العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) هو علاج يتم فيه إعطاء مادة حساسة للضوء (محسس ضوئي) عن طريق الوريد، ثم تسليط ليزر بطول موجي محدد على الآفة المستهدفة لإغلاق الأوعية الدموية بشكل انتقائي.
في مجال طب العيون، بدأ تطبيق PDT في التسعينيات، وحصل PDT باستخدام فيرتيبورفين (الاسم التجاري: فيسودين®) على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج الضمور البقعي المرتبط بالعمر في عام 2000. في اليابان، تمت الموافقة على التغطية التأمينية في عام 2004.
كان PDT يستخدم على نطاق واسع كعلاج رئيسي للضمور البقعي المرتبط بالعمر في البداية، ولكن مع ظهور الأدوية المضادة لـ VEGF، تغير موقعه في علاج الضمور البقعي المرتبط بالعمر ليصبح خيارًا ثانيًا أو علاجًا مشتركًا مع الأدوية المضادة لـ VEGF. من ناحية أخرى، لا يزال PDT أحد الخيارات العلاجية الرئيسية لاعتلال الشبكية المصلي المركزي، لكنه غير مشمول بالتأمين في اليابان.
يُطبق PDT أيضًا على أورام المشيمية العينية (مثل الورم الوعائي المشيمي والورم الميلانيني المشيمي)، حيث يُستخدم بروتوكول بطاقة تشعيع متزايدة للأورام. 1)
في اليابان، العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) للتنكس البقعي المرتبط بالعمر مشمول بالتأمين. من ناحية أخرى، العلاج الضوئي الديناميكي لاعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي غير مشمول بالتأمين، وقد يتحمل المريض التكلفة. من المهم التأكيد مع الطبيب المعالج قبل العلاج.
نعرض الصورة السريرية للأمراض الرئيسية التي يناسبها العلاج الضوئي الديناميكي.
الأعراض الذاتية الشائعة في الأمراض المناسبة للعلاج الضوئي الديناميكي هي كما يلي.
في اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي، ترتبط مدة الأعراض بشكل مباشر بتشخيص الرؤية. يُعتقد أن احتمالية استعادة الرؤية تنخفض بنحو 4% لكل أسبوع تستمر فيه الأعراض. 3)
نعرض النتائج المهمة لتقييم مدى ملاءمة العلاج الضوئي الديناميكي حسب المرض.
التنكس البقعي المرتبط بالعمر (النوع الرطب)
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع الكلاسيكي: تظهر تفلورًا مبكرًا واضح الحدود في تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA). وهو معيار قياس GLD في بروتوكول TAP.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع الخفي: تسرب فلوريسين متأخر غير واضح الحدود في FA. تشكل غالبية آفات التنكس البقعي المرتبط بالعمر.
نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): وجود سائل تحت الشبكية، سائل داخل الشبكية، وانفصال الظهارة الصباغية (PED).
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي
السائل تحت الشبكية (SRF): انفصال مصلي محدود في البقعة في التصوير المقطعي التوافقي البصري.
سماكة المشيمية: سمة من سمات المشيمية السميكة (pachychoroid). يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري المزود بتقنية تصوير الأوعية (OCT-A) توسع الأوعية الكبيرة في المشيمية.
نتائج تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA): تُستخدم مناطق فرط النفاذية في الأوعية المشيمية لتحديد نطاق العلاج الضوئي الديناميكي (PDT). 3)
اعتلال الأوعية المشيمية السليلي
الآفات السليلية: فرط تألق كروي مميز في تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA). شائعة لدى الآسيويين. 2)
الشبكة الوعائية المتفرعة (BVN): يتم تأكيد الشبكة الوعائية غير الطبيعية التي تغذي السلائل في تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA).
التشخيص القائم على التصوير المقطعي التوافقي البصري: في السنوات الأخيرة، أصبح التصوير المقطعي التوافقي البصري المزود بتقنية تصوير الأوعية (OCT-A) يُستخدم أيضًا في التشخيص. 2)
يحدث اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي بشكل رئيسي لدى الرجال في منتصف العمر، ويتميز بانفصال الشبكية المصلي على خلفية فرط نفاذية وسماكة المشيمية (pachychoroid). أما التنكس البقعي المرتبط بالعمر فهو أكثر شيوعًا لدى كبار السن، ويتميز بوجود دروزن، تشوهات في الظهارة الصباغية للشبكية، وتكوين أوعية مشيمية جديدة. كلا المرضين يستجيبان للعلاج الضوئي الديناميكي (PDT)، لكن المؤشرات والبروتوكولات مختلفة. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على التفاصيل.
يُفهم الآن أن الاعتلال المصلي المركزي للشبكية والمشيمية واعتلال المشيمية السليلي هما مجموعة من الأمراض (طيف السماكة المشيمية) تشترك في أساس مشترك هو سماكة المشيمية. 2) يشمل هذا الطيف أيضًا اعتلال المشيمية السليلي، والأوعية الدموية المشيمية الحديثة المرتبطة بالسماكة المشيمية، وتكون الأوعية الدموية المشيمية الحديثة المرتبطة بالسماكة المشيمية.
من المعروف أن هناك علاقة بين الاعتلال المصلي المركزي للشبكية والمشيمية واستخدام الستيرويدات. يمكن أن يشكل كل من الاستخدام الجهازي والموضعي (قطرات العين، بخاخات الأنف، الحقن داخل المفصل) خطرًا للإصابة أو التفاقم. إذا ظهرت أعراض تشير إلى الاعتلال المصلي المركزي للشبكية والمشيمية أثناء استخدام الستيرويدات، فمن المهم استشارة طبيب العيون فورًا.
لتحديد مدى ملاءمة العلاج بالـ PDT، يلزم إجراء فحوصات تجمع بين عدة طرق.
لحساب قطر التشعيع وفقًا لبروتوكول TAP، يتم قياس GLD لكامل الغشاء الوعائي المشيمي الجديد الذي يتم تأكيده بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسين. يكون قطر بقعة التشعيع الأساسي هو “GLD + 1000 ميكرومتر”. الحد الأقصى لقطر التشعيع هو 6000 ميكرومتر.
في العلاج الضوئي الديناميكي لاعتلال المشيمية الشبكية المصلي المركزي، تكون منطقة فرط النفاذية المشيمية التي تم تحديدها بواسطة تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر هي هدف التشعيع. 3) يساهم تصميم التشعيع الذي يغطي منطقة فرط النفاذية بأكملها في تحسين معدل اختفاء السائل تحت الشبكية.
فيما يلي المعلمات الرئيسية لبروتوكول العلاج الضوئي الديناميكي القياسي. 1)
| المعلمة | القيمة القياسية |
|---|---|
| جرعة فيرتيبورفين | 6 ملغ/م² (لكل مساحة سطح الجسم) |
| مدة التسريب الوريدي | 10 دقائق |
| طول موجة الليزر | 689 نانومتر |
| معدل الجرعة الإشعاعية | 600 ميلي واط/سم² |
| وقت التشعيع | 83 ثانية |
| إجمالي طاقة التشعيع | 50 جول/سم² |
| طاقة الورم | 100 جول/سم² (أورام العيون) |
في أورام العيون (مثل الورم الوعائي المشيمي والورم الميلانيني المشيمي) يُستخدم بروتوكول يزيد طاقة التشعيع إلى 100 جول/سم². 1)
لتقليل خطر انخفاض حدة البصر المرتبط بالبروتوكول القياسي، تم تطوير البروتوكولات المعدلة التالية. وقد تمت دراستها على نطاق واسع خاصة في تطبيقها على اعتلال الشبكية المصلي المركزي.
الضمور البقعي المرتبط بالعمر (النوع الرطب)
تجارب TAP وVIP: أظهرت فعالية في الأوعية الدموية المشيمية الجديدة ذات النمط الكلاسيكي السائد. 4)
تجربة ANCHOR: أظهرت تفوق رانيبيزوماب على العلاج الضوئي الديناميكي وحده. 4)
الوضع الحالي: الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية هي الخيار الأول. العلاج الضوئي الديناميكي هو خيار ثانٍ أو علاج مشترك في حالات عدم الاستجابة للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية أو في بعض أنواع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة. 5)
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي
تجربة PLACE العشوائية: معدل اختفاء السائل تحت الشبكية في مجموعة العلاج الضوئي الديناميكي بنصف الجرعة 67.2% مقابل 28.8% في مجموعة الليزر HSML (p<0.001). 3)
تجربة SPECTRA: اختفاء السائل تحت الشبكية في مجموعة العلاج الضوئي الديناميكي بنصف الجرعة 78% مقابل 17% في مجموعة إبليرينون. 3)
تجارب REPLACE/SPECS: تدعم الفعالية العالية للعلاج الضوئي الديناميكي بنصف الجرعة. 3)
اعتلال الأوعية المشيمية السليلي
تجربة EVEREST: العلاج الضوئي الديناميكي الموجه بتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الإندوسيانيني وحده أو بالاشتراك مع رانيبيزوماب فعال في تراجع اعتلال الأوعية المشيمية السليلي. 2)
الوضع الحالي: يوصى بالعلاج الضوئي الديناميكي المشترك مع الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية. 5)
بيانات الآسيويين: تراكمت أدلة خاصة باعتلال الأوعية المشيمية السليلي تختلف عن التنكس البقعي المرتبط بالعمر في الغرب. 2)
تحدد المبادئ التوجيهية اليابانية لعلاج التنكس البقعي المرتبط بالعمر ما يلي: 5)
على الرغم من أن العلاج الضوئي الديناميكي لاعتلال المشيمية الشبكي المصلي المركزي غير مشمول بالتأمين في اليابان، إلا أن فعاليته في الحالات المزمنة أثبتتها عدة تجارب عشوائية محكمة عالية الجودة. 3) يُستخدم بروتوكول نصف الجرعة (3 ملغ/م²) على نطاق واسع كمعيار.
بعد 3 أشهر من العلاج الضوئي الديناميكي الأول، يتم تقييم التأثير باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري وغيرها، ويتم إعادة العلاج إذا لزم الأمر. في حالة الضمور البقعي المرتبط بالعمر، يتم التقييم عادة كل 3 أشهر. في اعتلال المشيمية الشبكي المصلي المركزي، تختفي السوائل تحت الشبكية في معظم الحالات بعد جلسة واحدة من نصف الجرعة، لذا فإن الحالات التي تتطلب علاجًا متكررًا قليلة نسبيًا. 3)
يحفز العلاج الضوئي الديناميكي تلف الأوعية الدموية من خلال تفاعل كيميائي ضوئي وليس تأثيرًا حراريًا. هذا هو الفرق الأساسي عن التخثير الحراري بالليزر التقليدي. 1)
تسلسل العمل هو كما يلي:
بينما يقوم الليزر الحراري بتخثير جميع طبقات الشبكية بما في ذلك المستقبلات الضوئية، يعمل PDT بشكل انتقائي على البطانة الوعائية الجديدة، مما يقلل من الضرر الحراري للشبكية العصبية المحيطة. 1)
الهدف الرئيسي لـ PDT في اعتلال الشبكية المصلي المركزي هو الأوعية المشيمية. 3)
ينشأ اعتلال الأوعية المشيمية السليلي، مثل اعتلال الشبكية المصلي المركزي، على خلفية الكورويد السميك (سماكة المشيمية وتوسع الأوعية الكبيرة). 2) الآفات السليلية التي يتم تأكيدها بواسطة ICGA هي مصدر النزيف والإفراز من الأوعية المشيمية غير الطبيعية. يمارس PDT تأثير إغلاق مباشر على هذه الآفات السليلية.
يعاني فيرتيبورفين (Visudyne®) من نقص عالمي في الإمدادات منذ حوالي عام 2021، مما أدى إلى تقييد فرص العلاج بالعلاج الضوئي الديناميكي (PDT). أثر ذلك على فرص علاج اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي واعتلال المشيمية والشبكية السليلي، مما زاد من دور العلاجات البديلة (مثل مضادات VEGF ومضادات القشرانيات المعدنية) نسبيًا.
توصي الإرشادات اليابانية لعلاج الضمور البقعي المرتبط بالعمر باستخدام PDT المشترك مع مضادات VEGF في بعض الحالات. 5) على وجه الخصوص، في اعتلال المشيمية والشبكية السليلي، أظهر العلاج المركب تحسنًا في معدل تراجع السلائل مقارنة بمضادات VEGF وحدها.
في مراجعة شاملة لاعتلال المشيمية والشبكية السليلي عام 2023، أبلغ Sen P وآخرون أن انتشار طرق التشخيص القائمة على التصوير المقطعي التوافقي البصري (بما في ذلك OCT-A) أدى إلى تحسين دقة تشخيص اعتلال المشيمية والشبكية السليلي. كما أكدوا على تراكم الأدلة التي تظهر أن الجمع بين مضادات VEGF وPDT يحقق نتائج متفوقة في كل من تراجع السلائل والحفاظ على حدة البصر. 2)
في اعتلال المشيمية والشبكية السليلي وأمراض طيف السماكة المشيمية، يتقدم التشخيص غير الجراحي القائم على OCT وOCT-A دون استخدام تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA). 2) وهذا يتيح إمكانية وضع خطط التشخيص والعلاج للمرضى الذين لديهم خطر الحساسية تجاه عوامل التباين.
يجري البحث في محسسات ضوئية جديدة باستخدام تقنية المركبات النانوية بهدف توصيل أكثر كفاءة وسمية أقل. 1) كما يتم دراسة توسيع تطبيق PDT في مجال أورام العين، مع تقييم فعالية PDT عالي الطاقة (100 جول/سم²) لعلاج الميلانوما المشيمية. 1)
في مراجعة Cheung CMG وآخرين عام 2025، تم تلخيص أن أربع تجارب عشوائية محكومة (PLACE، SPECTRA، REPLACE، SPECS) أظهرت باستمرار تفوق جرعة نصفية من PDT في علاج اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي. تشير النتيجة التي تفيد بأن كل أسبوع من استمرار الأعراض يقلل احتمالية استعادة حدة البصر بنحو 4% إلى أهمية التدخل المبكر. 3)
