Terapi Fotodinamik (PDT) adalah perawatan di mana zat peka cahaya (fotosensitizer) diberikan secara intravena, dan laser dengan panjang gelombang tertentu diarahkan ke lesi target untuk menutup pembuluh darah secara selektif.
Di bidang oftalmologi, PDT mulai diperkenalkan pada tahun 1990-an, dan PDT dengan verteporfin (nama dagang: Visudyne®) mendapat persetujuan FDA AS untuk degenerasi makula terkait usia pada tahun 2000. Di Jepang, asuransi mulai berlaku pada tahun 2004.
PDT awalnya digunakan secara luas sebagai terapi utama untuk degenerasi makula terkait usia, tetapi dengan munculnya obat anti-VEGF, posisinya dalam degenerasi makula terkait usia berubah menjadi pilihan kedua atau terapi kombinasi dengan obat anti-VEGF. Di sisi lain, PDT masih menjadi salah satu pilihan terapi utama untuk korioretinopati serosa sentral, namun tidak tercakup asuransi di Jepang.
PDT juga diterapkan pada tumor koroidal oftalmik (seperti hemangioma koroidal dan melanoma koroidal), dengan protokol energi penyinaran yang ditingkatkan untuk tumor. 1)
Di Jepang, PDT untuk degenerasi makula terkait usia ditanggung asuransi. Sementara itu, PDT untuk korioretinopati serosa sentral tidak ditanggung asuransi dan mungkin menjadi beban pasien. Penting untuk memastikan dengan dokter yang merawat sebelum pengobatan.
Menunjukkan gambaran klinis penyakit utama yang menjadi indikasi PDT.
Gejala subjektif yang umum ditemukan pada penyakit indikasi PDT adalah sebagai berikut.
Pada korioretinopati serosa sentral, durasi gejala berhubungan langsung dengan prognosis penglihatan. Diperkirakan kemungkinan pemulihan penglihatan menurun sekitar 4% setiap minggu gejala berlangsung. 3)
Menunjukkan temuan penting untuk evaluasi indikasi PDT berdasarkan penyakit.
Degenerasi makula terkait usia (tipe eksudatif)
Neovaskularisasi koroid tipe klasik: Menunjukkan hiperfluoresensi awal dengan batas jelas pada angiografi fluorescein (FA). Menjadi dasar pengukuran GLD dalam protokol TAP.
Neovaskularisasi koroid tipe okult: Kebocoran fluorescein lambat dengan batas tidak jelas pada FA. Mencakup sebagian besar lesi degenerasi makula terkait usia.
Temuan OCT: Terdapat cairan subretina, cairan intraretina, dan pelepasan epitel pigmen (PED).
Korioretinopati Serosa Sentral
Cairan Subretina (SRF): Pelepasan serosa terbatas di makula pada OCT.
Penebalan Koroid: Ciri khas pachychoroid. OCT-A menunjukkan dilatasi lapisan pembuluh darah besar koroid.
Temuan ICGA: Area hiperpermeabilitas pembuluh koroid digunakan untuk menentukan area penyinaran PDT. 3)
Polipoidal Koroidal Vaskulopati
Lesi Polipoidal: Hiperfluoresensi bulat khas pada ICGA. Sering ditemukan pada orang Asia. 2)
Jaringan Vaskular Bercabang (BVN): Jaringan pembuluh abnormal yang memberi nutrisi pada polip dikonfirmasi dengan ICGA.
Diagnosis Berbasis OCT: Dalam beberapa tahun terakhir, OCT-A juga mulai digunakan untuk diagnosis. 2)
Korioretinopati serosa sentral terutama terjadi pada pria paruh baya, ditandai dengan ablasi retina serosa dengan latar belakang hiperpermeabilitas dan penebalan koroid (pachychoroid). Degenerasi makula terkait usia lebih sering terjadi pada lansia, ditandai dengan drusen, kelainan RPE, dan pembentukan neovaskularisasi koroid. Keduanya responsif terhadap PDT, tetapi indikasi dan protokolnya berbeda. Lihat bagian “Metode Pengobatan Standar” untuk detailnya.
Central serous chorioretinopathy dan polipoidal choroidal vasculopathy kini dipahami sebagai kelompok penyakit (spektrum pachychoroid) yang memiliki dasar bersama berupa penebalan koroid (pachychoroid). 2) Spektrum ini juga mencakup polipoidal choroidal vasculopathy, neovaskularisasi koroid pachychoroid, dan pachychoroid neovascularization.
Diketahui ada hubungan antara central serous chorioretinopathy dan penggunaan steroid. Baik pemberian sistemik maupun lokal (tetes mata, semprot hidung, suntikan intra-artikular) dapat menjadi risiko timbulnya atau perburukan. Jika muncul gejala yang mencurigakan ke arah central serous chorioretinopathy saat menggunakan steroid, penting untuk segera berkonsultasi ke dokter mata.
Untuk menentukan kesesuaian PDT, diperlukan pemeriksaan yang menggabungkan beberapa modalitas.
Untuk menghitung diameter iradiasi sesuai dengan protokol TAP, ukur GLD dari seluruh neovaskularisasi koroidal yang dikonfirmasi dengan FA. Diameter spot iradiasi dasar adalah “GLD + 1000 μm”. Diameter iradiasi maksimum dibatasi hingga 6000 μm.
Pada PDT untuk korioretinopati serosa sentral, area hiperpermeabilitas koroidal yang diidentifikasi dengan ICGA menjadi target iradiasi. 3) Desain iradiasi yang mencakup seluruh area hiperpermeabilitas berkontribusi pada peningkatan tingkat hilangnya SRF.
Parameter utama dari protokol PDT standar ditunjukkan di bawah ini. 1)
| Parameter | Nilai Standar |
|---|---|
| Dosis Verteporfin | 6 mg/m² (per luas permukaan tubuh) |
| Waktu Infus Intravena | 10 menit |
| Panjang Gelombang Laser | 689 nm |
| Laju Fluence Iradiasi | 600 mW/cm² |
| Waktu penyinaran | 83 detik |
| Total energi penyinaran | 50 J/cm² |
| Energi tumor | 100 J/cm² (tumor mata) |
Pada tumor mata (seperti hemangioma koroid dan melanoma koroid) digunakan protokol dengan peningkatan energi penyinaran menjadi 100 J/cm². 1)
Untuk mengurangi risiko penurunan ketajaman penglihatan yang terkait dengan protokol standar, protokol modifikasi berikut telah dikembangkan. Protokol ini banyak diteliti terutama dalam aplikasinya pada korioretinopati serosa sentral.
Degenerasi makula terkait usia (tipe basah)
Uji coba TAP dan VIP: Menunjukkan efektivitas pada neovaskularisasi koroidal dengan predominan klasik. 4)
Uji ANCHOR: Ranibizumab terbukti lebih unggul dibandingkan PDT saja. 4)
Kedudukan saat ini: Obat anti-VEGF adalah lini pertama. PDT merupakan pilihan kedua atau terapi kombinasi pada kasus yang tidak responsif terhadap anti-VEGF atau pada beberapa neovaskularisasi koroid. 5)
Korioretinopati serosa sentral
Uji acak PLACE: Tingkat hilangnya cairan subretina pada kelompok PDT setengah dosis adalah 67,2% dibandingkan 28,8% pada kelompok laser HSML (p<0,001). 3)
Uji SPECTRA: Hilangnya cairan subretina pada kelompok PDT setengah dosis 78% dibandingkan 17% pada kelompok eplerenon. 3)
Uji REPLACE/SPECS: Mendukung efektivitas tinggi PDT setengah dosis. 3)
Polipoidal koroidal vaskulopati
Uji EVEREST: PDT yang dipandu ICGA saja atau dikombinasikan dengan ranibizumab efektif dalam regresi polipoidal koroidal vaskulopati. 2)
Kedudukan saat ini: PDT kombinasi dengan obat anti-VEGF direkomendasikan. 5)
Data Asia: Bukti khusus untuk polipoidal koroidal vaskulopati yang berbeda dari degenerasi makula terkait usia di Barat telah terkumpul. 2)
Pedoman praktik klinis Jepang untuk degenerasi makula terkait usia menetapkan hal berikut: 5)
PDT untuk korioretinopati serosa sentral tidak ditanggung asuransi di Jepang, namun efektivitasnya untuk kasus kronis telah terbukti melalui beberapa uji acak terkontrol berkualitas tinggi. 3) Protokol PDT setengah dosis (3 mg/m²) banyak digunakan sebagai standar.
Tiga bulan setelah PDT pertama, efeknya dievaluasi dengan OCT dan lainnya, dan perawatan ulang dilakukan jika perlu. Pada degenerasi makula terkait usia, evaluasi biasanya dilakukan setiap 3 bulan. Pada korioretinopati serosa sentral, SRF menghilang pada sebagian besar kasus setelah satu kali PDT setengah dosis, sehingga kasus yang memerlukan pengobatan berulang relatif jarang. 3)
PDT menginduksi kerusakan pembuluh darah melalui reaksi fotokimia, bukan efek termal. Ini adalah perbedaan mendasar dari koagulasi laser termal konvensional. 1)
Alur kerjanya adalah sebagai berikut:
Sementara laser termal mengkoagulasi seluruh lapisan retina termasuk fotoreseptor, PDT bekerja secara selektif pada endotel neovaskular, sehingga mengurangi kerusakan termal pada retina neurosensori di sekitarnya. 1)
Target utama PDT pada korioretinopati serosa sentral adalah pembuluh koroid. 3)
Polipoidal koroidal vaskulopati, seperti korioretinopati serosa sentral, timbul dengan latar belakang pachychoroid (penebalan koroid dan dilatasi pembuluh besar). 2) Lesi polipoidal yang dikonfirmasi dengan ICGA merupakan sumber perdarahan dan eksudasi dari pembuluh koroid abnormal. PDT memberikan efek oklusi langsung pada lesi polipoidal ini.
Verteporfin (Visudyne®) telah mengalami kekurangan pasokan global sejak sekitar tahun 2021, yang membatasi kesempatan terapi PDT. Hal ini mempengaruhi kesempatan pengobatan untuk retinopati serosa sentral dan polipoidal koroidal vaskulopati, sehingga meningkatkan peran terapi alternatif (seperti anti-VEGF dan antagonis mineralokortikoid) secara relatif.
Pedoman praktik klinis degenerasi makula terkait usia di Jepang merekomendasikan PDT kombinasi dengan anti-VEGF pada beberapa kasus. 5) Khususnya pada polipoidal koroidal vaskulopati, terapi kombinasi telah terbukti meningkatkan tingkat regresi polip dibandingkan anti-VEGF saja.
Dalam tinjauan komprehensif polipoidal koroidal vaskulopati tahun 2023, Sen P dkk. melaporkan bahwa meluasnya modalitas diagnostik berbasis OCT (termasuk OCT-A) telah meningkatkan akurasi diagnosis polipoidal koroidal vaskulopati. Mereka juga menekankan akumulasi bukti bahwa kombinasi anti-VEGF dan PDT memberikan efek unggul dalam hal regresi polip dan pemeliharaan ketajaman penglihatan. 2)
Pada polipoidal koroidal vaskulopati dan penyakit spektrum pachychoroid, diagnosis non-invasif berbasis OCT dan OCT-A tanpa menggunakan ICGA semakin berkembang. 2) Hal ini memungkinkan perencanaan diagnosis dan pengobatan pada pasien dengan risiko alergi terhadap agen kontras.
Penelitian tentang fotosensitizer baru menggunakan teknologi nanokompleks untuk penargetan yang lebih efisien dan toksisitas rendah sedang berlangsung. 1) Perluasan aplikasi PDT di bidang onkologi mata juga sedang dipertimbangkan, dengan evaluasi efektivitas PDT energi tinggi (100 J/cm²) untuk melanoma koroid. 1)
Dalam tinjauan tahun 2025 oleh Cheung CMG dkk., dirangkum bahwa empat RCT (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) secara konsisten menunjukkan keunggulan PDT dosis setengah untuk retinopati serosa sentral. Temuan bahwa setiap minggu gejala menetap menurunkan kemungkinan pemulihan ketajaman penglihatan sekitar 4% menunjukkan pentingnya intervensi dini. 3)
