Bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ cấp tính sau (Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy; APMPPE) là một bệnh viêm hắc võng mạc gây ra nhiều tổn thương dạng vảy ở lớp biểu mô sắc tố võng mạc vùng cực sau. Lần đầu tiên được báo cáo bởi J. Donald Gass vào năm 1968. Được xếp vào một trong các hội chứng đốm trắng. 11)
Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 0,15/100.000. 3) Thường gặp ở độ tuổi 20-40 (trung bình 25 tuổi), không khác biệt về giới. Thường hai mắt, và trong trường hợp một mắt, tổn thương thường xuất hiện ở mắt đối diện trong vài ngày đến vài tuần. 3)
Bệnh tự giới hạn và tự khỏi trong vòng 4-8 tuần. Tiên lượng thị lực thường tốt, nhưng trong trường hợp tổn thương hoàng điểm, thị lực có thể giảm dưới 20/25 theo một số báo cáo. 7) Sau khi tổn thương thoái lui, có thể để lại teo biểu mô sắc tố võng mạc hoặc lắng đọng sắc tố. Tái phát hiếm gặp, nếu kéo dài hoặc tái phát trên 6 tháng, cần xem xét chuyển sang viêm hắc võng mạc dạng mảng dai dẳng. 7)
Đa số tự khỏi và đạt thị lực cuối cùng 20/25 hoặc tốt hơn. Tuy nhiên, tiên lượng có thể xấu nếu tổn thương hoàng điểm hoặc kèm viêm mạch máu não. Hiếm gặp, có thể xuất hiện tân mạch hắc mạc dẫn đến giảm thị lực. 11)
Triệu chứng thường hai bên nhưng không đối xứng, xuất hiện trong vài ngày. Khoảng 33% trường hợp có triệu chứng tiền triệu nhiễm virus giống cúm.
Ở mức biểu mô sắc tố võng mạc vùng cực sau, xuất hiện các tổn thương dạng vảy nhiều màu kem đến trắng xám. Kích thước tổn thương từ 1/4 đến 2 đường kính gai thị, ranh giới tương đối rõ.
Tổn thương hoạt động
Tổn thương dạng vảy: tổn thương dạng vảy nhiều màu kem đến trắng xám ở mức biểu mô sắc tố võng mạc vùng cực sau, kích thước 1-2 đường kính gai thị. 11)
Viêm dịch kính nhẹ: khoảng 50% trường hợp có đục dịch kính nhẹ. Đôi khi kèm viêm màng bồ đào trước.
Viêm gai thị: 14 trường hợp viêm gai thị đã được báo cáo trong y văn. 1)
Thoái lui và các dấu hiệu không điển hình
Teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và lắng đọng sắc tố: Tổn thương thoái lui trong 1-2 tuần và chuyển sang teo RPE và lắng đọng sắc tố.
Bong võng mạc thanh dịch: Hiếm gặp nhưng đã được báo cáo. Nếu hai bên, được coi là không điển hình. 2)
Viêm mạch máu và tân mạch hắc mạc (CNV): Hiếm khi kèm viêm mạch võng mạc, tắc tĩnh mạch hoặc tân mạch hắc mạc.
Các tổn thương mới có thể xuất hiện ở vùng ngoại vi cho đến 3 tuần sau khởi phát. Có giai đoạn các tổn thương cũ chuyển sang teo RPE và lắng đọng sắc tố xen lẫn với các tổn thương vảy mới. Phản ứng dịch kính thường tối thiểu hoặc không có. 1) Phù hoàng điểm dạng nang hiếm gặp.
Nguyên nhân của APMPPE chưa được xác định. Khoảng 33% trường hợp có triệu chứng tiền triệu của nhiễm virus, do đó nhiễm virus được cho là yếu tố khởi phát.
Được biết có liên quan đến hồng ban nút, sarcoidosis, u hạt với viêm đa mạch, viêm đa động mạch nút, viêm củng mạc, viêm tuyến giáp, viêm thận, viêm loét đại tràng và viêm mạch hệ thần kinh trung ương.
Đã có báo cáo về mối liên quan với HLA-B7 và HLA-DR2. 6) Cũng có báo cáo về mối liên quan mới với HLA-B15 và HLA-B35. 5)
Có báo cáo về sự xuất hiện của APMPPE sau khi tiêm chủng các loại vắc-xin khác nhau bao gồm vắc-xin COVID-19. 1)7) Sự kích hoạt hệ thống miễn dịch được cho là có thể gây viêm hắc mạc, nhưng mối quan hệ nhân quả chưa được xác nhận. Nếu bạn nhận thấy thay đổi thị lực sau khi tiêm chủng, nên đến khám bác sĩ nhãn khoa.
Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng và kết quả khám đáy mắt. Hình ảnh đa phương thức hữu ích để hiểu tình trạng bệnh và theo dõi.
Dưới đây là kết quả của từng phương thức trong giai đoạn hoạt động và giai đoạn thoái lui.
| Xét nghiệm | Kết quả Giai đoạn Hoạt động | Kết quả Giai đoạn Thoái lui |
|---|---|---|
| FA | Giảm huỳnh quang sớm → Tăng huỳnh quang muộn | Khuyết cửa sổ |
| ICG | Giảm huỳnh quang suốt | Bình thường hóa tín hiệu |
| OCT | Tăng phản xạ võng mạc ngoài, mất EZ | Phục hồi EZ, teo RPE |
| OCTA | Khiếm khuyết dòng máu mao mạch hắc mạc | Phục hồi một phần dòng máu |
| FAF | Tăng huỳnh quang (tổn thương RPE) | Giảm huỳnh quang (sẹo) |
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Ở giai đoạn hoạt động, cho thấy giảm huỳnh quang sớm (giảm tưới máu hoặc che khuất mao mạch hắc mạc) và chuyển thành tăng huỳnh quang không đều ở giai đoạn muộn, hiện tượng “đảo ngược huỳnh quang” đặc trưng của APMPPE. 11) Ở giai đoạn thoái lui, tồn tại dưới dạng khuyết cửa sổ (window defect do mất sắc tố).
Chụp mạch xanh indocyanine (ICGA): Cho thấy giảm huỳnh quang từ đầu đến cuối. Điều này trái ngược với FA và phản ánh rối loạn tưới máu ở mức mao mạch hắc mạc. 11)
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Ở giai đoạn hoạt động, thấy hình ảnh tăng phản xạ lan từ lớp đám rối ngoài đến RPE, và sự biến mất của vùng ellipsoid (EZ) gợi ý lan đến trung tâm hoàng điểm và giảm thị lực. 11) Dày hắc mạc cũng được ghi nhận. 5) Phân loại OCT của Goldenberg chia thành 4 giai đoạn (Giai đoạn 1: nhô lên hình vòm + phá hủy EZ, Giai đoạn 2: tách EZ và RPE, Giai đoạn 3: tăng phản xạ RPE + hợp nhất EZ/RPE, Giai đoạn 4: giai đoạn thoái lui). 2)
OCTA (Chụp mạch cắt lớp quang học): Có thể phát hiện khiếm khuyết dòng máu ở mao mạch hắc mạc. 11) Sự phục hồi mật độ mạch máu theo điều trị đã được báo cáo. 5)
Tự huỳnh quang đáy mắt (FAF): Ở giai đoạn hoạt động, cho thấy tăng tự huỳnh quang phản ánh rối loạn chức năng RPE, và sau khi hình thành sẹo, chuyển thành giảm tự huỳnh quang do mất tế bào RPE. Sự thay đổi từ tăng sang giảm tự huỳnh quang là chỉ điểm cho sự hình thành sẹo. 8) Tổn thương tăng tự huỳnh quang ở hoàng điểm có thể cho thấy cần điều trị tích cực. 8) FAF được cho là ưu việt hơn ICGA và OCT trong phân biệt tổn thương cũ và mới. 8)
Điện võng mạc (ERG): Ở giai đoạn hoạt động, thấy giảm biên độ, và cải thiện theo điều trị. 5)
Cần phân biệt với các bệnh liên quan.
| Bệnh | Đặc điểm | Khác biệt với APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | Hơn 50 tổn thương, trước và sau xích đạo | Mạn tính dai dẳng và tái phát |
| Bệnh hắc mạc hình rắn | Từ quanh đĩa thị ra ngoài ly tâm | Mạn tính tiến triển và tái phát |
| Bệnh Harada | Bong võng mạc dịch tiết | Triệu chứng toàn thân / rò rỉ đa ổ |
Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm hội chứng đốm trắng biến mất đa ổ (MEWDS). MEWDS thường gặp ở phụ nữ trẻ, với các đốm trắng phân bố rộng đến tận xích đạo, và cho thấy tăng huỳnh quang sớm trên FA, khác với APMPPE. Viêm hắc mạc dạng bản đồ thường xảy ra ở độ tuổi 40, một bên mắt và có xu hướng lan rộng và hợp nhất. 11)
Triệu chứng lâm sàng và khám đáy mắt là cơ bản. Chụp mạch huỳnh quang (hiện tượng đảo ngược dòng thuốc) là dấu hiệu đặc trưng và hữu ích cho chẩn đoán. Kết hợp hình ảnh đa phương thức (OCT, OCTA, FAF, ICG) giúp hiểu rõ bệnh lý và nâng cao độ chính xác theo dõi. Khi chẩn đoán mới, loại trừ viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương bằng MRI/MRA cũng quan trọng. 4)
APMPPE là bệnh tự giới hạn, chưa có sự đồng thuận về chỉ định và phương pháp điều trị. Trường hợp thị lực tốt và không tổn thương trung tâm, có thể theo dõi mà không cần điều trị. 10) Trường hợp tổn thương trung tâm, nặng hoặc có viêm mạch máu não, điều trị corticosteroid được khuyến nghị.
Corticosteroid đường uống
Prednisolon: 0,5 mg/kg/ngày, giảm dần. Khuyến nghị cho trường hợp tổn thương trung tâm. Viên Predonin (5 mg) bắt đầu 30 mg/ngày, giảm dần (2 tuần–1 tháng).
Methylprednisolon: Phác đồ 0,8 mg/kg/ngày giảm dần trong 7 tuần đã được báo cáo. 5)
Liệu pháp xung corticosteroid
Truyền methylprednisolone: 1.000 mg/ngày trong 3 ngày dưới dạng liệu pháp xung tĩnh mạch, sau đó chuyển sang prednisolone uống 60 mg và giảm dần. Được sử dụng trong các trường hợp nặng và có biến chứng viêm mạch máu não. 2)7)
Tiêm retrobulbar và dưới bao Tenon: Có báo cáo về tiêm retrobulbar triamcinolone 20 mg + dexamethasone 6 mg và tiêm dưới bao Tenon triamcinolone 40 mg. 1)8)
Liệu pháp ức chế miễn dịch
Trường hợp có biến chứng viêm mạch máu não: Có báo cáo sử dụng rituximab 375 mg/m² (mỗi tuần một lần trong 4 tuần), mycophenolate mofetil 1.000 mg hai lần mỗi ngày. 4)
Ức chế miễn dịch dài hạn: Azathioprine hoặc duy trì steroid từ 4 tháng trở lên được khuyến cáo ở các trường hợp có biến chứng viêm mạch máu não. 6)
Có báo cáo sử dụng acyclovir 5 mg/kg x 3 lần/ngày (5 ngày), nhưng không phải là điều trị tiêu chuẩn. 5)
Đa số đạt thị lực cuối cùng từ 20/25 trở lên. Nhiều bệnh nhân hồi phục trong vòng 4 tuần, một số cần theo dõi đến 6 tháng. Lan rộng đến hố trung tâm là yếu tố tiên lượng xấu quan trọng. Ám điểm vĩnh viễn hoặc thay đổi thị giác màu sắc có thể tồn tại sau điều trị. 5) Có thể giảm thị lực do tân mạch màng mạch. 11)
APMPPE là bệnh tự giới hạn, chưa có đồng thuận điều trị. Trường hợp thị lực tốt và không ảnh hưởng đến hoàng điểm, thường tự hồi phục mà không cần điều trị. 10) Trường hợp ảnh hưởng đến hoàng điểm hoặc có viêm mạch máu não, nên điều trị steroid. Phác đồ điều trị được quyết định tùy từng trường hợp.
Nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh của APMPPE.
Lý thuyết được ủng hộ nhiều nhất hiện nay là viêm mạch tắc nghẽn do phản ứng quá mẫn muộn (dị ứng type IV) ở các tiểu động mạch đến của lớp mao mạch màng bồ đào. Có sự liên quan nguyên phát của lớp mao mạch màng bồ đào, và tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và võng mạc ngoài xảy ra thứ phát. 11) OCTA xác nhận rằng các thay đổi võng mạc ngoài cùng khu trú với khiếm khuyết lưu lượng máu ở lớp mao mạch màng bồ đào, ủng hộ giả thuyết này. 11)
Cơ chế này được hiểu là sự phát triển theo từng giai đoạn: viêm mạch tắc nghẽn → thiếu máu cục bộ lớp mao mạch màng bồ đào → giảm tưới máu RPE/tế bào cảm quang. Trước đây, người ta cho rằng có viêm nguyên phát ở RPE và võng mạc ngoài, nhưng hiện nay được coi là tổn thương thứ phát.
Là cơ chế APMPPE sau nhiễm COVID-19, một con đường được đề xuất: thụ thể ACE-2 biểu hiện ở lớp tế bào hạch võng mạc, lớp đám rối trong, lớp nhân trong và đoạn ngoài tế bào cảm quang; RNA SARS-CoV-2 được phát hiện trong sinh thiết võng mạc của bệnh nhân tử vong; do đó, nhiễm trùng trực tiếp hoặc bắt chước phân tử → viêm mạch quá mức → tắc mạch huyết khối → giảm tưới máu màng bồ đào. 9)
EBV có thể trực tiếp nhiễm vào tế bào RPE như một ổ chứa, hoặc kích hoạt viêm tự miễn. Sự hoạt hóa tế bào lympho T và sự tham gia của phản ứng quá mẫn type IV cũng đã được chỉ ra. 10)
Trong một số trường hợp, người ta đề xuất rằng nhiễm trùng hướng thần kinh trực tiếp gây ra các thay đổi ở lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) trước các thay đổi võng mạc ngoài. Tuy nhiên, hiện tại đây không phải là lý thuyết chính.
Chưa được xác nhận. Viêm mạch tắc nghẽn của mảng mao mạch hắc mạc là lý thuyết chính hiện nay, và người ta cho rằng RPE bị tổn thương thứ phát. 11) Nhiễm virus hoặc kích hoạt miễn dịch được cho là khởi phát phản ứng quá mẫn muộn (type IV). Các cơ chế liên quan đến nhiễm COVID-19 và vắc-xin cũng đang được nghiên cứu. 9)
OCTA có thể định lượng không xâm lấn sự thiếu hụt lưu lượng máu trong mảng mao mạch hắc mạc, và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. 5) Có thể theo dõi sự thay đổi mật độ mạch máu trong quá trình điều trị (khi nhập viện → sau 5 tuần).
Sarna và cộng sự (2025) đã báo cáo mối tương quan giữa sự phục hồi mật độ lưu lượng máu của mảng mao mạch hắc mạc và cải thiện chức năng thị giác bằng cách sử dụng đánh giá tuần tự với OCTA và FAF trên các ca theo dõi dài hạn. 5)
Các tổn thương tăng huỳnh quang trên FAF đang được chú ý như một chỉ số mới về hiệu quả điều trị và nguy cơ sẹo hóa. 8)
Yokoi và cộng sự (2022) đã chỉ ra rằng FAF vượt trội hơn ICGA và OCT trong việc phân biệt tổn thương cũ và mới, và báo cáo tính hữu ích của nó trong theo dõi điều trị. 8)
Mối liên quan với HLA-B15 và HLA-B35 gần đây đã được báo cáo, và sự hiểu biết về yếu tố di truyền đang tiến triển. 5) Việc xác định các kiểu gen nguy cơ ngoài HLA-B7 và HLA-DR2 đã biết có thể góp phần dự đoán khởi phát và hiểu biết về cơ chế bệnh sinh. 6)
Các báo cáo ca APMPPE sau nhiễm COVID-19 và tiêm vắc-xin mRNA đang gia tăng, và sự hiểu biết về cơ chế qua bắt chước phân tử và phức hợp miễn dịch đang tiến triển. 2)7)9)
Hiệu quả của các thuốc điều hòa miễn dịch như rituximab và mycophenolate mofetil trong các trường hợp viêm mạch máu não nặng đã được tích lũy qua các báo cáo ca bệnh. 4) Cần có thêm nghiên cứu để thiết lập bằng chứng.
Beketova TR, Snyder K, Jiang A, Josephberg RG. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy With Associated Papillitis. Cureus. 2023;15(2):e35499.
Ogino Y, Namba K, Iwata D, et al. A case of APMPPE-like panuveitis presenting with extensive outer retinal layer impairment following COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):233.
Mordechaev E, Shakarov G, Parikh D. Unilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) with delayed contralateral eye involvement. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):17.
Ayala Rodriguez SC, Ramirez Marquez E, Torres-Rosa AG, et al. Cerebral vasculitis presenting as acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy in a 16-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102106.
Sarna M, Wilczynski M, Waszczykowska A. Multimodal Imaging of a Case of Monitoring of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Long-Term Follow-Up. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:9924678.
Pillar S, Gepstein R, Gal-Or O, Kramer M. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with CN III palsy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101102.
McElhinney K, McGrath R, Ahern E, O’Connell E. Bilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) following SARS-CoV-2 mRNA vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15(6):e250346.
Yokoi K, Namba K, Iwata D, et al. Fundus autofluorescence imaging in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101732.
Fischer NA, Wann RC, Crosson JN. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101790.
Tokuc EO, Yumuk Z, Karabas VL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with infectious mononucleosis: A rare presentation. Saudi J Ophthalmol. 2022;36(4):387-389.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11(1):32.
