تكون الأوعية الدموية المشيمية الحديثة القصري (myopic choroidal neovascularization; CNV القصري) هي أوعية دموية حديثة تنشأ من المشيمية في القطب الخلفي للعين المصابة بقصر النظر المرضي. في السنوات الأخيرة، تم استخدام مصطلح “MNV القصري” (myopic neovascularization) دوليًا ليشمل الأوعية الدموية الحديثة من أصل مشيمي وشبكي. 6)
هو ثاني أكثر أسباب تكون الأوعية الدموية المشيمية الحديثة شيوعًا بعد الضمور البقعي المرتبط بالعمر، وهو السبب الأكبر لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا. يحدث في حوالي 10% من جميع مرضى قصر النظر المرضي. 7)
يُعرف قصر النظر الشديد بأنه خطأ انكساري مكافئ كروي -6.0 ديوبتر أو أقل، أو طول محوري للعين 26.5 مم أو أكثر. يُعرف قصر النظر المرضي بأنه وجود تغيرات ضمورية في قاع العين تتجاوز الضمور المنتشر، أو وجود انزياح خلفي (تصنيف META-PM، 2015). 10)
معظم حالات MNV القصري هي من النوع 2 CNV وفقًا لتصنيف Gass (CNV فوق ظهارة الشبكية الصبغية). غالبًا ما تكون صغيرة نسبيًا وتغيرات نضحية خفيفة.
يحدث MNV القصري في 5-11% من حالات قصر النظر الشديد
خلال متابعة لمدة 8 سنوات، حوالي 6% من مرضى قصر النظر المرضي الذين ليس لديهم تاريخ سابق لـ MNV يصابون به
في المرضى الذين لديهم تاريخ من MNV في عين واحدة، حوالي 35% يصابون به في العين الأخرى
عند الاقتصار على من هم دون 50 عامًا، حوالي 60% من حالات MNV هي MNV قصرية7)
قصر النظر المرضي يمثل 13% من حالات ضعف البصر مع حدة إبصار مصححة ≤0.1، وهو السبب الثاني للعمى بعد الجلوكوما
Qفي أي عمر يبدأ ظهور الأوعية الدموية المشيمية الجديدة القصرية؟
A
على عكس الضمور البقعي المرتبط بالعمر، يمكن أن يبدأ CNV القصري في سن مبكرة (من العقد الثاني من العمر). وهو السبب الأكبر للأوعية الدموية المشيمية الجديدة تحت سن 50، وهو مرض مهم يؤثر على الرؤية المركزية في كلتا العينين في سن العمل. الاكتشاف المبكر والعلاج المبكر يؤثران بشكل كبير على التشخيص.
صورة OCTA للأوعية الدموية المشيمية الجديدة القصرية
Sawai Y, et al. Usefulness of Denoising Process to Depict Myopic Choroidal Neovascularisation Using a Single Optical Coherence Tomography Angiography Image. Sci Rep. 2020. Figure 3. PMCID: PMC7148361. License: CC BY.
صورة تمثيلية لعين يمنى لامرأة تبلغ من العمر 76 عامًا مصابة بالأوعية الدموية المشيمية الجديدة القصرية، حيث تم حساب CNR عن طريق اختيار المقدمة داخل الخط الأصفر والخلفية داخل الخط الأحمر. يتوافق مع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة التي تمت مناقشتها في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.
عندما يمتد MNV القصري إلى النقرة، تظهر الأعراض التالية. نظرًا لأنه CNV من النوع 2، فإن النضح يؤثر مباشرة على الطبقات الخارجية للشبكية، مما يؤدي إلى ظهور الأعراض مبكرًا وتقدم سريع.6)
تشوه الرؤية: رؤية الخطوط المستقيمة بشكل منحني. ظهور جديد لتشوه الرؤية لدى مريض قصر النظر هو علامة مهمة للاشتباه في MNV قصري. في الحالات المصحوبة باعتلال البقعة الجرّي القصري، قد يكون من الصعب ملاحظة تفاقم التشوه.6)
العتمة المركزية: ظهور بقعة داكنة في مركز مجال الرؤية.
انخفاض حدة الإبصار: يتقدم بسرعة عندما يمتد المرض إلى النقرة. حتى إذا تراجع CNV، إذا بقيت ندبة في النقرة، فإن انخفاض حدة الإبصار يصبح غير قابل للعكس.
إذا كان موجودًا خارج منطقة البقعة، فقد يكون بدون أعراض. من المهم الاستجابة بعناية لشكاوى المريض الذاتية.6)
نتائج OCT: آفة محدبة عالية الانعكاس فوق RPE. قد تكون مصحوبة بسائل تحت الشبكية، نزف تحت الشبكية، وذمة بقعية كيسية، أو ترسب الفيبرين، لكن التغيرات المصلية ليست شديدة. 6)
مرحلة التندب والضمور
بقعة فوكس: بعد تراجع MNV، تتشكل آفة ندبية مصطبغة ناتجة عن فرط تنسج RPE والغشاء القاعدي.
ضمور البقعة المرتبط بـ MNV القصري: يتوسع بسرعة نسبيًا على المدى الطويل، مما يؤدي إلى ضعف بصري شديد. يُلاحظ كتمدد في تمزق غشاء بروك وضمور في الظهارة الصباغية، والصفيحة الشعرية المشيمية، والطبقات الخارجية للشبكية. بعد 5 سنوات، 88.9%، وبعد 10 سنوات، 96.3% لديهم حدة بصرية مصححة ≤ 0.1. 12)
في تصوير الأوعية الدموية بالتماسق البصري (OCTA)، تظهر المرحلة النشطة “شبكة دانتيلية، مفاغرات واسعة، وهالة منخفضة السطوع حول الآفة”، بينما تظهر المرحلة الخاملة “أوعية ناضجة طويلة خطية، مفاغرات نادرة (مظهر الشجرة الجافة)”. حتى خارج المرحلة النشطة، غالبًا ما يُحافظ على تدفق الدم الداخلي (المرحلة النشطة 100%، مرحلة التندب حوالي 80%، مرحلة الضمور حوالي 90%). ومع ذلك، فإن OCTA غير مناسب لتقييم نشاط MNV. 6)
الورم العنبي الخلفي: وجود قصر نظر شديد بحد ذاته يشكل خطرًا
طول المحور البصري: عامل خطر لتطور اعتلال البقعة القصري
الإناث: معدل انتشار آفات الضمور المشيمي الشبكي القصري أعلى بنسبة أرجحية 3.29 مرة
Qهل يؤدي قصر النظر الشديد حتمًا إلى تكون أوعية دموية مشيمية جديدة؟
A
ليس كل حالات قصر النظر الشديد تؤدي إلى تكون أوعية دموية مشيمية جديدة قصرية. معدل الإصابة يتراوح بين 5-11%، وتكون المخاطر أعلى في العيون التي تعاني من شقوق اللكيه أو الضمور الرقعي.7) من المهم الكشف المبكر من خلال الفحوصات الدورية للعين.
لتشخيص الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية في قصر النظر، من الضروري تأكيد وجود تغيرات في قاع العين مرتبطة بقصر النظر المرضي ووجود الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية. 6) أهم تمييز هو بين النزيف البقعي البسيط والأوعية الدموية الجديدةالمشيمية، ولا يُوصى بالعلاج بمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية في الحالات التي لا يمكن فيها تأكيد وجود الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية. 6)
يظهر الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية في قصر النظر توهجًا واضحًا في المراحل المبكرة من تصوير الأوعية بالفلوريسئين، وفي الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية النشطة، يُلاحظ تسرب الفلوريسئين من المرحلة المتوسطة إلى المتأخرة.
يمكن اكتشاف الآفات غير الواضحة في تنظير قاع العين أو التصوير المقطعي التوافقي البصري.
في النزيف البقعي البسيط، يُلاحظ فقط كحجب للفلوريسئين (توهج منخفض) دون توهج زائد → حاسم في التمييز.
في حالة التردد في التشخيص، يجب إجراء تصوير الأوعية بالفلوريسئين بنشاط. 6)
المرحلة النشطة: آفة مرتفعة مقببة عالية الانعكاس فوق الطبقة الظهارية الصباغية للشبكية. وجود سائل تحت الشبكية وترسب الفيبرين حولها. 6)
مرحلة التندب: خط عالي الانعكاس لتغليف الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية بواسطة الطبقة الظهارية الصباغية للشبكية. وضوح التغليف مفيد جدًا في تقييم نشاط الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية. 6)
عند الانتكاس: يصبح الخط غير واضح (مقارنة مع صورة التصوير المقطعي التوافقي البصري السابقة مهمة). 6)
التمييز عن النزيف البقعي البسيط: في التصوير المقطعي التوافقي البصري، يُلاحظ كخط عالي الانعكاس على طول طبقة ألياف هنلي. 6)
إذا كان التمييز صعبًا باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري فقط، فإن تصوير الأوعية بالفلوريسئين ضروري. 6)
لا تسرب فلوريسيني في تصوير الأوعية الفلوريسيني (فقط حجب الفلورسين). في التصوير المقطعي التوافقي البصري، انعكاس عالي على طول طبقة ألياف هنلي. يُمتص النزف تلقائيًا خلال 2-3 أشهر6), 15)
يحدث غالبًا لدى النساء الشابات المصابات بقصر النظر. آفات صفراء-بيضاء متعددة صغيرة (أقل من 500 ميكرومتر) محددة جيدًا في القطب الخلفي. سُمك المشيمية المرتبط بالالتهاب6)
Qما الفرق بين نزف البقعة البسيط والأوعية الدموية المشيمية الجديدة القصبية؟
A
نزف البقعة البسيط هو نزف يحدث عند تكوّن الشقوق الورنيشية نتيجة تلف الشعيرات الدموية المشيمية، ويُمتص تلقائيًا خلال 2-3 أشهر ولا يحتاج علاجًا. في التصوير المقطعي التوافقي البصري، يُرى كمنطقة عالية الانعكاس على طول طبقة ألياف هنلي. بينما الأوعية الدموية المشيمية الجديدة القصبية هي نزف مصاحب للأوعية الدموية المشيمية الجديدة، ويظهر فرط فلورسين (تسرب فلوريسيني) في تصوير الأوعية الفلوريسيني مما يساعد على التمييز. إذا كان التصوير المقطعي التوافقي البصري وحده غير كافٍ، فإن تصوير الأوعية الفلوريسيني ضروري.6)
هذا هو العلاج الوحيد الذي أثبتت فعاليته تجارب عشوائية محكومة متعددة المراكز. 6)
الأدوية المعتمدة حتى أغسطس 2024 (اليابان): رانيبيزوماب (لوسينتيس®) ومثيلاته الحيوية، وأفليبيرسيبت (إيليا®). 6)
في تحليل تلوي شبكي لـ Glachs وآخرون (2024) (34 دراسة، 2098 عينًا)، أظهرت مضادات VEGF تحسنًا في حدة البصر بمقدار +14.1 حرفًا (فاصل ثقة 95%: 10.8-17.4) مقارنة بعدم العلاج، و+12.1 حرفًا (فاصل ثقة 95%: 8.3-15.8) مقارنة بالعلاج الضوئي الديناميكي (كلاهما p<0.0001). 1)
نظام الجرعات:
جرعة تحميل واحدة ثم جرعات حسب الحاجة (1+PRN) هو المعيار. 6), 11)
لا يوجد فرق كبير في تحسن حدة البصر مقارنة بـ 3+PRN. مجموعة 1+PRN لديها عدد أقل من الحقن (1.8 مرة مقابل 3.2 مرة في 12 شهرًا). 1)
مبادئ علاج الإجماع الدولي Cheung 2017:11)
يجب إجراء علاج مضاد VEGF دون تأخير لـ MNV القصبي.
إذا كان علاج مضاد VEGF غير ممكن، فيجب النظر في العلاج الضوئي الديناميكي (لا يمكن توقع تشخيص بصري مماثل).
جرعة تحميل واحدة فقط ثم جرعات حسب الحاجة.
إذا كان هناك سائل تحت الشبكية في التصوير المقطعي التوافقي البصري، أو انخفاض في حدة البصر، أو تسرب فلوريسئيني في تصوير الأوعية، فيجب النظر في إعادة الحقن.
إذا استقر MNV، يمكن تمديد الفاصل الزمني للحقن حتى 3 أشهر. 11)
التجارب السريرية الرئيسية:
تجربة MYRROR: تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز لأفليبيرسيبت. أثبتت تحسنًا كبيرًا في حدة البصر. 8)
تجربة RADIANCE: تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز لرانيبيزوماب. أثبتت الفعالية. 9)
مقارنة بين الأدوية:
لم يلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في تحسين حدة البصر بين بيفاسيزوماب ورانيبيزوماب وأفليبيرسيبت. 1) أفليبيرسيبت يؤدي إلى انخفاض أكبر في سمك الشبكية المركزي، لكن لا فرق في تأثير حدة البصر. 1)
العلاج الضوئي الديناميكي (PDT): تأثيره في تحسين حدة البصر أقل مقارنة بالأدوية المضادة لـ VEGF. 1) قد يؤدي إلى تفاقم ضمور البقعة على المدى الطويل. غير مشمول بالتأمين. 6)
حقن تريامسينولون أسيتونيد داخل الزجاجي: أقل فعالية من الأدوية المضادة لـ VEGF، مع خطر ارتفاع ضغط العين وتطور إعتام عدسة العين. 1)
التخثير الضوئي بالليزر: قد يحفز تكرار MNV بسبب ظاهرة الاندفاع. لا يُوصى به حاليًا.
في حالة MNV النشط، يتم إجراء OCT وفحص قاع العين كل 1-3 أشهر 6)
بعد استقرار MNV، تتم المتابعة على فترات تتراوح بين عدة أشهر وسنة 6)
يعتمد اكتشاف الانتكاس على OCT. إذا اشتبه في توسع MNV أو ظهور MNV جديد، يتم إجراء OCTA6)
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) مفيد لتقييم النشاط، لكنه غازٍ، لذا يجب مراعاة فترات الفحص والحالة العامة 6)
تصوير قاع العين الذاتي التألق (FAF) مفيد لتقييم ضمور البقعة6)
في المرضى الصغار وMNV صغير الحجم، يكون تكوين الندبة أصغر ويكون التشخيص أفضل. من المهم التدخل المبكر قدر الإمكان بعد ظهور الأعراض 6)
Qكم عدد الحقن اللازمة لعلاج الأوعية الدموية المشيمية الجديدة القصيرة؟
A
النظام القياسي هو جرعة واحدة + إعادة الجرعة عند الحاجة (1+PRN)، وقد تم الإبلاغ عن متوسط 1.8 جرعة خلال 12 شهرًا. 1) عدد الحقن المطلوبة أقل عمومًا مقارنة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر. ومع ذلك، فإن المتابعة طويلة الأمد للانتكاس وتوسع الضمور ضرورية، ويوصى بالعلاج المبكر. 6)
يؤدي ضمور المشيمية وانخفاض الألياف المرنة في غشاء بروك الناتج عن استطالة المحور إلى تمزق ميكانيكي لغشاء بروك وتشكل تشققات اللك (lacquer cracks). في موقع التمزق، تنمو الأنسجة الضامة المصحوبة بـ MNV تحت الشبكية كاستجابة لالتئام الجروح. الضمور الرقعي (patchy atrophy) وتشققات اللك هما عاملان تنبؤيان لحدوث MNV. 7)
في العيون القصيرة المرضية، تختفي الطبقة الشعرية المشيمية والطبقة الوعائية تقريبًا، وقد تبقى الأوعية المشيمية الكبيرة فقط. أظهرت الدراسات باستخدام EDI-OCT أن المشيمية تكون أرق بشكل ملحوظ في العيون القصيرة الشديدة التي تحدث فيها MNV. يؤدي اضطراب الدورة الدموية في أنسجة المشيمية الرقيقة إلى تحفيز إنتاج VEGF، مما يؤدي إلى تكوين شبكة وعائية غير طبيعية.
الأوعية المشتقة من CNV (الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة)
باستخدام swept source OCT وICGA، تم تأكيد أن الشريان الهدبي الخلفي القصير يخترق الصلبة بالقرب من MNV القصري ويقترب من MNV في 75.0% من الحالات. في الحالات التي يُعتقد أن الأوعية المشتقة من الشريان الهدبي الخلفي القصير تغذي MNV، تكون النسبة مرتفعة: 100% في المرحلة النشطة، 87.9% في مرحلة التندب، و73.8% في مرحلة الضمور.
ارتباط MNV القصري مع انفصال البقعة القصري (MF) نادر لكن له أهمية سريرية كبيرة.
أبلغ Sayanagi وزملاؤه (2023) عن 3 حالات مصحوبة بـ MF حول MNV قصر النظر. 2) في جميع الحالات، تفاقم انفصال الشبكية البقعي أثناء المتابعة. يُقترح أن السائل تحت الشبكية الناتج عن MNV قد يدمر التوازن الجاذب والطارئ المركزي والطرفي، مما يعزز تقدم MF.
أبلغ Pereira وزملاؤه (2023) عن حالة من MNV في عين مصابة بقصر النظر المرضي مع انفصال بقعي قصر النظر تسبب في ثقب بقعي كامل السمك. 4) يُفترض أن الارتفاع الميكانيكي الناتج عن ارتشاح MNV يضع ضغطًا على خلايا مولر في النقرة الضعيفة، مما يؤدي إلى تكوين الثقب.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
أبلغ Carlà وزملاؤه (2025) في دراسة طويلة الأمد على مجموعة أوروبية مكونة من 1228 عينًا أن 57% من حالات اعتلال البقعة القصري تقدمت خلال متابعة تزيد عن 10 سنوات. 5) تقدم 47% من العيون المصابة بضمور موضعي إلى ضمور بقعي (OR 4.21)، وظهر MNV نشط في 15% من العيون بمتوسط 4.5 سنوات. ارتبط حدوث MNV بشكل كبير مع انخفاض حدة البصر (p=0.001) والتقدم إلى ضمور بقعي (OR 5.81).
تحقق الأدوية المضادة لـ VEGF تحسنًا جيدًا في حدة البصر على المدى القصير، لكن النتائج طويلة الأمد لأكثر من 5 سنوات تكون أقل من النتائج قصيرة الأمد. في المسار الطبيعي دون علاج، يصبح 89% من العيون عند 5 سنوات و96% عند 10 سنوات بحدة بصر 0.1 أو أقل. 12) تم الإبلاغ عن فائدة الحفاظ على حدة البصر باستخدام رانيبيزوماب لمدة 5 سنوات. 13) تطوير علاجات تمنع تقدم الضمور هو التحدي المستقبلي.
يمكن لوضع OCT-A Angio-B اكتشاف MNV المبكر الذي يصعب اكتشافه بواسطة التصوير المقطعي البصري الهيكلي أو تصوير الأوعية بالفلوريسين. 3) كطريقة فحص غير جراحية وعالية الحساسية، يُتوقع تطبيقها في فحص العيون شديدة قصر النظر.
Glachs L, Embacher S, Berghold A, et al. Treatment of myopic choroidal neovascularization: a network meta-analysis and review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262:1693-1722.
Sayanagi K, Hara C, Fukushima Y, et al. Three cases of macular retinal detachment exacerbated during follow-up with myopic foveoschisis around myopic choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101899.
Rico S, Sher I, Lavinkfy F, et al. Optical coherence tomography Angio-B mode for early detection of myopic choroidal neovascularization and treatment with Bevacizumab. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102041.
Pereira A, Ballios BG, Sarraf D, Yan P. Full-thickness macular hole due to choroidal neovascularization in the setting of pathologic myopia. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(1):65-69.
Carlà MM, Boselli F, Giannuzzi F, et al. Longitudinal Progression of Myopic Maculopathy in a Long-Term Follow-Up of a European Cohort: Imaging Features and Visual Outcomes. Ophthalmol Retina. 2025;9(8):774-786. doi:10.1016/j.oret.2025.02.015. PMID:40010496.
Ohno-Matsui K, Yoshida T, Futagami S, et al. Patchy atrophy and lacquer cracks predispose to the development of choroidal neovascularisation in pathological myopia. Br J Ophthalmol. 2003;87:570-573.
Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY, et al; MYRROR Investigators. Intravitreal aflibercept injection in patients with myopic choroidal neovascularization: the MYRROR Study. Ophthalmology. 2015;122:1220-1227.
Wolf S, Balciuniene VJ, Laganovska G, et al; RADIANCE Study Group. RADIANCE: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. Ophthalmology. 2014;121:682-692.
Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB, et al; META-PM Study Group. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015;159:877-883.
Cheung CMG, Arnold JJ, Holz FG, et al. Myopic choroidal neovascularization: review, guidance, and consensus statement on management. Ophthalmology. 2017;124:1690-1711.
Yoshida T, Ohno-Matsui K, Yasuzumi K, et al. Myopic choroidal neovascularization: a 10-year follow-up. Ophthalmology. 2003;110:1297-1305.
Onishi Y, Yokoi T, Kasahara K, et al. Five-year outcomes of intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization in patients with pathologic myopia. Retina. 2019;39:1289-1298.
Miyata M, Ooto S, Hata M, et al. Detection of myopic choroidal neovascularization using optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2016;165:108-114.
Goto S, Sayanagi K, Ikuno Y, et al. Comparison of visual prognosis between natural course of simple hemorrhage and choroidal neovascularization treated with intravitreal bevacizumab in highly myopic eyes: a 1-year follow-up. Retina. 2015;35:429-434.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
