Neovaskularisasi koroid (CNV) adalah pertumbuhan pembuluh darah abnormal dari koroid melalui membran Bruch menuju retina. Akhir-akhir ini juga disebut “neovaskularisasi makula (MNV)”.
Penyebab utama meliputi degenerasi makula basah terkait usia, polipoidal koroidal vaskulopati, degenerasi makula miopia, koroidopati serosa sentral kronis, uveitis, dan trauma. Semuanya memiliki peningkatan produksi faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) sebagai jalur akhir yang sama.
OCT angiografi (OCTA) adalah pemeriksaan non-invasif yang memvisualisasikan aliran darah menggunakan kontras gerak dari perubahan sinyal (dekorelasi) antara pemindaian B-scan berulang. Tanpa zat kontras, dengan segmentasi (pemisahan lapisan), ia dapat menggambarkan struktur mikrovaskular di sekitar koroid dan RPE dengan resolusi kedalaman. Dengan menggabungkan OCT dan OCTA, tiga tipe neovaskularisasi makula dapat dideskripsikan secara tiga dimensi pada tingkat histologis 8).
Area yang sama dipindai berulang kali dalam waktu singkat. Jaringan statis (retina dan koroid) tidak berubah, sedangkan area dengan aliran darah menunjukkan variasi sinyal. Sinyal “dekorelasi” ini digunakan sebagai kontras gerak untuk menghasilkan gambar. Tanpa zat kontras, beban pasien lebih ringan, dan cocok untuk pemeriksaan berulang.
Ketika neovaskularisasi koroid terjadi, gejala-gejala berikut muncul secara akut hingga subakut.
Neovaskularisasi koroid berbeda tipe berdasarkan lokalisasi dan hubungan lapisan. Diagnosis ditegakkan dengan OCT dan pemeriksaan slit-lamp.
Terjadinya neovaskularisasi koroid bersifat multifaktorial.
Neovaskularisasi koroidal terjadi pada berbagai penyakit seperti miopia tinggi, PXE, PIC, korioretinopati serosa sentral kronis, trauma, uveitis, PEHCR, SCC, dan lain-lain. Terutama pada PXE, neovaskularisasi koroidal sering terjadi dengan latar belakang striae angioid, cenderung bilateral dan refrakter5). Identifikasi penyakit penyebab penting untuk menentukan rencana tata laksana.
Evaluasi pencitraan multimodal merupakan dasar untuk diagnosis neovaskularisasi koroid. OCTA memainkan peran sentral, tetapi terkadang tidak mencukupi jika digunakan sendiri.
OCTA dapat digunakan dengan SD-OCT (domain spektral) maupun SS-OCT (sumber sapuan). Setelah pencitraan, pemrosesan segmentasi menampilkan aliran darah di setiap lapisan retina, sekitar RPE, dan koroid sebagai gambar en face.
Tipe 1 Neovaskularisasi Koroid
Lokalisasi: Antara RPE dan membran Bruch (sub-RPE).
Morfologi OCTA: Jaringan pembuluh darah berbentuk kipas laut (sea-fan) atau seperti karang (coral-like). Pada en face OCTA, tampak di lapisan RPE hingga koriokapilaris 8).
Neovaskularisasi makula tipe 1 tipe pachychoroid: Menunjukkan struktur vaskular datar yang matang dan terlihat jelas pada OCTA. SIRE merupakan biomarker yang berguna 6). Tanda lapisan ganda (double layer sign) dapat dikonfirmasi pada OCT 8).
Neovaskularisasi koroidal tipe 2
Lokalisasi: Menembus RPE dan meluas ke ruang subretina.
Morfologi OCTA: Tampak sebagai lesi hiperreflektif di atas RPE. Kadang menunjukkan loop vaskular atau pola seperti roda.
Temuan FA yang sesuai: Sesuai dengan neovaskularisasi koroidal klasik (classic CNV), menunjukkan hiperfluoresensi jelas sejak fase awal.
Neovaskularisasi koroidal tipe 3 (RAP)
Lokalisasi: Proliferasi angiomatosa retina (retinal angiomatous proliferation).
Morfologi OCTA: Pembuluh darah abnormal terlihat di lapisan dalam retina, cenderung tervisualisasi dengan jelas. Sinyal aliran darah kontinu hingga tanda bump (bump sign) merupakan ciri khas 8).
Karakteristik klinis: Sering disertai perdarahan retina punctata dan edema makula kistik kecil, serta progresivitas cepat.
Polipoidal koroidal vaskulopati (PCV) dianggap sebagai subtipe neovaskularisasi koroidal tipe 1, terdiri dari jaringan neovaskular bercabang (BNN) dan lesi polipoidal perifer.
Karakteristik masing-masing metode pemeriksaan ditunjukkan di bawah ini.
| Pemeriksaan | Keuntungan | Keterbatasan |
|---|---|---|
| FA | Deteksi kebocoran, klasifikasi klasik/okult | Membutuhkan zat kontras (invasif) |
| ICGA | Unggul dalam menggambarkan polip | Membutuhkan zat kontras (invasif) |
| OCTA | Non-invasif, resolusi kedalaman | Tingkat deteksi polip sekitar 79% |
OCTA memiliki artefak khas yang dapat menyebabkan positif palsu dan negatif palsu. Berikut adalah yang utama.
| Artefak | Penyebab | Tindakan |
|---|---|---|
| Proyeksi | Sinyal palsu dari aliran darah superfisial diproyeksikan ke lapisan dalam | Konfirmasi dengan B-scan tomografi |
| Segmentasi | Distorsi batas lapisan akibat penonjolan neovaskular koroid | Penyesuaian segmentasi secara manual |
| Gerakan | Pergeseran posisi akibat gerakan mata atau tubuh | Fiksasi dan fiksasi kepala yang ketat |
Bahkan pada neovaskular koroid yang menyertai kalsifikasi sklera koroid, OCTA dapat menggambarkan jaringan neovaskular 4). Meskipun penyakit ini jarang, konfirmasi pencitraan berhubungan langsung dengan penentuan rencana pengobatan.
Hasil negatif palsu dapat terjadi karena artefak proyeksi dan kesalahan segmentasi. Selain itu, tingkat deteksi polip pada polipoidal koroidal vaskulopati hanya sekitar 79% 7), dan pencitraan menjadi sulit jika terdapat banyak perdarahan subretina. OCTA harus selalu diinterpretasikan bersama dengan B-scan OCT.
Dalam mendeteksi neovaskularisasi tipe 2 (BNN), OCTA menunjukkan sensitivitas yang setara atau lebih tinggi dibandingkan ICGA 6), namun FA dan ICGA masih berguna dalam beberapa situasi untuk mengevaluasi kebocoran dan mengonfirmasi polip. Terutama pada polipoidal koroidal vaskulopati dan evaluasi efek terapi, kombinasi pencitraan multimodal direkomendasikan.
Injeksi intravitreal anti-VEGF adalah terapi lini pertama untuk semua jenis neovaskularisasi koroid.
Dipertimbangkan pada polipoidal koroidal vaskulopati vertikal (kasus visus buruk) atau kasus refrakter terhadap anti-VEGF. Verteporfin diberikan secara intravena, kemudian laser 689 nm diaplikasikan.
Terdapat kasus yang resisten terhadap anti-VEGF standar, seperti neovaskularisasi koroidal terkait PIC. Ada laporan kasus yang tidak responsif sempurna terhadap Aflibercept, namun lesi terkontrol setelah pemberian Faricimab (penghambat ganda VEGF-A dan Ang-2) 6 mg sebanyak 6 kali 3).
Semua tipe diterapi dengan anti-VEGF sebagai pengobatan dasar, namun terdapat perbedaan responsivitas. Neovaskularisasi makula tipe 1 (termasuk tipe pachikoroid) relatif lebih mudah dikendalikan, sedangkan pada polipoidal koroidal vaskulopati, penambahan PDT dipertimbangkan berdasarkan visus. Tipe 3 (RAP) progresif cepat dan sering memerlukan terapi intensif. Kasus dengan penyakit dasar seperti PXE atau PIC dapat menjadi lebih refrakter 5).
Jalur umum neovaskularisasi koroidal adalah disfungsi membran Bruch dan peningkatan produksi VEGF.
Dengan penuaan atau predisposisi genetik, akumulasi produk metabolik (drusen) pada membran Bruch mengganggu transportasi zat antara RPE dan lamina koroidokapilaris. Hal ini menyebabkan hipoksia lokal, yang merangsang produksi VEGF dari RPE. VEGF mendorong migrasi dan proliferasi sel endotel vaskular, memulai kaskade pembentukan neovaskular.
Neovaskularisasi koroidal terkait penyakit genetik memiliki mekanisme khusus.
Dalam konsep pachikoroid neovasculopathy, koroid yang menebal secara abnormal menekan dan mengiskemikan lamina koroidokapilaris, menyebabkan stres oksidatif kronis pada RPE dan menjadi lahan subur bagi neovaskularisasi makula tipe 1.
Segmentasi otomatis menggunakan deep learning sedang diteliti untuk meningkatkan akurasi dan reprodusibilitas deteksi neovaskularisasi koroidal. Perbaikan teknik penghilangan artefak proyeksi (PR-OCTA) juga terus berlanjut.
Dengan meluasnya penggunaan OCTA, konsep patologis independen neovaskularisasi makula tipe 1 dengan latar belakang pachychoroid mulai terbentuk 6). Validasi signifikansi klinis biomarker baru seperti SIRE terus berlanjut.
Perdebatan masih berlangsung mengenai apakah polip pada polypoidal choroidal vasculopathy merupakan aneurisma sejati atau tidak 6). Standarisasi internasional tata nama dan klasifikasi masih menjadi masalah yang belum terselesaikan, yang penting untuk menyatukan strategi pengobatan.
Faricimab, yang menghambat VEGF-A dan Ang-2 secara bersamaan, sedang dipelajari untuk aplikasi pada neovaskularisasi koroidal refrakter terhadap terapi anti-VEGF tunggal yang ada 3). Melalui mekanisme aksi baru stabilisasi vaskular, diharapkan dapat memperpanjang interval injeksi dan efektif pada kasus resisten terhadap pengobatan.
