Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine Behandlung, bei der ein Photosensibilisator intravenös verabreicht und die Zielläsion mit Laserlicht einer bestimmten Wellenlänge bestrahlt wird, um Blutgefäße selektiv zu verschließen.
In der Augenheilkunde wurde sie in den 1990er Jahren eingeführt, und die PDT mit Verteporfin (Handelsname: Visudyne®) wurde 2000 von der US-amerikanischen FDA für die altersbedingte Makuladegeneration zugelassen. In Japan wurde sie 2004 von der Krankenkasse übernommen.
Die PDT wurde zunächst als Hauptbehandlung der altersbedingten Makuladegeneration weit verbreitet eingesetzt, aber mit dem Aufkommen der Anti-VEGF-Medikamente hat sich ihre Rolle bei der AMD zur Zweitlinientherapie oder zur Kombination mit Anti-VEGF-Medikamenten verändert. Bei der zentralen serösen Chorioretinopathie ist sie jedoch weiterhin eine der wichtigsten Behandlungsoptionen, auch wenn sie in Japan nicht von der Krankenkasse übernommen wird.
Sie wird auch bei Aderhauttumoren (Aderhautangiom, Aderhautmelanom usw.) eingesetzt, wobei für Tumore ein Protokoll mit erhöhter Bestrahlungsenergie verwendet wird. 1)
In Japan ist die PDT für die altersbedingte Makuladegeneration von der Krankenkasse abgedeckt. Für die zentrale seröse Chorioretinopathie ist die PDT hingegen nicht erstattungsfähig und kann für den Patienten mit Kosten verbunden sein. Es ist wichtig, dies vor der Behandlung mit dem behandelnden Arzt zu klären.
Darstellung der klinischen Merkmale der wichtigsten für die PDT geeigneten Erkrankungen.
Die subjektiven Symptome, die bei PDT-geeigneten Erkrankungen gemeinsam auftreten, sind wie folgt:
Bei der zentralen serösen Chorioretinopathie ist die Symptomdauer direkt mit der Sehprognose verbunden. Es wird angenommen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Seherholung mit jeder Woche anhaltender Symptome um etwa 4 % sinkt. 3)
Darstellung der für die Beurteilung der PDT-Eignung wichtigen Befunde, aufgeschlüsselt nach Erkrankung.
Altersbedingte Makuladegeneration (exsudative Form)
Klassische choroidale Neovaskularisation: zeigt in der Fluoreszenzangiographie (FA) eine frühe Hyperfluoreszenz mit scharfen Grenzen. Sie dient als Referenz für die GLD-Messung nach dem TAP-Protokoll.
Okkulte choroidale Neovaskularisation: späte Leckage mit unscharfen Grenzen in der FA. Sie macht den Großteil der AMD-Läsionen aus.
OCT-Befund : subretinale Flüssigkeit, intraretinale Flüssigkeit und Pigmentepithelabhebung (PED) sind vorhanden.
Zentrale seröse Chorioretinopathie
Subretinale Flüssigkeit (SRF) : im OCT zeigt sich eine auf die Makula begrenzte seröse Abhebung.
Aderhautverdickung : Merkmal der Pachychoroidea. Im OCT-A zeigt sich eine Erweiterung der großen Aderhautgefäße.
ICGA-Befund : Hyperpermeabilitätsbereiche der Aderhautgefäße werden zur Bestimmung des PDT-Bestrahlungsbereichs verwendet. 3)
Polypoidale Aderhautvaskulopathie
Polypoidale Läsionen : charakteristische kugelförmige Hyperfluoreszenz im ICGA. Häufig bei Asiaten. 2)
Verzweigtes Gefäßnetzwerk (BVN) : im ICGA wird ein abnormales Gefäßnetzwerk sichtbar, das die Polypen versorgt.
OCT-basierte Diagnose : in letzter Zeit wird auch die OCT-A für die Diagnose genutzt. 2)
Die zentrale seröse Chorioretinopathie tritt hauptsächlich bei Männern mittleren Alters auf und ist gekennzeichnet durch eine seröse Netzhautablösung vor dem Hintergrund einer Aderhauthyperpermeabilität und -verdickung (Pachychoroidea). Die altersbedingte Makuladegeneration betrifft eher ältere Menschen und ist durch Drusen, RPE-Anomalien und choroidale Neovaskularisation gekennzeichnet. Die PDT ist bei beiden wirksam, jedoch unterscheiden sich Indikation und Protokoll. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardbehandlungen“.
Die zentrale seröse Chorioretinopathie und die polypoidale choroidale Vaskulopathie werden heute als eine Gruppe von Erkrankungen (Pachychoroid-Spektrum) verstanden, die eine gemeinsame Grundlage in einer verdickten Aderhaut (Pachychoroid) haben. 2) Dieses Spektrum umfasst auch die polypoidale choroidale Vaskulopathie, die pachychoroidale choroidale Neovaskularisation, die Pachychoroid-Neovaskularisation usw.
Ein Zusammenhang zwischen zentraler seröser Chorioretinopathie und der Anwendung von Steroiden ist bekannt. Sowohl systemische als auch lokale (Augentropfen, Nasenspray, intraartikuläre) Verabreichung können ein Risiko für das Auftreten oder die Verschlechterung darstellen. Wenn während der Anwendung von Steroiden Symptome auftreten, die auf eine zentrale seröse Chorioretinopathie hindeuten, ist es wichtig, umgehend einen Augenarzt aufzusuchen.
Um die Eignung für eine PDT zu bestimmen, sind Untersuchungen erforderlich, die mehrere Modalitäten kombinieren.
Zur Berechnung des Bestrahlungsdurchmessers gemäß TAP-Protokoll wird der GLD der gesamten in der FA sichtbaren choroidalen Neovaskularisation gemessen. Der Bestrahlungsfleckdurchmesser basiert auf „GLD + 1.000 μm“. Der maximale Bestrahlungsdurchmesser ist auf 6.000 μm begrenzt.
Bei der PDT für die zentrale seröse Chorioretinopathie wird der mittels ICGA identifizierte Bereich der choroidalen Hyperpermeabilität als Bestrahlungsziel verwendet. 3) Ein Bestrahlungsdesign, das den gesamten Hyperpermeabilitätsbereich abdeckt, trägt zur Verbesserung der SRF-Resorptionsrate bei.
Die wichtigsten Parameter des Standard-PDT-Protokolls sind unten aufgeführt. 1)
| Parameter | Standardwert |
|---|---|
| Verteporfin-Dosis | 6 mg/m² (pro Körperoberfläche) |
| Intravenöse Infusionsdauer | 10 Minuten |
| Laserwellenlänge | 689 nm |
| Bestrahlungsflussrate | 600 mW/cm² |
| Bestrahlungszeit | 83 Sekunden |
| Gesamtbestrahlungsenergie | 50 J/cm² |
| Tumor-Energie | 100 J/cm² (Augentumoren) |
Bei Augentumoren (Aderhaut-Hämangiom, Aderhaut-Melanom usw.) wird ein Protokoll mit einer auf 100 J/cm² erhöhten Bestrahlungsenergie verwendet. 1)
Um das mit dem Standardprotokoll verbundene Risiko einer Sehverschlechterung zu verringern, wurde das folgende modifizierte Protokoll entwickelt. Es wird insbesondere für die Anwendung bei der zentralen serösen Chorioretinopathie umfassend untersucht.
Altersbedingte Makuladegeneration (exsudative Form)
TAP- und VIP-Studien : zeigten Wirksamkeit bei klassisch überwiegender choroidaler Neovaskularisation. 4)
ANCHOR-Studie: Die alleinige PDT zeigte sich im Vergleich zu Ranibizumab als unterlegen. 4)
Aktuelle Stellung: Anti-VEGF-Medikamente sind die Erstlinientherapie. Die PDT wird als Zweitlinientherapie oder in Kombination bei Anti-VEGF-Versagen oder bestimmten choroidalen Neovaskularisationen eingesetzt. 5)
Zentrale seröse Chorioretinopathie
PLACE-randomisierte Studie: SRF-Verschwindensrate von 67,2 % in der Halbdosis-PDT-Gruppe gegenüber 28,8 % in der HSML-Lasergruppe (p<0,001). 3)
SPECTRA-Studie: SRF-Verschwinden bei 78 % in der Halbdosis-PDT-Gruppe gegenüber 17 % in der Eplerenon-Gruppe. 3)
REPLACE/SPECS-Studien: Unterstützen die hohe Wirksamkeit der Halbdosis-PDT. 3)
Polypoidale choroidale Vaskulopathie
EVEREST-Studie: ICGA-gesteuerte PDT allein oder in Kombination mit Ranibizumab ist wirksam für die Rückbildung polypoidaler Läsionen. 2)
Aktuelle Stellung: Die Kombinations-PDT mit Anti-VEGF wird empfohlen. 5)
Asiatische Daten: Es haben sich spezifische Evidenzen für die polypoidale choroidale Vaskulopathie angesammelt, die sich von der westlichen altersbedingten Makuladegeneration unterscheidet. 2)
Die japanischen Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration legen Folgendes fest. 5)
Die PDT bei zentraler seröser Chorioretinopathie ist in Japan nicht von der Krankenkasse abgedeckt, aber ihre Wirksamkeit bei der chronischen Form wurde durch mehrere hochwertige RCTs belegt. 3) Das Halbdosis-PDT-Protokoll (3 mg/m²) wird als Standard weitgehend verwendet.
Drei Monate nach der ersten PDT wird die Wirkung mittels OCT usw. beurteilt und bei Bedarf eine erneute Behandlung durchgeführt. Bei altersbedingter Makuladegeneration erfolgt die Beurteilung in der Regel alle 3 Monate. Bei zentraler seröser Chorioretinopathie verschwindet die subretinale Flüssigkeit bei den meisten Fällen nach einer einzigen Halbdosis-PDT, sodass wiederholte Behandlungen relativ selten erforderlich sind. 3)
Die PDT induziert Gefäßschäden durch eine photochemische Reaktion, nicht durch thermische Wirkung. Dies ist der grundlegende Unterschied zur herkömmlichen thermischen Laserkoagulation. 1)
Der Ablauf der Wirkung ist wie folgt.
Während der thermische Laser die gesamte Netzhaut einschließlich der Photorezeptoren koaguliert, wirkt die PDT selektiv auf das Endothel neugebildeter Gefäße, wodurch die thermische Schädigung der umgebenden neuralen Netzhaut geringer ist. 1)
Das Hauptziel der PDT bei zentraler seröser Chorioretinopathie sind die Aderhautgefäße. 3)
Die polypoidale Aderhautvaskulopathie entwickelt sich, ähnlich wie die zentrale seröse Chorioretinopathie, vor dem Hintergrund eines Pachychoroids (Aderhautverdickung und Erweiterung der großen Gefäße). 2) Die in der ICGA nachgewiesenen polypoidalen Läsionen sind die Quelle von Blutungen und Exsudation aus abnormalen Aderhautgefäßen. Die PDT entfaltet eine direkte verschließende Wirkung auf diese polypoidalen Läsionen.
Verteporfin (Visudyne®) leidet seit etwa 2021 unter einer weltweiten Versorgungsknappheit, was die Möglichkeiten der PDT-Behandlung einschränkt. Dies betrifft die Behandlungsmöglichkeiten der zentralen serösen Chorioretinopathie und der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie, wodurch die Rolle alternativer Behandlungen (Anti-VEGF-Medikamente, Mineralokortikoid-Antagonisten usw.) relativ zunimmt.
Die japanischen Leitlinien zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration empfehlen in einigen Fällen die kombinierte PDT mit Anti-VEGF-Medikamenten. 5) Insbesondere bei der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie hat sich gezeigt, dass die Kombinationstherapie im Vergleich zu Anti-VEGF allein zu einer verbesserten Polypenrückbildungsrate beiträgt.
Sen P et al. berichteten in einem umfassenden Review von 2023 zur polypoidalen choroidalen Vaskulopathie, dass die Verbreitung von OCT-basierten Diagnosemodalitäten (einschließlich OCT-A) die diagnostische Genauigkeit der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie verbessert hat. Sie betonten auch, dass sich Evidenz häuft, dass die Kombination von Anti-VEGF und PDT sowohl hinsichtlich der Polypenrückbildung als auch des Seherhalts überlegene Ergebnisse zeigt. 2)
Bei der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie und Pachychoroid-Spektrum-Erkrankungen schreitet die nicht-invasive OCT/OCT-A-basierte Diagnose ohne ICGA voran. 2) Dies ermöglicht die Erstellung von Diagnose- und Behandlungsplänen auch bei Patienten mit Kontrastmittelallergierisiko.
Die Forschung zu neuen Photosensibilisatoren unter Verwendung von Nanokomplex-Technologie für eine effizientere Zielansteuerung und geringere Toxizität schreitet voran. 1) Auch die Ausweitung der PDT-Anwendungen im Bereich ophthalmologischer Tumoren wird untersucht, mit fortlaufender Bewertung der Wirksamkeit der hochenergetischen PDT (100 J/cm²) beim Aderhautmelanom. 1)
Der Review von Cheung CMG et al. aus dem Jahr 2025 fasste zusammen, dass vier RCTs (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) zur zentralen serösen Chorioretinopathie konsistent die Überlegenheit der halbierten PDT-Dosis gezeigt haben. Die Erkenntnis, dass die Wahrscheinlichkeit einer Seherholung mit jeder Woche anhaltender Symptome um etwa 4 % sinkt, wird als Hinweis auf die Bedeutung einer frühzeitigen Intervention angesehen. 3)
