El desprendimiento exudativo de retina (DER) es un tipo de desprendimiento de retina no regmatógeno. El desprendimiento de retina sin desgarro se denomina desprendimiento de retina no regmatógeno y se divide ampliamente en dos tipos: exudativo y traccional. El desprendimiento exudativo de retina es una condición en la que se acumula líquido en el espacio subretiniano sin desgarro retiniano ni tracción, y ocurre en diversas enfermedades como enfermedades inflamatorias, degenerativas, infecciones y tumores.
La patología básica es la acumulación de exudado debajo de la retina debido a disfunción de los vasos retinianos, el epitelio pigmentario de la retina (EPR) o la coroides. La ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) conduce a la fuga de líquido de los vasos coroideos, los vasos retinianos y el EPR, que se acumula debajo de la retina. A veces se usa casi como sinónimo de “desprendimiento seroso de retina”, pero este artículo cubre el desprendimiento exudativo de retina en un sentido amplio, incluyendo tipos neoplásicos, inflamatorios y farmacológicos.
Los casos leves con desprendimiento bajo se denominan desprendimiento seroso de retina, y una enfermedad representativa es la coriorretinopatía serosa central (CSC). También ocurre en retinopatía diabética, oclusión venosa retiniana, degeneración macular asociada a la edad y microaneurismas retinianos, pero se vuelve refractario cuando se acompaña de hemorragia subretiniana.
Las causas son diversas, incluyendo uveítis como la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) y escleritis posterior, enfermedades del epitelio pigmentario retiniano como CSC y epiteliopatía pigmentaria posterior múltiple (MPPE), neovascularización subretiniana como degeneración macular asociada a la edad, enfermedades vasculares como la enfermedad de Coats, enfermedades neoplásicas como hemangioma coroideo y retinoblastoma, efusión uveal, edema macular diabético, etc. Dado que el tratamiento difiere fundamentalmente según la enfermedad, el diagnóstico preciso es muy importante.
Las diferencias con el desprendimiento de retina regmatógeno se muestran a continuación.
| Ítem | Exudativo | Regmatógeno |
|---|---|---|
| Desgarro retiniano | No | Sí |
| Forma del desprendimiento | Abovedado, liso | Plegado, irregular |
| Líquido desplazable | Presente | Ausente a escaso |
| Principio de tratamiento | Tratar la enfermedad subyacente | Cirugía (cerrar el desgarro) |
El desprendimiento de retina regmatógeno ocurre cuando se forma un agujero (desgarro) en la retina, permitiendo la entrada de humor vítreo. El desprendimiento exudativo no tiene desgarro y resulta de la acumulación de líquido debajo de la retina debido a daño vascular o del EPR. El primero se trata mediante cierre quirúrgico del desgarro, mientras que el segundo se centra en tratar la causa subyacente. El “líquido desplazable”, donde el desprendimiento se mueve con los cambios de posición, es característico del desprendimiento exudativo.
El desprendimiento exudativo típico de retina muestra una elevación en forma de cúpula de la retina con superficie lisa, y el líquido subretiniano se desplaza con los cambios de posición (shifting fluid). Por lo general, no se producen pliegues ni elevaciones irregulares como en el desprendimiento regmatógeno.
Inflamatorio (VKH)
Desprendimiento seroso bilateral: Se producen múltiples elevaciones en forma de cúpula en ambos ojos.
Engrosamiento coroideo: Se observa un marcado engrosamiento coroideo (aproximadamente 600 μm) en la OCT. 2)
Hallazgos característicos en OCT: Desprendimiento retiniano vesicular con estructuras septales, estrechamiento de las estructuras luminales coroideas.
Hiperemia y edema del disco óptico: También hay cambios inflamatorios en la cabeza del nervio óptico.
Inducido por fármacos (MEKAR)
SRD bilateral de inicio agudo: Se desarrolla rápidamente después de la administración de inhibidores de MEK. 4)
Los síntomas suelen ser leves: Algunos casos presentan pérdida de visión leve con pocos síntomas subjetivos.
Reversible: A menudo se resuelve en 3 días después de suspender el fármaco. 4)
Relacionado con el embarazo
DR seroso bilateral: Puede asociarse con preeclampsia/síndrome HELLP. 6)
Desprendimiento de predominio macular: Se acumula líquido en la mácula, causando metamorfopsia y pérdida de visión.
Resolución posparto: A menudo se resuelve espontáneamente después del parto, con recuperación de la visión. 6)
Traumático/Iatrogénico
ERD después de desgarro del EPR: Se produce un desprendimiento exudativo secundario a un desgarro traumático del EPR. 1)
ERD después de láser por ROP: Puede ocurrir después del tratamiento con láser para la retinopatía del prematuro. 5)
El líquido se desplaza con los cambios de posición: Se puede observar líquido shifting.
Enfermedad de Coats
Exudados subretinianos amarillentos: Filtración masiva de vasos sanguíneos anormales periféricos tortuosos.
Frecuente en niños varones: No se asocia con herencia ni enfermedad sistémica. También puede presentarse en adultos.
Angiografía fluoresceínica: Se observa una profusa fuga de fluoresceína desde los vasos anormales.
Derrame uveal (uveal effusion)
Desprendimiento seroso altamente móvil: Varía fácilmente con la posición de la cabeza.
Desprendimiento coroideo periférico asociado: A menudo se acompaña de desprendimiento coroideo.
Hallazgos asociados: Microftalmía, hipermetropía alta, anomalías de las venas vorticosas, engrosamiento escleral.
La ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) es la vía común final, con causas diversas.
Inflamatorio/Inmunitario
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Reacción autoinmunitaria contra los melanocitos mediada por linfocitos T CD4+. Se asocia con HLA-DRB1*0405. 2)
Oftalmía simpática: Reacción inmunitaria en el ojo contralateral tras un traumatismo penetrante.
Escleritis posterior/uveítis: Exudación secundaria debida a inflamación escleral y coroidea.
Enfermedades sistémicas y otras
Relacionado con el embarazo (preeclampsia): Espasmo arterial → isquemia coroidea → ruptura de la BHR externa. La incidencia es aproximadamente del 1% de los casos de preeclampsia. 6)
CSC (coriorretinopatía serosa central): Desprendimiento seroso debido a disfunción de la bomba del EPR.
Degeneración macular exudativa asociada a la edad: El exudado de la neovascularización coroidea se acumula debajo de la retina.
Algunos fármacos antitumorales, incluidos los inhibidores de MEK (p. ej., binimetinib), pueden afectar la función del EPR a través de la vía MAPK y causar desprendimiento exudativo de retina (MEKAR). 4) La mayoría de los casos son asintomáticos o leves y se resuelven en días tras la suspensión del fármaco. La decisión de continuar el tratamiento debe discutirse con el médico tratante.
Un enfoque multimodal que combine múltiples modalidades es importante para identificar la enfermedad subyacente y evaluar la condición. En la oftalmoscopia, observe cuidadosamente no solo la ubicación y extensión del desprendimiento de retina, sino también los hallazgos acompañantes como hemorragia retiniana, exudados, desprendimiento del epitelio pigmentario, neovascularización subretiniana y la presencia de lesiones elevadas. También examine todo el ojo para detectar signos inflamatorios en el segmento anterior y medios intermedios. Los exámenes sistémicos también son importantes, como el análisis del líquido cefalorraquídeo y la prueba de audición para VKH, y las imágenes para enfermedades neoplásicas.
| Examen | Principales hallazgos/uso |
|---|---|
| OCT | Confirmación de líquido subretiniano, medición del grosor coroideo |
| Angiografía fluoresceínica (FA) | Identificación de puntos de fuga y neovascularización |
| ICGA | Evaluación de insuficiencia circulatoria coroidea y áreas de hipoperfusión |
| Ecografía | Diferenciación de escleritis posterior y tumores coroideos |
La OCT es indispensable para la detección y seguimiento del líquido subretiniano, pero a menudo se requiere imagen multimodal que combine FA, ICGA y ecografía para identificar la causa subyacente. 2) Por ejemplo, en la VKH, las áreas de hipoperfusión múltiple en la ICGA junto con los hallazgos de FA constituyen la base del diagnóstico.
La enfermedad de Coats se caracteriza por exudados subretinianos amarillentos y redes vasculares anormales periféricas, con una intensa fuga de fluoresceína en la angiografía fluoresceínica. El retinoblastoma suele mostrar una masa sólida en la ecografía y calcificaciones características en la TC de cabeza. Esta diferenciación es especialmente importante en niños con leucocoria, ya que las estrategias de tratamiento de ambas enfermedades son fundamentalmente diferentes, por lo que es esencial un diagnóstico diferencial preciso.
La base del tratamiento es identificar y tratar la enfermedad causal. Por lo general, no es necesario el drenaje directo del líquido subretiniano; una vez que se resuelve la causa, el líquido suele desaparecer espontáneamente.
Para la VKH, se ha informado que la combinación de inyección subtenoniana de triamcinolona (20 mg), prednisolona oral (1 mg/kg/día) y un inmunosupresor (metotrexato; MTX) resuelve el desprendimiento seroso de retina en dos semanas. 2)
Peng et al. (2025) informaron un caso de desprendimiento coroideo unilateral asociado a VKH, en el que la inyección subtenoniana de TA 20 mg más prednisolona 1 mg/kg/día y MTX logró la resolución del líquido subretiniano y el desprendimiento coroideo en dos semanas. 2)
La suspensión del fármaco causante es el tratamiento de primera línea. Se ha informado una resolución rápida dentro de los tres días posteriores a la suspensión, y en la mayoría de los casos no se requiere tratamiento oftalmológico específico. 4)
Sakumura et al. (2022) informaron un caso de desprendimiento seroso de retina bilateral debido a binimetinib (un inhibidor de MEK). La OCT mostró múltiples bolsas de líquido subretiniano en ambos ojos, pero se produjo una resolución completa tres días después de la suspensión del binimetinib. 4)
El control de la presión arterial y el parto son las intervenciones terapéuticas más importantes. Después del parto, el desprendimiento seroso se resuelve espontáneamente y la visión generalmente se recupera. 6)
Phang et al. (2022) informaron el caso de una mujer embarazada con preeclampsia complicada con síndrome HELLP que desarrolló desprendimiento seroso de retina bilateral. Después de una cesárea de emergencia y terapia antihipertensiva, el líquido subretiniano se resolvió y la visión volvió a los niveles previos al inicio. 6)
El láser de micropulso subumbral se considera efectivo.
Minowa et al. (2021) informaron que se realizó tratamiento con láser subumbral en 5 ojos con desprendimiento seroso de retina asociado a síndrome de disco inclinado, y el líquido subretiniano desapareció en 4 de 5 ojos (80%). 3)
Para el desprendimiento exudativo de retina secundario a un desgarro traumático del EPR, se administra tratamiento conservador (p. ej., gotas oftálmicas de prednisolona).
Panigrahi et al. (2023) informaron un caso de desgarro del EPR y desprendimiento exudativo de retina después de un traumatismo. Se produjo una resolución espontánea 2 semanas después de la administración de gotas oftálmicas de prednisolona y se recuperó la agudeza visual. La OCT una semana después mostró células despigmentadas llenando el sitio del desgarro del EPR. 1)
Zou et al. (2022) informaron un caso de desprendimiento exudativo de retina en un ojo después del tratamiento con láser para la retinopatía del prematuro. El líquido subretiniano se resolvió después de 8 semanas con un aumento de las gotas oftálmicas de prednisolona (de 4 a 8 veces al día). 5)
A continuación se muestra el enfoque de tratamiento para cada enfermedad causante. Consulte los artículos dedicados para obtener detalles sobre cada enfermedad.
| Enfermedad Causante | Primera Línea | Observaciones |
|---|---|---|
| VKH | Terapia de pulso de esteroides → terapia de mantenimiento | El tratamiento temprano influye en el pronóstico visual7) |
| CSC | Observación (3–4 meses) | Tipo crónico: PDT |
| AMD exudativa | Inyección intravítrea de anti-VEGF | Requiere seguimiento regular |
| Enfermedad de Coats | Fotocoagulación láser / crioterapia | Casos graves: vitrectomía |
| Derrame uveal | Descompresión escleral | Casos con microftalmía |
| MEKAR | Suspender fármaco causal4) | Resolución en 3 días |
| Preeclampsia | Control de la presión arterial y parto6) | Resolución espontánea posparto |
| Relacionado con ICI | Administración tópica/sistémica de esteroides12) | Requiere consulta con oncología |
| Neoplásico | Tratamiento del tumor (radiación, etc.) | Dependiente de la enfermedad |
El pronóstico visual varía mucho según la enfermedad causal.
La patogenia del desprendimiento de retina exudativo implica la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) como mecanismo común.
La BHR tiene dos componentes.
| Tipo de BHR | Sitio anatómico | Ejemplo de alteración |
|---|---|---|
| BHR interna (iBHR) | Endotelio vascular retiniano | Retinopatía diabética, retinopatía por radiación |
| Barrera hematorretiniana externa (oBRB) | Uniones estrechas del EPR | VKH, CSC, farmacológico |
La patología principal es una reacción autoinmune en la que los linfocitos T CD4 positivos atacan a los melanocitos (células productoras de melanina del EPR y la úvea). Se conoce una fuerte asociación genética con HLA-DRB1*0405, y la VKH es más frecuente en Asia Oriental. 2) La inflamación destruye las uniones estrechas del EPR (ruptura de la oBRB), permitiendo que el líquido seroso de la coroides fluya hacia el espacio subretiniano. La OCT muestra característicamente desprendimientos retinianos ampollosos múltiples con estructuras septales y engrosamiento coroideo marcado en la fase aguda. 2)
Los inhibidores de MEK suprimen la vía MAPK, alterando la densidad de expresión de acuaporinas en el EPR y deteriorando la función de transporte de líquido del EPR (ruptura de la oBRB). 4) Este mecanismo es reversible y la función se recupera rápidamente tras la suspensión del fármaco.
En la preeclampsia, factores placentarios (como sustancias similares a anticuerpos anti-VEGF) causan vasoespasmo sistémico. El espasmo de las arterias coroideas provoca isquemia coroidea, deteriorando la función de bomba del EPR y causando la ruptura de la oBRB. 6)
El engrosamiento escleral y el adelgazamiento coroideo provocan anomalías circulatorias coroideas localizadas. Se cree que esta circulación anormal reduce la capacidad de transporte de líquido del EPR, causando un desprendimiento seroso crónico. 3)
La fuerza física externa como una contusión causa la rotura del EPR, rompiendo agudamente la oBRB local. En la primera semana tras el desgarro del EPR, las células despigmentadas comienzan a llenar y reparar el desgarro, pudiendo llegar a la resolución espontánea. 1)
La BRB es un mecanismo de barrera que controla el intercambio de sustancias entre la sangre y el tejido retiniano. Tiene una estructura de dos capas: la barrera hematorretiniana interna (iBRB) formada por las uniones estrechas de las células endoteliales vasculares retinianas, y la barrera hematorretiniana externa (oBRB) formada por las uniones estrechas del EPR. La ruptura de la oBRB es una patología común en muchos desprendimientos de retina exudativos.
Para el desprendimiento seroso crónico de retina asociado con el síndrome de papila inclinada (TDS), se ha informado la eficacia del láser subumbral a nivel de casos. 3) Se sugiere que puede promover la absorción de líquido sin dejar cicatrices de fotocoagulación y preservando la función del EPR, pero la verificación mediante ensayos controlados aún es insuficiente.
En cuanto a la correlación entre los eventos adversos oculares de los inhibidores de MEK (MEKAR) y el efecto antitumoral, no existen datos suficientes en la actualidad. 4) Cómo equilibrar la continuación del fármaco y la preservación de la función visual es un importante tema de investigación futura.
La combinación de angiografía por OCT (OCTA) e ICGA permite una evaluación más detallada de los cambios en el flujo sanguíneo de la coriocapilar. 2) Se espera que esto mejore la comprensión de la fisiopatología de las enfermedades que causan desprendimiento exudativo de retina y la precisión en la evaluación de la respuesta al tratamiento.
En los últimos años, la CSC se ha reclasificado como un tipo de enfermedad del espectro paquicoroideo caracterizado por engrosamiento coroideo y paquivasos (vasos coroideos grandes dilatados). 9) El concepto de paquicoroidea también es importante para comprender enfermedades relacionadas como la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) y la neovasculopatía paquicoroidea (PNV), y está influyendo en el sistema de diagnóstico y diagnóstico diferencial del desprendimiento exudativo de retina.
Con la expansión de las indicaciones de los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI), están aumentando los eventos adversos oculares, incluida la uveítis inflamatoria similar a VKH y el desprendimiento seroso de retina. 12) El manejo adecuado mediante la colaboración entre oftalmólogos y oncólogos se ha convertido en un tema importante.
Para la VKH resistente a esteroides o dependiente de esteroides, se ha informado el uso de inhibidores de TNF-α como infliximab y adalimumab, así como agentes biológicos como rituximab. 8) Aunque aún no se ha establecido como tratamiento estándar, se continúa investigando como opción para casos refractarios.
