Экссудативная отслойка сетчатки (exudative retinal detachment; ERD) — это тип нерегматогенной отслойки сетчатки. Отслойка сетчатки без разрыва называется нерегматогенной и подразделяется на экссудативную и тракционную. Экссудативная отслойка сетчатки — это скопление жидкости в субретинальном пространстве без разрыва или тракции сетчатки, возникающее при различных воспалительных, дегенеративных, инфекционных или опухолевых заболеваниях.
Основной патогенез — скопление экссудативной жидкости под сетчаткой вследствие дисфункции сосудов сетчатки, пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) или хориоидеи. Нарушение гематоретинального барьера (blood-retinal barrier; BRB) приводит к утечке жидкости из хориоидальных сосудов, сосудов сетчатки и ПЭС, которая накапливается под сетчаткой. Термин иногда используется как синоним «серозной отслойки сетчатки», но в данной статье рассматривается экссудативная отслойка в широком смысле, включая опухолевые, воспалительные и лекарственные причины.
Легкие случаи с низкой высотой отслойки называются серозной отслойкой сетчатки, типичным заболеванием является центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Она также может возникать при диабетической ретинопатии, окклюзии вен сетчатки, возрастной макулярной дегенерации и микроаневризмах сетчатки, но при субретинальном кровоизлиянии становится рефрактерной.
Причины разнообразны: увеиты, такие как болезнь Фогта-Коянаги-Харада (VKH) и задний склерит; заболевания ПЭС, такие как ЦСХ и мультифокальная задняя пигментная эпителиопатия (MPPE); субретинальная неоваскуляризация, как при возрастной макулярной дегенерации; сосудистые заболевания, такие как болезнь Коутса; опухоли, такие как хориоидальная гемангиома и ретинобластома; увеальный выпот; диабетический макулярный отек и др. Поскольку лечение принципиально различается в зависимости от заболевания, точная диагностика крайне важна.
Различия с регматогенной отслойкой сетчатки приведены ниже.
| Параметр | Экссудативная | Регматогенная |
|---|---|---|
| Разрыв сетчатки | Нет | Есть |
| Форма отслойки | Куполообразная, гладкая | Складчатая, неровная |
| Shifting fluid | Есть | Нет или скудный |
| Принцип лечения | Лечение основного заболевания | Хирургия (закрытие разрыва) |
Регматогенная отслойка сетчатки возникает из-за разрыва (отверстия) в сетчатке, через которое проникает стекловидное тело. Экссудативная отслойка не имеет разрыва; жидкость накапливается под сетчаткой вследствие повреждения сосудов или пигментного эпителия. Первая лечится хирургическим закрытием разрыва, тогда как вторая требует лечения основного заболевания. «Shifting fluid» — перемещение зоны отслойки при изменении положения тела — характерный признак экссудативной отслойки.
Типичная экссудативная отслойка сетчатки имеет куполообразное выпячивание с гладкой поверхностью, при этом субретинальная жидкость смещается при изменении положения тела (shifting fluid). Складки или неровные возвышения, наблюдаемые при регматогенной отслойке, обычно отсутствуют.
Воспалительная (VKH)
Двусторонняя серозная отслойка: множественные куполообразные возвышения возникают на обоих глазах.
Утолщение хориоидеи: ОКТ показывает выраженное утолщение хориоидеи (около 600 мкм). 2)
Характерные ОКТ-признаки: буллезная отслойка сетчатки с перегородчатыми структурами, сужение просветов хориоидальных сосудов.
Гиперемия и отек диска зрительного нерва: воспалительные изменения также затрагивают диск зрительного нерва.
Лекарственный (MEKAR)
Острая двусторонняя СРД : быстро развивается после введения ингибиторов MEK. 4)
Симптомы часто слабо выражены : снижение зрения может быть легким, субъективные симптомы редки.
Обратимость : обычно исчезает в течение 3 дней после отмены препарата. 4)
Связанный с беременностью
Двусторонняя серозная ОС : может осложнять преэклампсию/HELLP. 6)
Преимущественно макулярная отслойка : жидкость накапливается в макуле, вызывая метаморфопсии и снижение зрения.
Регресс после родов : спонтанно регрессирует после родов, зрение часто восстанавливается. 6)
Травматический / Ятрогенный
ЭРД после разрыва ПЭС : экссудативная отслойка вследствие посттравматического разрыва ПЭС. 1)
ЭРД после лазера при РН : может возникнуть после лазерного лечения ретинопатии недоношенных. 5)
Перемещение жидкости при смене положения : определяется shifting fluid.
Болезнь Коутса
Желтоватые субретинальные экссудаты : массивная утечка из извитых периферических аномальных сосудов.
Чаще у мальчиков : не наследственное и без системных заболеваний. Возможно начало во взрослом возрасте.
Флюоресцентная ангиография глазного дна: Обильная утечка флюоресцеина из аномальных сосудов.
Увеальный выпот (uveal effusion)
Высокоподвижная серозная отслойка: Легко меняется в зависимости от положения головы.
Сочетание с периферической отслойкой хориоидеи: Часто наблюдается одновременная отслойка хориоидеи.
Сопутствующие находки: Микрофтальм, высокая гиперметропия, аномалии вортикозных вен, утолщение склеры.
Разрыв BRB является конечным общим патогенетическим механизмом, причины которого разнообразны.
Воспалительные/Иммунные
Болезнь Фогта-Коянаги-Харада (VKH): Аутоиммунная реакция против меланоцитов, опосредованная CD4+ T-клетками. Известна связь с HLA-DRB1*0405. 2)
Симпатическая офтальмия: Иммунная реакция в парном глазу после проникающей травмы.
Задний склерит/Увеит: Вторичный выпот вследствие воспаления склеры и хориоидеи.
Системные заболевания/Прочее
Связанные с беременностью (преэклампсия): Артериальный спазм → ишемия хориоидеи → разрыв oBRB. Частота около 1% при преэклампсии. 6)
CSC (Центральная серозная хориоретинопатия): Серозная отслойка вследствие дисфункции насоса РПЭ.
Экссудативная возрастная макулярная дегенерация: Субретинальное скопление жидкости из хориоидальной неоваскуляризации.
Некоторые противоопухолевые препараты, включая ингибиторы MEK (биниметиниб и др.), могут нарушать функцию РПЭ через путь MAPK и вызывать экссудативную отслойку сетчатки (MEKAR). 4) Большинство случаев протекают бессимптомно или легко и проходят в течение нескольких дней после отмены препарата. Вопрос о продолжении лечения необходимо обсудить с лечащим врачом.
Для выявления основной причины и оценки состояния заболевания важен мультимодальный подход, сочетающий несколько методов. При офтальмоскопии тщательно наблюдают не только локализацию и протяженность отслойки сетчатки, но и сопутствующие признаки, такие как кровоизлияния в сетчатку, экссудаты, отслойка пигментного эпителия, субретинальные новообразованные сосуды и наличие возвышающихся образований. Также осматривают весь глазное яблоко на предмет воспалительных признаков в переднем сегменте и прозрачных средах. Системные исследования также важны, такие как анализ спинномозговой жидкости и аудиометрия при болезни Фогта-Коянаги-Харада (VKH), а также визуализация при опухолевых заболеваниях.
| Исследование | Основные признаки / Применение |
|---|---|
| ОКТ | Подтверждение субретинальной жидкости, измерение толщины хориоидеи |
| Флюоресцентная ангиография (ФА) | Выявление точек просачивания и неоваскуляризации |
| ИКЗА | Оценка недостаточности хориоидального кровообращения и зон гипоперфузии |
| Ультразвуковое исследование | Дифференциальная диагностика заднего склерита и хориоидальных опухолей |
ОКТ незаменима для подтверждения и наблюдения субретинальной жидкости, но для выявления причины заболевания часто требуется мультимодальная визуализация, сочетающая ФА, ИКЗА и ультразвуковое исследование. 2) Например, при VKH множественные зоны гипоперфузии на ИКЗА вместе с данными ФА служат основанием для диагноза.
Болезнь Коутса характеризуется желтоватыми субретинальными экссудатами и аномальной сосудистой сетью на периферии с обильной флуоресцентной утечкой при флуоресцентной ангиографии. При ретинобластоме на УЗИ определяется солидное образование, а на КТ головы часто выявляются характерные кальцинаты. Это различие особенно важно при лейкокории у детей, так как подходы к лечению принципиально различаются.
Основа лечения — выявление и лечение основного заболевания. Прямое дренирование субретинальной жидкости обычно не требуется; после устранения причины жидкость часто рассасывается самостоятельно.
При VKH сообщалось, что субтеноновое введение триамцинолона (20 мг) в сочетании с пероральным преднизоном (1 мг/кг/сут) и иммуносупрессантом (метотрексат; МТХ) приводит к исчезновению серозной отслойки сетчатки в течение двух недель. 2)
Peng и соавт. (2025) сообщили о случае односторонней отслойки хориоидеи, осложнившей VKH, которую лечили субтеноновым ТА 20 мг + преднизон 1 мг/кг/сут + МТХ; субретинальная жидкость и отслойка хориоидеи исчезли через две недели. 2)
Отмена вызвавшего препарата является терапией первой линии. Сообщалось о быстром разрешении в течение трех дней после отмены, и в большинстве случаев специальное офтальмологическое лечение не требуется. 4)
Sakumura и соавт. (2022) сообщили о случае двусторонней серозной отслойки сетчатки, вызванной биниметинибом (ингибитор MEK). ОКТ выявила множественную субретинальную жидкость в обоих глазах, которая полностью исчезла через три дня после отмены биниметиниба. 4)
Контроль артериального давления и родоразрешение являются наиболее важными лечебными мероприятиями. После родов серозная отслойка спонтанно разрешается, и зрение обычно восстанавливается. 6)
Phang и соавт. (2022) сообщили о случае двусторонней серозной отслойки сетчатки у беременной с преэклампсией, осложненной HELLP-синдромом. После экстренного кесарева сечения и антигипертензивной терапии субретинальная жидкость рассосалась, и зрение вернулось к исходному уровню. 6)
Субпороговый микромипульсный лазер считается эффективным.
Minowa и соавт. (2021) сообщили, что субпороговая лазерная терапия была проведена на 5 глазах с серозной отслойкой сетчатки, связанной с синдромом наклонного диска, и субретинальная жидкость исчезла в 4 из 5 глаз (80%). 3)
При экссудативной отслойке сетчатки, возникшей после травматического разрыва ПЭС, проводится консервативное лечение (например, капли преднизолона).
Panigrahi и соавт. (2023) сообщили о случае разрыва ПЭС и экссудативной отслойки сетчатки после травмы. Через 2 недели применения капель преднизолона наступило спонтанное разрешение и восстановление зрения. На ОКТ через 1 неделю были видны депигментированные клетки, заполняющие область разрыва ПЭС. 1)
Zou и соавт. (2022) сообщили о случае односторонней экссудативной отслойки сетчатки после лазерного лечения ретинопатии недоношенных. Увеличение частоты закапывания преднизолона (с 4 до 8 раз в день) привело к разрешению субретинальной жидкости через 8 недель. 5)
Подходы к лечению для каждого этиологического заболевания приведены ниже. Подробную информацию о каждом заболевании см. в соответствующих статьях.
| Этиологическое заболевание | Терапия первой линии | Примечания |
|---|---|---|
| VKH | Пульс-терапия стероидами → поддерживающая терапия | Раннее лечение влияет на зрительный прогноз 7) |
| CSC | Наблюдение (3-4 месяца) | Хроническая форма: ФДТ |
| Экссудативная ВМД | Интравитреальное введение анти-VEGF | Требуется регулярное наблюдение |
| Болезнь Коутса | Лазерная фотокоагуляция / криокоагуляция | Тяжелые случаи: витрэктомия |
| Увеальный выпот | Склеральная декомпрессия | Случаи с микрофтальмом |
| MEKAR | Отмена причинного препарата4) | Разрешение в течение 3 дней |
| Преэклампсия | Контроль артериального давления и родоразрешение6) | Спонтанное разрешение после родов |
| Связанный с ИКИ | Местное/системное введение стероидов12) | Необходима консультация онколога |
| Неопластический | Лечение опухоли (лучевая терапия и др.) | Зависит от заболевания |
Зрительный прогноз значительно варьирует в зависимости от основного заболевания.
В патогенезе экссудативной отслойки сетчатки общим механизмом является нарушение гематоретинального барьера (BRB).
BRB состоит из двух компонентов.
| Тип BRB | Анатомическое расположение | Пример повреждения |
|---|---|---|
| Внутренний BRB (iBRB) | Эндотелий сосудов сетчатки | Диабетическая ретинопатия, лучевая ретинопатия |
| Наружный ГРБ (нГРБ) | Плотные контакты ПЭС | VKH, CSC, лекарственный |
Основной патогенетический механизм — аутоиммунная реакция, при которой CD4-положительные T-клетки атакуют меланоциты (клетки, продуцирующие меланин в ПЭС и увеальном тракте). Известна сильная генетическая ассоциация с HLA-DRB1*0405, и VKH часто встречается в Восточной Азии. 2) Воспаление разрушает плотные контакты ПЭС (разрыв нГРБ), что приводит к проникновению серозной жидкости из хориоидеи в субретинальное пространство. На ОКТ характерно выявляются множественные буллезные отслойки сетчатки с перегородками и выраженное утолщение хориоидеи в острой фазе. 2)
Ингибиторы MEK подавляют путь MAPK, изменяя плотность экспрессии аквапоринов в ПЭС и нарушая его функцию транспорта жидкости (разрыв нГРБ). 4) Этот механизм обратим, и функция быстро восстанавливается после отмены препарата.
При преэклампсии факторы плацентарного происхождения (например, вещества, подобные анти-VEGF антителам) вызывают системный вазоспазм. Вазоспазм хориоидальных артерий приводит к ишемии хориоидеи, нарушая насосную функцию ПЭС и вызывая разрыв нГРБ. 6)
Утолщение склеры и истончение хориоидеи приводят к локальному нарушению хориоидального кровообращения. Считается, что это нарушение кровообращения снижает способность ПЭС к транспорту жидкости, вызывая хроническую серозную отслойку. 3)
Физическая сила, например удар, разрывает ПЭС, вызывая острый локальный разрыв нГРБ. В течение недели после разрыва ПЭС депигментированные клетки начинают заполнять и восстанавливать область разрыва, что может привести к спонтанному разрешению. 1)
ГРБ — это барьерный механизм, регулирующий обмен веществ между кровью и тканью сетчатки. Он имеет двухслойную структуру: внутренний ГРБ (вГРБ), образованный плотными контактами эндотелиальных клеток сосудов сетчатки, и наружный ГРБ (нГРБ), образованный плотными контактами ПЭС. Разрыв нГРБ является общим патогенетическим механизмом большинства экссудативных отслоек сетчатки.
Эффективность субпорогового лазера была зарегистрирована на уровне отдельных случаев при хронической серозной отслойке сетчатки, связанной с синдромом наклонного диска (TDS). 3) Предполагается, что он может способствовать абсорбции жидкости, не оставляя рубцов фотокоагуляции и сохраняя функцию РПЭ, однако проверка с помощью контролируемых исследований пока недостаточна.
Что касается корреляции между глазными побочными эффектами ингибиторов MEK (MEKAR) и противоопухолевым эффектом, в настоящее время достаточных данных не существует. 4) Как установить баланс между продолжением приема препарата и сохранением зрительной функции, является важной будущей исследовательской задачей.
Комбинация ОКТ-ангиографии (OCTA) и ИКЦГ позволяет более детально оценить изменения кровотока в хориокапиллярах. 2) Ожидается, что это улучшит понимание патогенеза заболеваний, вызывающих экссудативную отслойку сетчатки, и точность оценки эффективности лечения.
CSC в последнее время была реклассифицирована как тип заболевания спектра пахихориоидеи, характеризующегося утолщением хориоидеи и пахи-сосудами (расширенными крупными хориоидальными сосудами). 9) Концепция пахихориоидеи также важна для понимания родственных заболеваний, таких как полиповидная хориоидальная васкулопатия (PCV) и пахихориоидальная неоваскулопатия (PNV), и влияет на систему диагностики и дифференциальной диагностики экссудативной отслойки сетчатки.
С расширением показаний к ингибиторам иммунных контрольных точек (ICI) увеличиваются глазные нежелательные явления, включая воспалительный увеит, подобный VKH, и серозную отслойку сетчатки. 12) Надлежащее ведение пациентов при сотрудничестве офтальмологов и онкологов стало важной задачей.
При стероидорезистентной и стероидозависимой БДС сообщается об использовании биологических препаратов, таких как ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб) и ритуксимаб. 8) Хотя они еще не заняли стандартного положения, исследования продолжаются как вариант для рефрактерных случаев.
