La neovascularización coroidea (CNV) es una proliferación anormal de vasos sanguíneos desde la coroides a través de la membrana de Bruch hacia la retina. En los últimos años, también se denomina neovascularización macular (MNV).
Las principales enfermedades causantes incluyen la degeneración macular asociada a la edad exudativa, la vasculopatía coroidea polipoidea, la degeneración macular miópica, la coriorretinopatía serosa central crónica, la uveítis y el traumatismo. En todas ellas, el aumento de la producción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es una vía final común.
La angiografía por OCT (OCTA) es una exploración no invasiva que visualiza el flujo sanguíneo mediante el contraste de movimiento derivado de los cambios de señal (decorrelación) entre barridos B repetidos. Sin necesidad de contraste, puede representar las estructuras microvasculares alrededor de la coroides y el RPE con resolución de profundidad mediante segmentación. La combinación de OCT y OCTA permite describir tridimensionalmente los tres tipos de neovascularización macular a nivel histológico 8).
Se escanea repetidamente la misma zona en un corto período de tiempo; el tejido estacionario (retina, coroides) no cambia, mientras que las áreas con flujo sanguíneo muestran fluctuaciones en la señal. Esta “señal de decorrelación” se representa como contraste de movimiento. Al no usar contraste, la carga para el paciente es baja, lo que lo hace adecuado para exploraciones repetidas.
Cuando se desarrolla la neovascularización coroidea, los siguientes síntomas aparecen de forma aguda a subaguda.
La neovascularización coroidea difiere en tipo según la localización y la relación de capas. Se evalúa combinando imágenes de OCT y hallazgos de lámpara de hendidura.
El desarrollo de la neovascularización coroidea es multifactorial.
La neovascularización coroidea ocurre en diversas enfermedades como miopía alta, PXE, PIC, coriorretinopatía serosa central crónica, traumatismo, uveítis, PEHCR y SCC. En particular, en la PXE, la neovascularización coroidea ocurre con frecuencia sobre un fondo de estrías angioides, con tendencia a la bilateralidad y resistencia al tratamiento 5). La identificación de la enfermedad subyacente es importante para determinar la estrategia de tratamiento.
La evaluación de imágenes multimodales es fundamental para el diagnóstico de la neovascularización coroidea. La OCTA desempeña un papel central, pero en ocasiones no es suficiente por sí sola.
La OCTA se puede utilizar tanto con SD-OCT (dominio espectral) como con SS-OCT (fuente de barrido). Después de la adquisición, mediante procesamiento de segmentación, se muestra el flujo sanguíneo de cada capa retiniana, alrededor del EPR y en la coroides como imágenes en face.
Neovascularización coroidea tipo 1
Localización: Entre el EPR y la membrana de Bruch (sub-EPR).
Morfología en OCTA: Red vascular en forma de abanico marino (sea-fan) o coralina (coral-like). En la OCTA en face, se visualiza en la capa del EPR a la coriocapilar 8).
Neovascularización macular tipo 1 paquicoroidea: Muestra estructuras vasculares planas maduras con buena visualización en OCTA. SIRE es un biomarcador útil 6). El signo de doble capa se puede confirmar en OCT 8).
Neovascularización coroidea tipo 2
Localización: Penetra el EPR y se extiende al espacio subretiniano.
Morfología en OCTA: Se visualiza como una lesión hiperreflectiva sobre el EPR. Puede mostrar asas vasculares o patrones en rueda.
Hallazgos correspondientes en AF: Corresponde a neovascularización coroidea clásica, mostrando hiperfluorescencia bien definida desde la fase temprana.
Neovascularización coroidea tipo 3 (RAP)
Localización: Proliferación angiomatosa retiniana.
Morfología en OCTA: Los vasos anormales se visualizan en las capas internas de la retina, con tendencia a una visualización particularmente clara. La señal de flujo sanguíneo continuo hasta el signo de bache es característica 8).
Características clínicas: A menudo se acompaña de hemorragia intraretiniana punteada y edema macular quístico pequeño, con progresión rápida.
La vasculopatía coroidea polipoidea se considera un subtipo de neovascularización macular tipo 1, que consiste en una red neovascular ramificada (BNN) y lesiones polipoideas periféricas.
Las características de cada método de examen se muestran a continuación.
| Examen | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|
| FA | Detección de fuga, clasificación clásica/oculta | Requiere contraste (invasivo) |
| ICGA | Excelente para visualización de pólipos | Requiere contraste (invasivo) |
| OCTA | No invasivo, resolución de profundidad | Tasa de detección de pólipos aproximadamente 79% |
La OCTA tiene artefactos inherentes que pueden causar falsos positivos y falsos negativos. Los principales se muestran a continuación.
| Artefacto | Causa | Medida |
|---|---|---|
| Proyección | Señal falsa del flujo sanguíneo superficial proyectada en capas profundas | Confirmar con imágenes de corte transversal B-scan |
| Segmentación | Distorsión de los límites de las capas debido a la protrusión de la neovascularización coroidea | Ajustar manualmente la segmentación |
| Movimiento | Desplazamiento posicional debido al movimiento ocular o corporal | Asegurar la guía de fijación y la inmovilización de la cabeza |
Incluso en la neovascularización coroidea asociada con calcificación esclero coroidea, la OCTA puede visualizar la red neovascular 4). Aunque es rara, la confirmación por imagen determina directamente la estrategia de tratamiento.
Pueden ocurrir falsos negativos debido a artefactos de proyección y errores de segmentación. Además, la tasa de detección de pólipos en la vasculopatía coroidea polipoidea es solo de aproximadamente el 79% 7), y la visualización se vuelve difícil cuando hay hemorragia subretiniana extensa. La OCTA siempre debe interpretarse en combinación con la OCT de barrido B.
La OCTA muestra una sensibilidad igual o mayor que la ICGA en la detección de BNN 6), pero la FA y la ICGA siguen siendo útiles en algunas situaciones para evaluar la fuga y confirmar los pólipos. Se recomienda la combinación de imágenes multimodales, especialmente para la vasculopatía coroidea polipoidea y la evaluación de la respuesta al tratamiento.
La inyección intravítrea de anti-VEGF es el tratamiento de primera línea para todos los tipos de neovascularización coroidea.
La TFD se considera para la vasculopatía coroidea polipoidea vertical (casos con mala visión) o para los no respondedores al anti-VEGF. Se administra verteporfina por vía intravenosa seguida de irradiación con láser de 689 nm.
Existen casos resistentes al tratamiento anti-VEGF estándar, como la neovascularización coroidea asociada a PIC. Se ha reportado un caso que fue incompleto con aflibercept pero que se controló con 6 dosis de faricimab (inhibidor dual de VEGF-A y Ang-2) de 6 mg cada una 3).
El anti-VEGF es el tratamiento básico para todos los tipos, pero hay diferencias en la respuesta. La neovascularización macular tipo 1 (incluida la tipo paquicoroideo) es relativamente fácil de controlar, mientras que en la vasculopatía coroidea polipoidea se considera la combinación con PDT según la agudeza visual. El tipo 3 (RAP) a menudo progresa rápidamente y requiere tratamiento intensivo. Cuando se asocia con enfermedades subyacentes como PXE o PIC, puede ser aún más refractario 5).
La vía común de la neovascularización coroidea es la disfunción de la membrana de Bruch y el aumento de la producción de VEGF.
Con el envejecimiento o la predisposición genética, la acumulación de productos metabólicos (drusas) en la membrana de Bruch altera el transporte de sustancias entre el EPR y la coriocapilar. Esto conduce a hipoxia local y el EPR produce VEGF. El VEGF promueve la migración y proliferación de células endoteliales vasculares, iniciando la cascada de formación de nuevos vasos.
La neovascularización coroidea debida a enfermedades hereditarias tiene mecanismos específicos.
En el concepto de neovasculopatía paquicoroidea, una coroides anormalmente engrosada comprime y causa isquemia de la coriocapilar, y se cree que el estrés oxidativo crónico sobre el EPR es un caldo de cultivo para la neovascularización macular tipo 1.
Se está investigando la mejora de la precisión y reproducibilidad de la detección de la neovascularización coroidea mediante segmentación automatizada con aprendizaje profundo. También se están realizando mejoras en la tecnología de eliminación de artefactos de proyección (PR-OCTA).
Con la difusión de la OCTA, se está estableciendo el concepto patológico independiente de la neovascularización macular tipo 1 con fondo paquicoroideo 6). Continúa la validación clínica de nuevos biomarcadores como SIRE.
Continúa el debate sobre si los pólipos en la vasculopatía coroidea polipoidea son verdaderos aneurismas 6). La estandarización internacional de la nomenclatura y clasificación sigue siendo un problema no resuelto, que afecta la unificación de las estrategias de tratamiento.
Faricimab, que inhibe simultáneamente VEGF-A y Ang-2 (angiopoyetina-2), se está investigando para su aplicación en la neovascularización coroidea refractaria resistente a la monoterapia anti-VEGF existente 3). Su novedoso mecanismo de acción de estabilización vascular promete prolongar los intervalos de inyección y mostrar eficacia en casos resistentes al tratamiento.
