal mediante migración en lugar de nueva formación.
La zona del mioide (MZ) es estructuralmente menos robusta que la ELM o la EZ y constituye un punto débil anatómico. Se sabe que en esta zona ocurre fácilmente una separación artificial en muestras de tejido 5),9). Cuando aumenta la presión hidrostática de la coroides, se produce una división en este punto débil, formando BALAD.
Flindris y cols. (2025) informaron que el BALAD asociado con nAMD es un biomarcador que indica un fenotipo de enfermedad agresivo 4). Se demostró que el 77% de los ojos con nAMD que presentaban BALAD desarrollaron fibrosis subretiniana en 4 años. Esto sugiere que el BALAD no solo es un hallazgo de OCT, sino que también podría utilizarse como indicador pronóstico.
En más de la mitad de los casos de BALAD se observa una recuperación gradual de la EZ y la IZ 9). Dado que los conos fotorreceptores son postmitóticos y no pueden replicarse, el mencionado mecanismo de foveación (reconstrucción foveal mediante migración centrípeta) podría ser clave para la recuperación 2).
Se ha reportado la aparición de neovascularización coroidea tras la desaparición de BALAD asociada a endoftalmitis fúngica endógena 9), lo que sugiere que BALAD puede formar un sustrato para la neovascularización coroidea a través del daño a las capas externas de la retina.
La correlación histopatológica precisa de BALAD aún no está establecida 1),4),5). Actualmente, la mayoría son reportes de casos o series de casos pequeños, y se necesitan estudios prospectivos a gran escala para dilucidar la historia natural y los factores pronósticos de BALAD.
