Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment; ERD) là một loại bong võng mạc không do rách. Bong võng mạc không kèm rách được gọi là bong võng mạc không do rách, được chia thành hai loại: xuất tiết và co kéo. Bong võng mạc xuất tiết là tình trạng dịch tích tụ trong khoang dưới võng mạc mà không có rách võng mạc hoặc lực co kéo, xảy ra trong nhiều bệnh khác nhau như bệnh viêm, thoái hóa, nhiễm trùng và khối u.
Cơ chế bệnh sinh cơ bản là sự tích tụ dịch xuất tiết dưới võng mạc do rối loạn chức năng của mạch máu võng mạc, biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) hoặc hắc mạc. Điều này xảy ra do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (blood-retinal barrier; BRB), gây rò rỉ dịch từ mạch hắc mạc, mạch võng mạc và RPE, tích tụ dưới võng mạc. Thuật ngữ này thường được sử dụng thay thế cho “bong võng mạc thanh dịch”, nhưng trong bài viết này, chúng tôi đề cập đến bong võng mạc xuất tiết theo nghĩa rộng bao gồm các nguyên nhân do khối u, viêm và thuốc.
Các trường hợp nhẹ với bong thấp được gọi là bong võng mạc thanh dịch, và bệnh đại diện là bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC). Cũng xảy ra trong bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi và phình động mạch nhỏ võng mạc, nhưng trở nên khó điều trị nếu kèm xuất huyết dưới võng mạc.
Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm viêm màng bồ đào như bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) và viêm củng mạc sau, bệnh biểu mô sắc tố võng mạc như CSC và bệnh biểu mô sắc tố võng mạc đa ổ cực sau (MPPE), tân mạch dưới võng mạc như thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi, bệnh mạch máu như bệnh Coats, khối u như u máu hắc mạc và u nguyên bào võng mạc, tràn dịch màng bồ đào, phù hoàng điểm do đái tháo đường, v.v. Vì phương pháp điều trị khác nhau cơ bản tùy theo bệnh, chẩn đoán chính xác là rất quan trọng.
Sự khác biệt với bong võng mạc do rách được trình bày dưới đây.
| Mục | Xuất tiết | Do rách |
|---|---|---|
| Vết rách võng mạc | Không có | Có |
| Hình dạng bong | Hình vòm, mịn | Có nếp gấp, không đều |
| Dịch di chuyển (shifting fluid) | Có | Không có hoặc ít |
| Nguyên tắc điều trị | Điều trị bệnh nguyên nhân | Phẫu thuật (đóng lỗ rách) |
Bong võng mạc do rách xảy ra khi có lỗ (rách) trên võng mạc, cho phép dịch kính tràn vào. Bong võng mạc xuất tiết không có vết rách, mà do tổn thương mạch máu hoặc biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) gây tích tụ dịch dưới võng mạc. Loại thứ nhất được điều trị bằng phẫu thuật đóng lỗ rách, trong khi loại thứ hai điều trị nguyên nhân cơ bản. Dấu hiệu đặc trưng của bong xuất tiết là “dịch di chuyển” (shifting fluid), khi dịch thay đổi vị trí theo tư thế cơ thể.
Bong võng mạc xuất tiết điển hình có bề mặt bong lồi hình vòm, bề mặt nhẵn và dịch dưới võng mạc di chuyển khi thay đổi tư thế (shifting fluid). Các nếp gấp hoặc chỗ lồi không đều như trong bong võng mạc do rách thường không xảy ra.
Viêm (VKH)
Bong thanh dịch hai bên: Nhiều chỗ lồi hình vòm ở cả hai mắt.
Dày hắc mạc: OCT cho thấy hắc mạc dày rõ rệt (khoảng 600 μm). 2)
Dấu hiệu OCT đặc trưng: Bong võng mạc dạng túi có cấu trúc vách ngăn, hẹp các khoang lòng hắc mạc.
Xung huyết và phù gai thị: Kèm theo các thay đổi viêm ở đĩa thị giác.
Do thuốc (MEKAR)
SRD hai bên khởi phát cấp tính: Xảy ra nhanh chóng sau khi dùng thuốc ức chế MEK. 4)
Triệu chứng thường nhẹ: Giảm thị lực nhẹ, ít triệu chứng chủ quan.
Có thể hồi phục: Thường biến mất trong vòng 3 ngày sau khi ngừng thuốc. 4)
Liên quan đến thai kỳ
RD thanh dịch hai bên: Có thể kết hợp với tiền sản giật/HELLP. 6)
Bong ưu thế hoàng điểm: Dịch tích tụ ở hoàng điểm gây nhìn méo và giảm thị lực.
Thoái lui sau sinh: Thoái lui tự nhiên sau sinh, thị lực thường hồi phục. 6)
Chấn thương / Do thầy thuốc
ERD sau rách RPE: Bong xuất tiết thứ phát sau rách RPE do chấn thương. 1)
ERD sau laser ROP: Có thể xảy ra sau điều trị laser cho bệnh võng mạc trẻ sinh non. 5)
Dịch di chuyển khi thay đổi tư thế: Có thể quan sát thấy dịch di chuyển.
Bệnh Coats
Xuất tiết dưới võng mạc màu vàng: Rò rỉ lớn từ các mạch máu bất thường ngoằn ngoèo ở ngoại vi.
Hay gặp ở trẻ nam: Không di truyền và không kèm bệnh toàn thân. Cũng có thể khởi phát ở người lớn.
Chụp mạch huỳnh quang: Cho thấy sự rò rỉ huỳnh quang mạnh mẽ từ các mạch máu bất thường.
Tràn dịch màng bồ đào (uveal effusion)
Bong thanh dịch di động cao: Dễ dàng thay đổi theo tư thế đầu.
Kèm bong hắc mạc ngoại vi: Thường thấy bong hắc mạc đồng thời.
Các dấu hiệu kèm theo: Nhãn cầu nhỏ, viễn thị nặng, bất thường tĩnh mạch xoáy, dày củng mạc.
Sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB) là con đường chung cuối cùng, và nguyên nhân rất đa dạng.
Viêm / Miễn dịch
Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Phản ứng tự miễn chống lại tế bào hắc tố qua trung gian tế bào T CD4+. Được biết có liên quan đến HLA-DRB1*0405. 2)
Viêm mắt giao cảm: Phản ứng miễn dịch ở mắt đối diện sau chấn thương xuyên thủng.
Viêm củng mạc sau / Viêm màng bồ đào: Tràn dịch thứ phát do viêm củng mạc và hắc mạc.
Bệnh toàn thân / Khác
Liên quan đến thai kỳ (tiền sản giật): Co thắt động mạch → thiếu máu hắc mạc → phá vỡ oBRB. Tỷ lệ mắc khoảng 1% các trường hợp tiền sản giật. 6)
CSC (Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch): Bong thanh dịch do rối loạn chức năng bơm của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE).
Thoái hóa hoàng điểm thể ướt do tuổi già: Tích tụ dịch dưới võng mạc từ tân mạch hắc mạc.
Một số thuốc chống khối u, bao gồm thuốc ức chế MEK (ví dụ binimetinib), có thể làm suy giảm chức năng RPE qua con đường MAPK, gây bong võng mạc xuất tiết (MEKAR). 4) Phần lớn không triệu chứng hoặc nhẹ, và sẽ hết trong vài ngày sau khi ngừng thuốc. Việc tiếp tục điều trị cần được thảo luận với bác sĩ điều trị.
Để xác định bệnh nguyên nhân và đánh giá tình trạng, phương pháp tiếp cận đa phương thức kết hợp nhiều phương thức là rất quan trọng. Trong soi đáy mắt, cần quan sát không chỉ vị trí và mức độ bong võng mạc mà còn các dấu hiệu kèm theo như xuất huyết võng mạc, đám xuất tiết, bong biểu mô sắc tố, tân mạch dưới võng mạc và sự hiện diện của các tổn thương dạng nổi. Cũng cần kiểm tra toàn bộ nhãn cầu để đảm bảo không có dấu hiệu viêm ở đoạn trước hoặc môi trường trong suốt. Các xét nghiệm toàn thân cũng quan trọng, như xét nghiệm dịch não tủy và kiểm tra thính lực trong VKH, và chẩn đoán hình ảnh trong các bệnh tân sinh.
| Xét nghiệm | Kết quả/công dụng chính |
|---|---|
| OCT | Xác nhận dịch dưới võng mạc, đo độ dày hắc mạc |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Xác định điểm rò rỉ và tân mạch |
| ICGA | Đánh giá suy tuần hoàn hắc mạc và vùng giảm tưới máu |
| Siêu âm | Phân biệt viêm củng mạc sau và u hắc mạc |
Bệnh Coats đặc trưng bởi dịch tiết dưới võng mạc màu vàng và mạng lưới mạch máu bất thường ở ngoại vi, và chụp mạch huỳnh quang cho thấy rò rỉ huỳnh quang mạnh. Trong u nguyên bào võng mạc, siêu âm cho thấy khối đặc, và CT đầu thường cho thấy vôi hóa đặc trưng. Sự phân biệt này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán đồng tử trắng ở trẻ em, vì hướng điều trị khác nhau cơ bản, do đó chẩn đoán chính xác là bắt buộc.
Cơ sở điều trị là xác định và điều trị bệnh nguyên nhân. Dẫn lưu trực tiếp dịch dưới võng mạc thường không cần thiết, và dịch thường tự biến mất khi nguyên nhân được giải quyết.
Sự kết hợp tiêm triamcinolone dưới bao Tenon (20 mg), prednisone uống (1 mg/kg/ngày) và thuốc ức chế miễn dịch (methotrexate; MTX) đã được báo cáo là làm biến mất bong võng mạc thanh dịch trong vòng 2 tuần ở bệnh VKH. 2)
Peng và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp bong hắc mạc một bên kèm VKH, trong đó điều trị bằng TA dưới bao Tenon 20 mg, prednisone 1 mg/kg/ngày + MTX dẫn đến biến mất dịch dưới võng mạc và bong hắc mạc trong 2 tuần. 2)
Ngừng thuốc gây bệnh là lựa chọn đầu tiên. Sự thoái lui nhanh chóng trong vòng 3 ngày sau khi ngừng thuốc đã được báo cáo, và trong hầu hết các trường hợp không cần điều trị nhãn khoa đặc biệt. 4)
Sakumura và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp bong võng mạc thanh dịch hai bên do binimetinib (thuốc ức chế MEK). OCT xác nhận nhiều dịch dưới võng mạc ở cả hai mắt, nhưng biến mất hoàn toàn sau 3 ngày ngừng binimetinib. 4)
Kiểm soát huyết áp và sinh nở là các can thiệp điều trị quan trọng nhất. Sau sinh, bong thanh dịch tự biến mất và thị lực thường hồi phục. 6)
Phang và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp thai phụ bị tiền sản giật và hội chứng HELLP có bong võng mạc thanh dịch hai bên. Sau mổ lấy thai cấp cứu và điều trị hạ áp, dịch dưới võng mạc biến mất và thị lực trở lại mức trước khi khởi phát. 6)
Laser vi xung dưới ngưỡng được coi là hiệu quả.
Minowa và cộng sự (2021) báo cáo 5 mắt bị bong võng mạc thanh dịch liên quan đến hội chứng đĩa thị nghiêng được điều trị bằng laser dưới ngưỡng, và dịch dưới võng mạc biến mất ở 4/5 mắt (80%). 3)
Đối với bong võng mạc xuất tiết thứ phát sau rách RPE do chấn thương, điều trị bảo tồn (như nhỏ mắt prednisolone) được thực hiện.
Panigrahi và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp rách RPE và bong võng mạc xuất tiết sau chấn thương. Tình trạng tự thoái lui sau 2 tuần nhỏ mắt prednisolone, thị lực cải thiện. OCT sau 1 tuần cho thấy các tế bào mất sắc tố lấp đầy vùng rách RPE. 1)
Zou và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp bong võng mạc xuất tiết ở một mắt sau điều trị laser cho bệnh võng mạc trẻ sinh non. Tăng liều nhỏ mắt prednisolone (từ 4 lần/ngày lên 8 lần/ngày) dẫn đến dịch dưới võng mạc biến mất sau 8 tuần. 5)
Dưới đây là các phương pháp điều trị cho từng bệnh nguyên nhân. Xem bài viết chuyên dụng để biết chi tiết từng bệnh.
| Bệnh nguyên nhân | Lựa chọn đầu tay | Ghi chú |
|---|---|---|
| VKH | Liệu pháp xung steroid → điều trị duy trì | Điều trị sớm ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực 7) |
| CSC | Theo dõi (3–4 tháng) | Mạn tính: PDT |
| AMD thể ướt | Tiêm nội nhãn kháng VEGF | Cần theo dõi định kỳ |
| Bệnh Coats | Quang đông laser / đông lạnh | Nặng: phẫu thuật dịch kính |
| Tràn dịch màng bồ đào | Giải áp củng mạc | Kèm nhãn cầu nhỏ |
| MEKAR | Ngừng thuốc nguyên nhân4) | Hết trong 3 ngày |
| Tiền sản giật | Kiểm soát huyết áp và sinh con6) | Tự thoái lui sau sinh |
| Liên quan đến ICI | Steroid tại chỗ/toàn thân12) | Cần hội chẩn với khoa ung thư |
| Tân sinh | Điều trị khối u (xạ trị, v.v.) | Phụ thuộc vào bệnh |
Tiên lượng thị lực khác nhau nhiều tùy theo bệnh nguyên nhân.
Bong võng mạc xuất tiết có bệnh lý chung là phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB).
BRB có hai thành phần.
| Loại BRB | Vị trí giải phẫu | Ví dụ tổn thương |
|---|---|---|
| BRB trong (iBRB) | Nội mô mạch máu võng mạc | Bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh võng mạc do xạ trị |
| Hàng rào máu-võng mạc ngoài (oBRB) | Các kết nối chặt của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) | VKH, CSC, do thuốc |
Cơ chế bệnh sinh chính là phản ứng tự miễn trong đó tế bào T CD4+ tấn công các tế bào hắc tố (tế bào sản xuất melanin trong RPE và màng bồ đào). Có mối liên quan di truyền mạnh với HLA-DRB1*0405, và VKH phổ biến ở Đông Á. 2) Viêm phá hủy các kết nối chặt của RPE (phá vỡ oBRB), cho phép dịch từ hắc mạc vào khoang dưới võng mạc. Trên OCT, quan sát thấy bong võng mạc dạng nang nhiều thùy với cấu trúc vách ngăn, và dày hắc mạc rõ rệt trong giai đoạn cấp. 2)
Thuốc ức chế MEK ức chế con đường MAPK, làm thay đổi mật độ biểu hiện aquaporin trong RPE và làm suy giảm chức năng vận chuyển dịch của RPE (phá vỡ oBRB). 4) Cơ chế này có thể hồi phục, và chức năng phục hồi nhanh chóng sau khi ngừng thuốc.
Trong tiền sản giật, các yếu tố có nguồn gốc từ nhau thai (như chất giống kháng thể kháng VEGF) gây co thắt mạch toàn thân. Co thắt động mạch hắc mạc dẫn đến thiếu máu cục bộ hắc mạc, làm suy giảm chức năng bơm của RPE và gây phá vỡ oBRB. 6)
Củng mạc dày lên và hắc mạc mỏng đi dẫn đến bất thường tuần hoàn hắc mạc tại chỗ. Người ta cho rằng tuần hoàn bất thường này làm giảm khả năng vận chuyển dịch của RPE, gây bong thanh dịch mạn tính. 3)
Lực vật lý bên ngoài như va đập gây rách RPE, dẫn đến phá vỡ oBRB cấp tính tại chỗ. Trong vòng một tuần sau rách, các tế bào mất sắc tố bắt đầu lấp đầy và sửa chữa vùng rách, và có thể tự khỏi. 1)
BRB là cơ chế hàng rào kiểm soát sự trao đổi chất giữa máu và mô võng mạc. Nó bao gồm hai lớp: hàng rào máu-võng mạc trong (iBRB) được tạo thành bởi các kết nối chặt của tế bào nội mô mạch máu võng mạc, và hàng rào máu-võng mạc ngoài (oBRB) được tạo thành bởi các kết nối chặt của RPE. Phá vỡ oBRB là cơ chế bệnh sinh chung của hầu hết các bong võng mạc xuất tiết.
Đối với bong võng mạc thanh dịch mạn tính liên quan đến hội chứng đĩa thị nghiêng (TDS), hiệu quả của laser dưới ngưỡng đã được báo cáo ở cấp độ ca bệnh. 3) Nó được cho là có thể thúc đẩy hấp thu dịch mà không để lại sẹo đông quang, đồng thời bảo tồn chức năng biểu mô sắc tố võng mạc, nhưng việc xác nhận bằng các thử nghiệm có đối chứng vẫn chưa đầy đủ.
Hiện tại chưa có đủ dữ liệu về mối tương quan giữa tác dụng phụ ở mắt do thuốc ức chế MEK (MEKAR) và tác dụng chống khối u. 4) Cách cân bằng giữa việc tiếp tục dùng thuốc và bảo tồn chức năng thị giác là một vấn đề nghiên cứu quan trọng trong tương lai.
Bằng cách kết hợp chụp mạch OCT (OCTA) và ICGA, có thể đánh giá chi tiết hơn những thay đổi lưu lượng máu ở mảng mao mạch hắc mạc. 2) Điều này được kỳ vọng sẽ làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của các bệnh gây bong võng mạc xuất tiết và cải thiện độ chính xác trong đánh giá hiệu quả điều trị.
Trong những năm gần đây, CSC đã được phân loại lại như một loại bệnh phổ hắc mạc dày, đặc trưng bởi hắc mạc dày và các mạch hắc mạc lớn giãn (pachyvessels). 9) Khái niệm hắc mạc dày cũng quan trọng để hiểu các bệnh liên quan như bệnh mạch hắc mạc polyp (PCV) và bệnh tân mạch hắc mạc dày (PNV), và đang ảnh hưởng đến hệ thống chẩn đoán và phân biệt bong võng mạc xuất tiết.
Với sự mở rộng chỉ định của các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI), các tác dụng phụ ở mắt bao gồm viêm màng bồ đào giống VKH và bong võng mạc thanh dịch đang gia tăng. 12) Sự phối hợp giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ ung thư để quản lý thích hợp đã trở thành một vấn đề quan trọng.
Việc sử dụng các thuốc ức chế TNF-α như infliximab và adalimumab cũng như các tác nhân sinh học như rituximab đã được báo cáo cho VKH kháng hoặc phụ thuộc steroid.8) Mặc dù chưa đạt được vị trí tiêu chuẩn, nghiên cứu vẫn đang tiếp tục như một lựa chọn cho các trường hợp khó trị.
