La epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda (Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy; APMPPE) es una coriorretinopatía inflamatoria que produce lesiones placoides múltiples a nivel del epitelio pigmentario de la retina (EPR) en el polo posterior. Fue reportada por primera vez por J. Donald Gass en 1968. Se clasifica como uno de los síndromes de puntos blancos (WDS). 11)
La incidencia se estima en 0.15/100,000. 3) Afecta comúnmente a personas de 20 a 40 años (edad media 25) sin predilección de género. Suele ser bilateral; incluso cuando es unilateral al inicio, las lesiones suelen aparecer en el ojo contralateral en días o semanas. 3)
Es una enfermedad autolimitada que se resuelve espontáneamente en 4 a 8 semanas. El pronóstico visual es generalmente bueno, pero algunos reportes indican agudeza visual de 20/25 o peor cuando la fóvea está afectada. 7) Tras la resolución, puede quedar atrofia del EPR o pigmentación. La recurrencia es rara; si persiste o recurre más allá de 6 meses, se debe considerar la transición a coriorretinitis placoidal implacable (Relentless Placoid Chorioretinitis; RPC). 7)
La mayoría de los casos se curan espontáneamente, con una agudeza visual final de 20/25 o mejor. Sin embargo, el pronóstico puede ser malo si la fóvea está afectada o si ocurre vasculitis cerebral. En raras ocasiones, puede desarrollarse neovascularización coroidea (NVC) y causar pérdida de visión. 11)
Los síntomas suelen ser bilaterales pero asimétricos, apareciendo con días de diferencia. Aproximadamente el 33% de los casos presentan pródromo viral similar a la gripe.
Aparecen múltiples lesiones escamosas de color crema a gris blanquecino a nivel del EPR del polo posterior. El tamaño de las lesiones es de 1/4 a 2 diámetros de disco, con bordes relativamente nítidos.
Lesiones activas
Lesiones escamosas: Múltiples lesiones escamosas de color crema a gris blanquecino a nivel del EPR del polo posterior, de 1 a 2 diámetros de disco. 11)
Vitritis leve: Aproximadamente el 50% de los casos presentan opacidades vítreas leves. Puede asociarse a uveítis anterior.
Papilitis: Se han reportado 14 casos de papilitis en la literatura. 1)
Resolución y hallazgos atípicos
Atrofia del EPR y pigmentación: Las lesiones se resuelven en 1-2 semanas, pasando a atrofia del EPR y pigmentación.
Desprendimiento seroso de retina: Raro pero reportado. La afectación bilateral se considera atípica. 2)
Vasculitis y CNV: Raramente se asocia con vasculitis retiniana, oclusión venosa o neovascularización coroidea.
Pueden aparecer nuevas lesiones en la periferia hasta 3 semanas después del inicio. Puede haber un período donde las lesiones antiguas transicionan a atrofia del EPR y pigmentación mientras coexisten lesiones escamosas frescas. La reacción vítrea suele ser mínima o ausente. 1) El edema macular quístico (EMQ) es raro.
La causa de la APMPPE no está establecida. Alrededor del 33% de los casos presentan síntomas prodrómicos virales, lo que sugiere que la infección viral es un desencadenante.
Se asocia con eritema nudoso, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis, poliarteritis nudosa, escleritis, tiroiditis, nefritis, colitis ulcerosa y vasculitis del SNC.
Se ha informado asociación con HLA-B7 y HLA-DR2. 6) También se han reportado nuevas asociaciones con HLA-B15 y HLA-B35. 5)
Se han reportado casos después de varias vacunas, incluidas las vacunas contra la COVID-19. 1)7) Se ha señalado que la activación del sistema inmunitario podría desencadenar inflamación coroidea, pero no se ha establecido una relación causal. Si nota cambios en la visión después de la vacunación, es recomendable consultar a un oftalmólogo.
El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y los hallazgos del fondo de ojo. La imagen multimodal es útil para comprender la patología y realizar el seguimiento.
Los hallazgos en la fase activa y de resolución para cada modalidad se muestran a continuación.
| Examen | Hallazgos en fase activa | Hallazgos en fase de resolución |
|---|---|---|
| FA | Hipofluorescencia temprana → hiperfluorescencia tardía | Defecto en ventana |
| ICG | Hipofluorescencia persistente | Normalización de la señal |
| OCT | Hiperreflectividad retiniana externa, pérdida de EZ | Recuperación de EZ, atrofia del EPR |
| OCTA | Déficit de flujo coriocapilar | Recuperación parcial del flujo |
| FAF | Hiperautofluorescencia (daño del EPR) | Hipoautofluorescencia (cicatriz) |
Angiografía con fluoresceína (FA): En la fase activa, se observa hipofluorescencia temprana (por hipoperfusión o bloqueo de la coriocapilar) que luego se transforma en hiperfluorescencia irregular, un fenómeno conocido como “inversión de la fluorescencia”, característico de APMPPE. 11) En la fase de resolución, permanece como un defecto en ventana (defecto en ventana por despigmentación).
Angiografía con verde de indocianina (ICGA): Muestra hipofluorescencia persistente desde las fases tempranas hasta las tardías. Esto contrasta con la FA y refleja una alteración de la perfusión a nivel de la coriocapilar. 11)
Tomografía de coherencia óptica (OCT): En la fase activa, se observan lesiones hiperreflectivas que se extienden desde la capa plexiforme externa hasta el EPR. La pérdida de la zona elipsoide (EZ) sugiere afectación foveal y disminución de la agudeza visual. 11) También se observa engrosamiento coroideo. 5) La clasificación OCT de Goldenberg incluye cuatro estadios (Estadio 1: elevación en cúpula + disrupción de EZ, Estadio 2: separación de EZ y EPR, Estadio 3: hiperreflectividad del EPR + fusión EZ/EPR, Estadio 4: fase de resolución). 2)
Angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA): Puede detectar déficits de flujo sanguíneo en la coriocapilar. 11) Se ha informado recuperación de la densidad vascular con el tratamiento. 5)
Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF): En la fase activa, muestra hiperautofluorescencia que refleja disfunción del EPR, que transiciona a hipoautofluorescencia debido a la pérdida de células del EPR después de la formación de cicatriz. El cambio de hiper a hipoautofluorescencia es un indicador de formación de cicatriz. 8) Las lesiones hiperautofluorescentes en la mácula pueden indicar la necesidad de tratamiento intensivo. 8) Se considera que la FAF es superior a la ICGA y la OCT para diferenciar lesiones nuevas de las antiguas. 8)
Electrorretinografía (ERG): Muestra amplitudes reducidas en la fase activa, que mejoran con el tratamiento. 5)
Es importante la diferenciación de enfermedades relacionadas.
| Enfermedad | Características | Diferencias con APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | Más de 50 lesiones, alrededor del ecuador | Persistencia/recurrencia crónica |
| Coroidopatía serpiginosa | Centrífuga desde el disco óptico | Crónica progresiva/recurrente |
| Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada | Desprendimiento exudativo de retina | Síntomas sistémicos, fuga multifocal |
Otros diagnósticos diferenciales incluyen el síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (MEWDS). El MEWDS es más frecuente en mujeres jóvenes, con manchas blancas distribuidas extensamente hasta el ecuador, y muestra hiperfluorescencia temprana en la FA, diferenciándose de la APMPPE. La coroidopatía serpiginosa es más frecuente en los 40 años, es unilateral y muestra tendencia a la expansión y confluencia progresivas. 11)
Los síntomas clínicos y el examen de fondo de ojo son fundamentales. La FA (fenómeno de inversión de la fluorescencia) es un hallazgo característico y útil para el diagnóstico. La combinación de imágenes multimodales como OCT, OCTA, FAF e ICG mejora la comprensión de la patología y la precisión del seguimiento. En el diagnóstico inicial, también es importante la exclusión de vasculitis del SNC mediante RM/ARM. 4)
La APMPPE es una enfermedad autolimitada y no se ha establecido un consenso sobre las indicaciones y métodos de tratamiento. En casos con buena agudeza visual y sin afectación foveal, la observación sin tratamiento es una opción. 10) Se recomienda el tratamiento con esteroides en casos con afectación foveal, casos graves y aquellos complicados con vasculitis cerebral.
Esteroides orales
Prednisolona: Reducción gradual desde 0.5 mg/kg/día. Recomendado para casos con afectación foveal. Comenzar con 30 mg/día de comprimidos de Predonina (5 mg) y reducir gradualmente durante 2 semanas a 1 mes.
Metilprednisolona: Se ha informado un protocolo de 0.8 mg/kg/día con reducción gradual durante 7 semanas. 5)
Terapia de pulso con esteroides
Infusión de metilprednisolona: 1,000 mg/día durante 3 días de terapia de pulso intravenoso, seguido de una reducción gradual de prednisolona oral 60 mg. Se utiliza en casos graves y con vasculitis cerebral. 2)7)
Inyección retrobulbar y subtenoniana: Se reportan inyecciones retrobulbares de triamcinolona 20 mg más dexametasona 6 mg, y subtenonianas de triamcinolona 40 mg. 1)8)
Terapia inmunosupresora
Casos con vasculitis cerebral: Se reporta el uso de rituximab 375 mg/m² (una vez por semana durante 4 semanas) y micofenolato de mofetilo 1,000 mg dos veces al día. 4)
Inmunosupresión a largo plazo: Se recomienda azatioprina o mantenimiento con esteroides durante 4 meses o más en casos con vasculitis cerebral. 6)
Se ha reportado el uso de aciclovir 5 mg/kg tres veces al día (durante 5 días), pero no es un tratamiento estándar. 5)
La mayoría de los pacientes alcanzan una agudeza visual final de 20/25 o mejor. Muchos se recuperan en 4 semanas, pero a veces es necesario un seguimiento de hasta 6 meses. La afectación foveal es un factor predictivo importante de mal pronóstico. Pueden persistir escotomas permanentes o cambios en la visión cromática después del tratamiento. 5) También existe la posibilidad de pérdida de visión debido a la formación de neovascularización coroidea. 11)
La APMPPE es una enfermedad autolimitada y no se ha establecido un consenso de tratamiento. En casos con buena agudeza visual y sin afectación foveal, la recuperación espontánea sin tratamiento es frecuente. 10) Se recomienda tratamiento con esteroides en casos con afectación foveal o vasculitis cerebral. La decisión terapéutica debe individualizarse según cada caso.
Se han propuesto varias hipótesis sobre el mecanismo patogénico de la APMPPE.
La teoría más respaldada actualmente es la vasculitis oclusiva debida a una reacción de hipersensibilidad tardía (alergia tipo IV) que ocurre en las arteriolas aferentes de la coriocapilar. Se cree que hay una afectación primaria de la coriocapilar, y el daño al EPR y la retina externa es secundario. 11) La OCTA ha confirmado que los cambios en la retina externa se colocalizan con los déficits de flujo sanguíneo en la coriocapilar, apoyando esta hipótesis. 11)
Este mecanismo se entiende como un proceso patológico escalonado: vasculitis oclusiva → isquemia de la coriocapilar → hipoperfusión del EPR/fotorreceptores. En el pasado se asumía una inflamación primaria del EPR y la retina externa, pero ahora se considera un daño secundario.
Como mecanismo de inicio de APMPPE tras la infección por COVID-19, se ha propuesto que los receptores ACE-2 se expresan en la capa de células ganglionares de la retina, la capa plexiforme interna, la capa nuclear interna y los segmentos externos de los fotorreceptores, y se ha detectado ARN de SARS-CoV-2 en biopsias de retina de pacientes fallecidos. Esto sugiere una vía de infección directa o mimetismo molecular → hiperinflamación vascular → tromboembolismo → disminución de la perfusión coroidea. 9)
El VEB puede infectar directamente las células del EPR como reservorio o inducir inflamación autoinmune. También se ha señalado la participación de la activación de linfocitos T y la hipersensibilidad tipo IV. 10)
En algunos casos, se ha propuesto que una infección neurotrópica directa causa cambios en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) que preceden a los cambios en la retina externa. Sin embargo, actualmente no es la teoría principal.
No confirmado. La vasculitis oclusiva de la coriocapilar es la teoría principal actual, y se cree que el EPR se daña secundariamente. 11) Se presume que la infección viral o la activación inmunitaria desencadenan una reacción de hipersensibilidad retardada (alergia tipo IV). También se está investigando el mecanismo de asociación con la infección y la vacunación contra la COVID-19. 9)
La OCTA puede cuantificar de forma no invasiva los déficits de flujo sanguíneo en la coriocapilar y se está convirtiendo en el estándar de oro para el diagnóstico. 5) Puede permitir monitorizar los cambios en la densidad vascular durante el tratamiento (al ingreso vs. 5 semanas después).
Sarna et al. (2025) realizaron evaluaciones seriadas con OCTA y FAF en casos de seguimiento a largo plazo y reportaron una correlación entre la recuperación de la densidad de flujo sanguíneo de la coriocapilar y la mejora de la función visual. 5)
Las lesiones hiperfluorescentes en la FAF están atrayendo la atención como nuevos indicadores de eficacia del tratamiento y riesgo de cicatrización. 8)
Yokoi et al. (2022) demostraron que la FAF es superior a la ICGA y la OCT para distinguir lesiones nuevas y antiguas, y reportaron su utilidad para la monitorización del tratamiento. 8)
Se han reportado nuevas asociaciones con HLA-B15 y HLA-B35, y se está avanzando en la elucidación de la predisposición genética. 5) La identificación de genotipos de riesgo distintos de los conocidos HLA-B7 y HLA-DR2 puede contribuir a la predicción de la aparición y la comprensión de la patología. 6)
Los informes de casos de APMPPE después de la infección por COVID-19 y la vacunación con ARNm están aumentando, y se está avanzando en la investigación de mecanismos que involucran mimetismo molecular e inmunocomplejos. 2)7)9)
La eficacia de fármacos inmunomoduladores como rituximab y micofenolato de mofetilo en casos graves de vasculitis cerebral se ha acumulado a nivel de informes de casos. 4) Se necesita más investigación para establecer la evidencia.
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