نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهاینزدیکبینی (myopic choroidal neovascularization; CNVنزدیکبینی) یک رگ خونی جدید است که از مشیمیه در قطب خلفی چشمهای مبتلا به نزدیکبینی پاتولوژیک ایجاد میشود. در سالهای اخیر، اصطلاح بینالمللی «MNV نزدیکبینی (myopic neovascularization)» برای شامل کردن نئوواسکولاریزاسیون نه تنها از مشیمیه بلکه از عروق شبکیه نیز به کار میرود. 6)
نزدیکبینی شدید به عنوان عیب انکساری کروی معادل -۶٫۰ دیوپتر یا کمتر یا طول محوری ۲۶٫۵ میلیمتر یا بیشتر تعریف میشود. نزدیکبینی پاتولوژیک به عنوان وجود تغییرات آتروفیک بیش از آتروفی منتشر در فوندوس یا وجود استافیلوم خلفی تعریف میشود (طبقهبندی META-PM، ۲۰۱۵). 10)
MNV نزدیکبینی در اکثر موارد از نوع ۲ CNV در طبقهبندی گاس (CNV در بالای RPE) است. معمولاً نسبتاً کوچک بوده و تغییرات اگزوداتیو خفیف است.
MNV نزدیکبینی در ۵ تا ۱۱ درصد از چشمهای مبتلا به نزدیکبینی شدید رخ میدهد
در یک پیگیری ۸ ساله، حدود ۶٪ از بیماران مبتلا به نزدیکبینی پاتولوژیک بدون سابقه MNV به آن مبتلا شدند
در بیمارانی که سابقه MNV در یک چشم دارند، حدود 35٪ در چشم مقابل نیز دچار آن میشوند
در افراد زیر 50 سال، حدود 60٪ از MNVها از نوع نزدیکبینی هستند7)
نزدیکبینی پاتولوژیک 13٪ از موارد اختلال بینایی با حدت بینایی اصلاحشده 0.1 یا کمتر را تشکیل میدهد و پس از گلوکوم دومین علت شایع نابینایی است
Qنئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای نزدیکبینی معمولاً از چه سنی شروع میشود؟
A
برخلاف دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، CNVنزدیکبینی ممکن است از سنین جوانی (دهه دوم زندگی) شروع شود. این شایعترین علت نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای در افراد زیر 50 سال است و یک بیماری مهم است که بینایی مرکزی هر دو چشم را در سنین اوج فعالیت کاری مختل میکند. تشخیص زودهنگام و درمان بهموقع تأثیر زیادی بر پیشآگهی دارد.
تصویر OCTA از نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای نزدیکبینی
Sawai Y, et al. Usefulness of Denoising Process to Depict Myopic Choroidal Neovascularisation Using a Single Optical Coherence Tomography Angiography Image. Sci Rep. 2020. Figure 3. PMCID: PMC7148361. License: CC BY.
تصویر نماینده از چشم راست یک زن 76 ساله با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهاینزدیکبینی که در آن پیشزمینه درون خط زرد و پسزمینه درون خط قرمز برای محاسبه CNR انتخاب شده است. این تصویر مربوط به نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
هنگامی که MNV نزدیکبینی به فووئا گسترش مییابد، علائم زیر بروز میکند. به دلیل CNV نوع 2، ترشحات مستقیماً بر لایههای خارجی شبکیه تأثیر میگذارد و علائم زودتر ظاهر شده و به سرعت پیشرفت میکنند.6)
دگردیسی (مترامورفوپسی): خطوط مستقیم خمیده دیده میشوند. ظهور جدید دگردیسی در بیماران نزدیکبین یک علامت مهم برای مشکوک شدن به MNV نزدیکبینی است. در مواردی که ماکولوپاتی کششی نزدیکبینی همراه وجود دارد، ممکن است بدتر شدن دگردیسی به راحتی تشخیص داده نشود.6)
اسکوتوم مرکزی: یک نقطه تیره در مرکز میدان بینایی ظاهر میشود.
کاهش حدت بینایی: با گسترش ضایعه به فووئا به سرعت پیشرفت میکند. حتی اگر CNV پسرفت کند، اگر اسکار در فووئا باقی بماند، کاهش بینایی غیرقابل برگشت خواهد بود.
اگر ضایعه در خارج از ناحیه ماکولا قرار داشته باشد، ممکن است بدون علامت باشد. توجه دقیق به شکایات ذهنی بیمار مهم است.6)
MNV نزدیکبینی به سه مرحله فعال، اسکار و آتروفی تقسیم میشود.
مرحله فعال
ضایعه زیرشبکیهای خاکستری-سفید: به صورت ضایعه کوچک با حاشیه مشخص همراه با رنگدانه ظاهر میشود. در مقایسه با MNV دژنراسیون ماکولای وابسته به سن کوچکتر است. 6)
خونریزی زیرشبکیهای: اغلب در اطراف CNV دیده میشود.
یافتههای OCT: برجستگی گنبدی شکل با بازتاب بالا در بالای RPE. ممکن است با مایع زیرشبکیهای، خونریزی زیرشبکیهای، ادم ماکولای کیستیک و رسوب فیبرین همراه باشد، اما تغییرات سروز شدید نیست. 6)
مرحله اسکار و آتروفی
لکه فوکس: پس از پسرفت MNV، ضایعه اسکار همراه با رنگدانه ناشی از هیپرپلازی RPE و غشای پایه تشکیل میشود.
آتروفی ماکولای مرتبط با MNV نزدیکبینی: در طولانی مدت نسبتاً سریع گسترش یافته و منجر به اختلال شدید بینایی میشود. به صورت گسترش پارگی غشای بروخ و آتروفی اپیتلیوم رنگدانه، لایه مویرگی کوروئید و لایه خارجی شبکیه مشاهده میشود. پس از 5 سال 88.9% و پس از 10 سال 96.3% حدت بینایی اصلاح شده 0.1 یا کمتر است. 12)
در آنژیوگرافی OCT، مرحله فعال «شبکه توری شکل، آناستوموزهای گسترده و هاله کمبازتاب اطراف ضایعه» را نشان میدهد و مرحله غیرفعال «عروق بالغ خطی بلند و آناستوموزهای نادر (ظاهر درخت خشک)» است. حتی در مراحل غیرفعال، جریان خون داخلی با فراوانی بالا حفظ میشود (مرحله فعال 100%، مرحله اسکار حدود 80%، مرحله آتروفی حدود 90%). با این حال، OCTA برای ارزیابی فعالیت MNV مناسب نیست. 6)
آتروفی موضعی مشیمیه-شبکیه: به ویژه آتروفی در ناحیه اطراف حفره مرکزی به اندازه یک قطر دیسک بینایی
ترکهای لاکی (lacquer cracks): شکافهای خطی در غشای بروخ. نسبت شانس برای ایجاد CNV: 2.56
ماکولای گنبدی شکل (dome-shaped macula; DSM): نسبت شانس برای ایجاد CNV بالا، 4.955)
استافیلوم خلفی: وجود نزدیکبینی شدید به خودی خود یک عامل خطر است
طول محوری بلند چشم: عامل خطر برای پیشرفت ماکولوپاتی نزدیکبینی
جنس مؤنث: شیوع ضایعات آتروفیک مشیمیه-شبکیهنزدیکبینی با نسبت شانس 3.29 برابر بیشتر است
Qآیا در صورت وجود نزدیکبینی شدید، حتماً عروق جدید مشیمیه ایجاد میشود؟
A
در همه چشمهای با نزدیکبینی شدید، MNV نزدیکبینی رخ نمیدهد. میزان بروز حدود 5-11٪ است و در چشمهایی که ترکهای لاکی یا آتروفی لکهای دارند، خطر بالاتر است.7) تشخیص زودهنگام با معاینات منظم چشم پزشکی مهم است.
برای تشخیص MNV نزدیکبینی، تأیید تغییرات فوندوس مرتبط با نزدیکبینی پاتولوژیک و وجود MNV ضروری است. 6) مهمترین نکته، افتراق از خونریزی ساده ماکولا است و در مواردی که وجود MNV تأیید نشده، درمان با داروهای ضد VEGF توصیه نمیشود. 6)
در OCT برآمدگی محدب به سمت داخل در ماکولا. حتی بدون MNV نیز تغییرات اگزوداتیو وجود دارد 6)
سندرم دیسک مایل (استافیلوم تحتانی)
MNV ممکن است در لبه استافیلوم تحتانی ایجاد شود 6)
Qتفاوت بین خونریزی ساده ماکولا و نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای نزدیکبینی چیست؟
A
خونریزی ساده ماکولا در اثر آسیب مویرگهای مشیمیه در زمان تشکیل ترکهای لاکی ایجاد میشود و طی ۲-۳ ماه خودبهخود جذب میشود و نیازی به درمان ندارد. در OCT به صورت بازتاب بالا در امتداد لایه الیاف هنله مشاهده میشود. در مقابل، MNV نزدیکبینی همراه با خونریزی ناشی از MNV است و در FA هیپرفلورسنس (نشت فلورسین) نشان میدهد که قابل افتراق است. در صورت دشواری افتراق با OCT تنها، انجام FA ضروری است. 6)
این تنها درمانی است که اثربخشی آن در کارآزماییهای تصادفیسازی شده چندمرکزی آیندهنگر اثبات شده است. 6)
داروهای تأیید شده تا آگوست 2024 (ژاپن): رانیبیزوماب (Lucentis®) و بیوسیمیلارهای آن، آفلیبرسپت (Eylea®). 6)
در متاآنالیز شبکهای Glachs و همکاران (2024) (34 مطالعه، 2098 چشم)، داروهای ضد VEGF بهبود بینایی +14.1 حرف (95% CI 10.8 تا 17.4) در مقایسه با گروه بدون درمان و +12.1 حرف (95% CI 8.3 تا 15.8) در مقایسه با گروه PDT در 6 ماه نشان دادند (هر دو p<0.0001). 1)
رژیم دوزینگ:
یک دوز بارگیری و سپس PRN (1+PRN) استاندارد است. 6), 11)
تفاوت معنیداری در بهبود بینایی بین 1+PRN و 3+PRN وجود ندارد. گروه 1+PRN تعداد تزریق کمتری دارد (1.8 در مقابل 3.2 تزریق در 12 ماه). 1)
اصول درمانی اجماع بینالمللی Cheung 2017:11)
در MNV نزدیکبینی، درمان با داروی ضد VEGF بدون تأخیر انجام شود.
در صورت عدم امکان درمان با داروی ضد VEGF، PDT در نظر گرفته شود (اما پیشآگهی بینایی مشابهی انتظار نمیرود).
دوز بارگیری فقط یک بار و سپس PRN.
در صورت وجود مایع زیر شبکیه در OCT، کاهش بینایی، یا نشت فلورسین در FA، تزریق مجدد در نظر گرفته شود.
در صورت پایدار بودن MNV، فاصله تزریق تا حداکثر 3 ماه افزایش یابد. 11)
کارآزماییهای بالینی اصلی:
کارآزمایی MYRROR: RCT چندمرکزی آفلیبرسپت. بهبود معنیدار بینایی را اثبات کرد. 8)
مطالعه RADIANCE: کارآزمایی بالینی تصادفی چندمرکزی رانیبیزوماب. اثربخشی را نشان داد. 9)
مقایسه بین داروها:
بین بواسیزوماب، رانیبیزوماب و آفلیبرسپت تفاوت معنیداری در بهبود بینایی مشاهده نشده است. 1)آفلیبرسپت کاهش بیشتری در ضخامت مرکزی شبکیه ایجاد میکند، اما تأثیری بر بینایی ندارد. 1)
در MNV فعال، OCT و معاینه فوندوس هر ۱ تا ۳ ماه انجام شود. 6)
پس از تثبیت MNV، پیگیری با فواصل چند ماهه تا یک ساله. 6)
تشخیص عود عمدتاً با OCT انجام میشود. در صورت مشکوک به گسترش MNV یا MNV جدید، OCTA انجام شود. 6)
FA برای ارزیابی فعالیت مفید است اما به دلیل تهاجمی بودن، فواصل معاینه و وضعیت عمومی بیمار در نظر گرفته شود. 6)
برای ارزیابی آتروفی ماکولا، FAF مفید است. 6)
در بیماران جوان و MNV کوچک، تشکیل اسکار کوچکتر و پیشآگهی بهتر است. مداخله فعال در اسرع وقت پس از شروع علائم مهم است. 6)
Qدرمان نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه میوپیک به چند بار تزریق نیاز دارد؟
A
رژیم استاندارد یک بار تزریق اولیه و سپس تزریق مجدد در صورت نیاز (1+PRN) است و گزارش شده است که میانگین تعداد تزریق در ۱۲ ماه ۱٫۸ بار است. 1) در مقایسه با دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، تعداد تزریق مورد نیاز معمولاً کمتر است. با این حال، پیگیری طولانیمدت برای عود و گسترش آتروفی ضروری است و درمان مجدد زودهنگام توصیه میشود. 6)
با افزایش طول محوری چشم، آتروفی مشیمیه و کاهش فیبرهای الاستیک غشای بروخ باعث پارگی مکانیکی غشای بروخ و ایجاد ترکهای لاکی (lacquer cracks) میشود. این ناحیه پارگی به عنوان بستری برای تکثیر بافت همبند همراه با MNV به عنوان پاسخ ترمیم زخم به زیر شبکیه عمل میکند. آتروفی لکهای (patchy atrophy) و ترکهای لاکی عوامل پیشبینیکننده بروز MNV هستند. 7)
در چشمهای مبتلا به نزدیکبینی پاتولوژیک، لایه مویرگی مشیمیه و لایه عروقی تقریباً از بین رفته و تنها عروق بزرگ مشیمیه باقی میمانند. مطالعات با استفاده از EDI-OCT نشان داده است که در چشمهای شدیداً نزدیکبین با MNV، ضخامت مشیمیه به طور قابل توجهی کاهش یافته است. اختلال گردش خون در بافت نازک مشیمیه باعث تحریک تولید VEGF و تشکیل شبکه عروقی غیرطبیعی میشود.
مطالعات با استفاده از swept source OCT و ICGA نشان داده است که شریانهای مژگانی خلفی کوتاه در نزدیکی MNV میوپیک از صلبیه عبور کرده و در ۷۵٪ موارد به MNV نزدیک میشوند. مواردی که تصور میشود عروق منشأ از شریانهای مژگانی خلفی کوتاه به MNV خونرسانی میکنند، در مرحله فعال ۱۰۰٪، مرحله اسکار ۸۷٫۹٪ و مرحله آتروفی ۷۳٫۸٪ شایع است.
همراهی MNV میوپیک و جداشدگی ماکولای میوپیک (MF) نادر است اما اهمیت بالینی مهمی دارد.
Sayanagi و همکاران (2023) سه مورد از MF همراه با MNV نزدیکبینی را گزارش کردند. 2) در همه موارد، جداشدگی شبکیه ماکولا در طول پیگیری بدتر شد. پیشنهاد شده است که مایع زیرشبکیهای ناشی از MNV تعادل کشش گریز از مرکز و مرکزگرا را مختل کرده و پیشرفت MF را تسریع میکند.
Pereira و همکاران (2023) موردی از MNV در چشم نزدیکبین پاتولوژیک با جداشدگی ماکولای نزدیکبینی را گزارش کردند که باعث سوراخ تماملایه ماکولا شد. 4) تصور میشود که بالا رفتن مکانیکی ناشی از ترشح MNV به سلولهای مولر در حفره ضعیف شده فشار وارد کرده و منجر به تشکیل سوراخ شده است.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Carlà و همکاران (2025) در یک مطالعه طولانیمدت روی 1228 چشم از یک گروه اروپایی گزارش کردند که 57٪ از ماکولوپاتیهای نزدیکبینی در طول بیش از 10 سال پیگیری پیشرفت کردند. 5) 47٪ از چشمهای دارای آتروفی موضعی به آتروفی ماکولا پیشرفت کردند (OR 4.21)، و MNV فعال در 15٪ از چشمها به طور متوسط در 4.5 سال رخ داد. بروز MNV به طور معنیداری با کاهش بینایی (001/0=p) و پیشرفت به آتروفی ماکولا (OR 5.81) همبستگی داشت.
اگرچه داروهای ضد VEGF بهبود بینایی کوتاهمدت خوبی ایجاد میکنند، نتایج طولانیمدت بیش از 5 سال نسبت به نتایج کوتاهمدت ضعیفتر است. در سیر طبیعی بدون درمان، 89٪ در 5 سال و 96٪ در 10 سال به دید کمتر از 0.1 میرسند. 12) تجویز رانیبیزوماب به مدت 5 سال سودمندی در حفظ بینایی را نشان داده است. 13) توسعه درمانهایی که پیشرفت آتروفی را مهار کنند، یک چالش آینده است.
حالت OCT-A Angio-B ممکن است MNV اولیه را که با OCT ساختاری یا آنژیوگرافی فلورسین قابل تشخیص نیست، شناسایی کند. 3) به عنوان یک روش غیرتهاجمی و حساس، انتظار میرود که در غربالگری چشمهای نزدیکبین شدید کاربرد داشته باشد.
Glachs L, Embacher S, Berghold A, et al. Treatment of myopic choroidal neovascularization: a network meta-analysis and review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262:1693-1722.
Sayanagi K, Hara C, Fukushima Y, et al. Three cases of macular retinal detachment exacerbated during follow-up with myopic foveoschisis around myopic choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101899.
Rico S, Sher I, Lavinkfy F, et al. Optical coherence tomography Angio-B mode for early detection of myopic choroidal neovascularization and treatment with Bevacizumab. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102041.
Pereira A, Ballios BG, Sarraf D, Yan P. Full-thickness macular hole due to choroidal neovascularization in the setting of pathologic myopia. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(1):65-69.
Carlà MM, Boselli F, Giannuzzi F, et al. Longitudinal Progression of Myopic Maculopathy in a Long-Term Follow-Up of a European Cohort: Imaging Features and Visual Outcomes. Ophthalmol Retina. 2025;9(8):774-786. doi:10.1016/j.oret.2025.02.015. PMID:40010496.
Ohno-Matsui K, Yoshida T, Futagami S, et al. Patchy atrophy and lacquer cracks predispose to the development of choroidal neovascularisation in pathological myopia. Br J Ophthalmol. 2003;87:570-573.
Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY, et al; MYRROR Investigators. Intravitreal aflibercept injection in patients with myopic choroidal neovascularization: the MYRROR Study. Ophthalmology. 2015;122:1220-1227.
Wolf S, Balciuniene VJ, Laganovska G, et al; RADIANCE Study Group. RADIANCE: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. Ophthalmology. 2014;121:682-692.
Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB, et al; META-PM Study Group. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015;159:877-883.
Cheung CMG, Arnold JJ, Holz FG, et al. Myopic choroidal neovascularization: review, guidance, and consensus statement on management. Ophthalmology. 2017;124:1690-1711.
Yoshida T, Ohno-Matsui K, Yasuzumi K, et al. Myopic choroidal neovascularization: a 10-year follow-up. Ophthalmology. 2003;110:1297-1305.
Onishi Y, Yokoi T, Kasahara K, et al. Five-year outcomes of intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization in patients with pathologic myopia. Retina. 2019;39:1289-1298.
Miyata M, Ooto S, Hata M, et al. Detection of myopic choroidal neovascularization using optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2016;165:108-114.
Goto S, Sayanagi K, Ikuno Y, et al. Comparison of visual prognosis between natural course of simple hemorrhage and choroidal neovascularization treated with intravitreal bevacizumab in highly myopic eyes: a 1-year follow-up. Retina. 2015;35:429-434.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
