کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی (punctate inner choroidopathy) یک بیماری التهابی مشیمیه ایدیوپاتیک است که اولین بار در سال ۱۹۸۴ توسط Watzke و همکاران گزارش شد. این بیماری به عنوان یکی از سندرمهای لکه سفید (white dot syndromes) طبقهبندی میشود و به گروه بیماریهای التهابی تعلق دارد که شبکیه خارجی، لایه مویرگی مشیمیه و مشیمیه را درگیر میکند7). در دستورالعمل بالینی یووئیت (مجله چشمپزشکی ژاپن ۲۰۱۹;123(6):635-696) به عنوان یووئیت خلفی غیرعفونی با ضایعات فوندوس غالب، با شروع تدریجی و یکطرفه یا دوطرفه توصیف شده است8).
این بیماری عمدتاً در زنان جوان نزدیکبین (حدود ۹۰٪ زن) رخ میدهد5). در مطالعات بزرگ، میانگین سن شروع ۳۶ سال و میانگین نزدیکبینی ۴.۵- دیوپتر گزارش شده است5). در زنان جوان با نزدیکبینی متوسط شایع است و در مرحله حاد، چند ضایعه کوچک زرد-سفید در قطب خلفی دیده میشود که با گذشت زمان به ضایعات آتروفیک تبدیل میشوند.
کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی و کوریورتینیت چندکانونی (MFC) به دلیل درگیری مشیمیه، اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و شبکیه خارجی، احتمالاً طیف یکسانی از بیماری را نشان میدهند7). تمایز بین این دو بیماری به وجود یا عدم وجود التهاب زجاجیه و توزیع ضایعات بستگی دارد. کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی بدون التهاب زجاجیه و با ضایعات محدود به قطب خلفی است، در حالی که MFC با التهاب زجاجیه همراه است و ضایعات به نواحی محیطی نیز گسترش مییابند6).
کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی بدون التهاب زجاجیه و با ضایعات محدود به قطب خلفی است، در حالی که MFC با التهاب زجاجیه و اتاق قدامی همراه است و ضایعات به نواحی محیطی میانی نیز گسترش مییابند. احتمالاً این دو بیماری طیف یکسانی را نشان میدهند.
شایعترین علامت اولیه کوریورتینوپاتی پونکته داخلی، اسکوتوم یک طرفه و کاهش بینایی است.
در یافتههای فوندوس، لکههای کوچک زرد-سفید به اندازه 100-300 میکرومتر، به تعداد 12-25 عدد، به صورت تصادفی در قطب خلفی توزیع میشوند. ضایعات در سطح شبکیه خارجی، RPE و کوروئید داخلی رخ میدهند. 80٪ موارد دوطرفه اما اغلب نامتقارن هستند 1).
ویژگیهای ضایعات کوریورتینوپاتی پونکته داخلی در زیر خلاصه شده است.
ضایعات فعال
ضایعات کوریورتینال زرد-سفید: لکههای کوچک زرد-خاکستری با مرز مشخص در قطب خلفی دیده میشوند. ناحیه پری پاپیلاری درگیر نمیشود.
عدم وجود التهاب داخل چشمی: عدم همراهی با التهاب اتاق قدامی یا ویتریت از ویژگیهای کوریورتینوپاتی پونکته داخلی است 3).
جداشدگی نوروسنسوری شبکیه: ممکن است در بالای ضایعات فعال، جداشدگی سروز شبکیه رخ دهد.
ضایعات مرحله اسکار
اسکار آتروفیک کوریورتینال: پس از فروکش التهاب، اسکارهای «پانچشده» با مرز مشخص باقی میماند. همراه با هایپرپیگمانتاسیون و هاله دپیگمانته.
گسترش تدریجی اسکار: حتی پس از فروکش التهاب، اسکار به تدریج بزرگ میشود و در نزدیکی فووئا باعث کاهش بینایی میگردد.
نئوواسکولاریزاسیون کروئیدال (CNV): در ۴۰-۷۶٪ موارد رخ میدهد5) و بزرگترین علت کاهش بینایی است.
در SD-OCT، تکامل پنج مرحلهای ضایعات کوریوکاپیلاریت پانکته مشخص شده است2).
اتیولوژی کوریوکاپیلاریت پانکته ناشناخته است، اما به عنوان یک بیماری خودایمنی با زمینه حساسیت چندژنی در نظر گرفته میشود که توسط محرکهای محیطی مانند عفونت، واکسیناسیون یا استرس ایجاد میشود.
| عامل | جزئیات |
|---|---|
| جنسیت | حدود 90 تا 93 درصد زنان |
| سن | 18 تا 40 سال (میانگین 36 سال) |
| نزدیکبینی | 3.25- تا 10.0- دیوپتر |
شروع و فعالسازی مجدد کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است. عفونت SARS-CoV-2 میتواند در افراد با استعداد ژنتیکی باعث اختلال در تنظیم خودایمنی شود. علاوه بر این، عود کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی پس از واکسیناسیون COVID-19 نیز گزارش شده است3).
اسکات و همکاران (2024) مورد یک زن 38 ساله را گزارش کردند که 7 روز پس از واکسیناسیون Pfizer-BioNTech COVID-19، کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی با غشای نئوواسکولار کوروئیدی التهابی (iCNVM) عود کرد. در واکسیناسیون تحت سرکوب ایمنی عود مشاهده نشد، اما پس از دوز چهارم بدون سرکوب ایمنی عود کرد3).
عود کوریوپاتی پانکته داخلی پس از واکسیناسیون کووید-۱۹ گزارش شده است3). با این حال، مزایای واکسن بسیار بیشتر از خطر عود التهاب چشمی است. افراد با سابقه قبلی بهتر است برای پیگیری قبل و بعد از واکسیناسیون با چشمپزشک مشورت کنند.
تشخیص کوریوپاتی پانکته داخلی بر اساس یافتههای بالینی است. آزمایشهای تصویربرداری کمکی برای تشخیص قطعی ترکیب میشوند. تست پوستی هیستوپلاسما منفی است.
در FA، ضایعات فعال در اوایل فاز شریانی هیپرفلورسانس نشان میدهند و در فاز دیررس نشت و رنگپذیری دارند7). ضایعات بیشتری نسبت به معاینه بالینی تشخیص داده میشوند. CNVM به صورت شبکه نامنظم عروق جدید ظاهر میشود.
در ICG، ضایعات هیپوفلورسانس در اواسط فاز در قطب خلفی و اطراف دیسک بینایی دیده میشوند7). در ۳۲٪ از چشمهای مبتلا، لکههای هیپوفلورسانس تحتبالینی تشخیص داده میشود که قدرت تشخیص را افزایش میدهد.
SD-OCT برای تشخیص و پیگیری کوریوپاتی پانکته داخلی مفید است. در ضایعات فعال، برجستگی موضعی هایپرفلکتانت RPE و اختلال در ناحیه بیضوی (EZ) دیده میشود7). ضایعات CNVM مثبت در مقایسه با ضایعات CNVM منفی، ارتفاع، عرض و حجم بیشتری دارند و با اختلال EZ و غشای بروخ و تیرگی شبکیه خارجی همراه هستند.
در OCT با تصویربرداری عمقی (EDI-OCT)، ضخامت مشیمیه در زیر ضایعات فعال افزایش یافته و پس از درمان کاهش مییابد (علامت اسفنجی). این امر به تمایز از CNVM میوپیک کمک میکند.
OCTA یک روش تصویربرداری مهم در تشخیص کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی است. این روش میتواند عروق جدید مشیمیهای ثانویه را که با FA و SD-OCT معمولی به سختی قابل تشخیص هستند، با نرخ بالایی شناسایی کند.
در معاینه با OCTA، وجود عروق جدید مشیمیهای در بسیاری از بیماران مبتلا به کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی، از جمله مواردی که در FA نتیجه قطعی نداشتند، قابل اثبات است.
Leclaire و همکاران (2021) مواردی را گزارش کردند که در آنها عروق جدید مشیمیهای ثانویه که در FAG و SD-OCT تشخیص داده نشده بودند، تنها با OCT-A شناسایی شدند و احتمال وجود تعداد زیادی از عروق جدید مشیمیهای ثانویه بدون علامت بالینی را مطرح کردند5).
Stattin و همکاران (2021) با استفاده از SS-OCTA تغییرات تراکم عروقی عروق جدید مشیمیهای ناشی از کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی را پایش کرده و آن را به عنوان راهنمای تصمیمگیری برای درمان ضد VEGF گزارش کردند4).
ضایعات فعال کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی به صورت هیپوفلورسانس (کمفلورسانس) ظاهر میشوند1). هاله پرنور اطراف ضایعات فعال ممکن است نشانه غیرمستقیم التهاب کنترلنشده باشد. ضایعات اسکار آتروفیک نیز به صورت لکههای هیپوفلورسانس دیده میشوند1).
خودفلورسانس فوندوس یک آزمایش غیرتهاجمی و سریع است که برای ارزیابی توزیع ضایعات، پایش اثر درمان و تشخیص عود مفید است1).
حدود 41٪ موارد بزرگشدگی نقطه کور را نشان میدهند و اسکوتوم مرکزی و پارامرکزی نیز دیده میشود. 45٪ بیماران میدان بینایی طبیعی دارند.
بیماریهایی که باید افتراق داده شوند عبارتند از:
سندرم نقاط سفید ناپدیدشونده متعدد (MEWDS) تقریباً یکطرفه است و طی چند هفته خودبهخود بهبود مییابد و به ندرت اسکار یا نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای باقی میگذارد 6). کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی (PIC) اغلب دوطرفه است، اسکار آتروفیک باقی میگذارد و با نرخ بالایی با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای همراه است. وجود یا عدم وجود جریان خون در OCTA نیز به افتراق کمک میکند.
در صورت عدم وجود شواهد نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای، پیشآگهی بینایی خوب است و در اکثر موارد نیازی به درمان نیست. تنها استثنا وجود ضایعات التهابی فعال بسیار نزدیک به نقطه ثابت (فیکسشن) است که در این موارد درمان دارویی در نظر گرفته میشود.
برای ضایعات فعال نزدیک به فووئا، تزریق زیر تِنون خلفی تریامسینولون استونید یا استروئید خوراکی (پردنیزولون 40-60 میلیگرم در روز با کاهش تدریجی) انجام میشود 8). اگر نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای خارج از فووئا به استروئید پاسخ ندهد، فتوکوآگولاسیون در نظر گرفته میشود.
در موارد همراه با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای، درمان تهاجمی ضروری است.
این درمان اصلی برای کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی همراه با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای است. از بواسیزوماب، رانیبیزوماب و آفلیبرسپت استفاده میشود.
استاتین و همکاران (2021) با تجویز ranibizumab (0.5 mg) به صورت pro re nata تحت نظارت SS-OCTA برای درمان کوروئیدال نئوواسکولاریزاسیون ثانویه به کوریورتینوپاتی پونکته داخلی، پس از ۶ بار تزریق به دید نهایی 20/20 دست یافتند 4).
رویکرد دوگانه داروهای ضد VEGF و استروئیدها مؤثر شناخته شده است 4). در موارد همراه با CNV، تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب ممکن است به عنوان درمان خط اول استفاده شود 8).
استروئید سیستمیک معمولاً با دوز 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز (60-80 میلیگرم/روز) به مدت 3-5 روز شروع و سپس به تدریج کاهش مییابد 4). گزارش شده است که استفاده از استروئید خوراکی خطر بروز iCNVM را به نصف کاهش میدهد 3).
فرآوردههای استروئیدی داخل زجاجیهای عبارتند از:
اثربخشی PDT در موارد همراه با کوروئیدال نئوواسکولاریزاسیون گزارش شده است. همراه با پردنیزولون خوراکی (1 میلیگرم/کیلوگرم/روز) پس از میانگین ۲ جلسه PDT، بهبود ۱۵ حرفی در دید حاصل شد.
بسته به بیمار متفاوت است. در یک مطالعه با تجویز pro re nata تحت هدایت SS-OCTA، شش بار تزریق گزارش شده است4). ارزیابی منظم فعالیت رگهای جدید با تصویربرداری دورهای ضروری است و در صورت عود، تزریق اضافی ممکن است لازم باشد.
پاتوفیزیولوژی کوریورتینوپاتی پونکته داخلی به طور کامل شناخته نشده است. فرضیه غالب این است که یک بیماری التهابی با منشأ کوروئید داخلی است.
در مطالعه پاتولوژیک غشای نئوواسکولار کوروئید ثانویه به کوریورتینوپاتی پونکته داخلی، در حالی که لایه مویرگی کوروئید حفظ شده بود، نفوذ لنفوسیتی در سطح کوروئید داخلی مشاهده شد. این یافته از نظر فراساختاری از فرضیه التهابی بودن کوریورتینوپاتی پونکته داخلی با منشأ کوروئید حمایت میکند.
در یافتههای ICG، نواحی هیپوفلورسنت مربوط به هیپوپرفیوژن موضعی کوروئید است و نقاط هیپرفلورسنت موضعی دیواره عروق ممکن است نشاندهنده واسکولیت باشد. از آنجایی که عروق بزرگ کوروئید از این نواحی هیپوفلورسنت عبور میکنند، تصور میشود فرآیند واسکولیت محدود به عروق کوچک و لایه مویرگی کوروئید است.
رگهای جدید کوروئید همراه با کوریورتینوپاتی پونکته داخلی از نوع 2 (روی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه) هستند و از طریق آسیب به غشای بروخ و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه ایجاد میشوند. واحدهای نئوواسکولار با پریسیت کم نسبت به داروهای ضد VEGF حساسیت بالایی نشان دادهاند و پریسیتها ممکن است هدف درمانی مهمی باشند.
در یافتههای OCT-A، ضایعات التهابی فعال کوریورتینال به صورت عدم تشخیص سیگنال جریان خون در سطح لایه مویرگی کوروئید نشان داده میشوند7). این که آیا درگیری اولیه لایه مویرگی کوروئید مقدم بر تغییرات لایه خارجی شبکیه است یا برعکس، همچنان مورد بحث است7).
شیوع بیماریهای خودایمنی سیستمیک در بیماران مبتلا به سندرمهای لکه سفید و خانوادههای آنها بالا است6). در بیماران مبتلا به کوریورتینوپاتی پونکته داخلی، وجود هاپلوتیپ IL-10 و آلل HLA-DRB1*15 گزارش شده است و تصور میشود که استعداد ژنتیکی همراه با عوامل محیطی منجر به بروز بیماری میشود6).
Jampol و Becker (2003) پیشنهاد کردند که MEWDS، MCP، PIC و AZOOR را به عنوان «کمپلکس AZOOR» در یک مفهوم بالینی واحد ادغام کنند. این فرضیه بیان میکند که استعداد ژنتیکی همراه با محرکهای محیطی مختلف منجر به فنوتیپهای بالینی متفاوت میشود6).
لیو و همکاران (2024) یک مورد از کوریورتینیت نقطهای انفرادی (SPC)، زیرگروهی از کوریوپاتی نقطهای داخلی، را با پیگیری ۹۱ ماهه گزارش کردند. SPC زیرگروهی است که در آن یک ضایعه منفرد در نزدیکی فووآ ظاهر میشود و میزان بروز ثانویه غشای نئوواسکولار کوروئید نسبت به کوریوپاتی نقطهای داخلی کمتر است (۱۶٪ در مقابل حدود ۵۰٪). در طول ۹۱ ماه، ضایعه منفرد باقی ماند و ساختارهای عروقی در OCTA به طور خودبهخود پسرفت کردند. دید نهایی به ۰٫۸ بهبود یافت و نیازی به درمان ضد VEGF نبود 2).
استاتین و همکاران (2021) با استفاده از تصاویر en face SS-OCTA، تغییرات ساختاری عروق (انشعابات، حلقهها، آناستوموزها) در غشای نئوواسکولار کوروئید را به صورت سریالی ردیابی کردند و نشان دادند که SS-OCTA میتواند تغییرات نئوواسکولار را حتی در غیاب یافتههای غیرمستقیم فعالیت در SD-OCT تشخیص دهد 4). ارزیابی فعالیت غشای نئوواسکولار کوروئید و تصمیمگیری درمانی بر اساس یافتههای OCTA ممکن است به روش استاندارد مدیریت کوریوپاتی نقطهای داخلی در آینده تبدیل شود.
در گزارش اسکات و همکاران (2024)، هنگام واکسیناسیون COVID-19 تحت سرکوب ایمنی، عود کوریوپاتی نقطهای داخلی مشاهده نشد 3). نقش سرکوب ایمنی پیشگیرانه در هنگام واکسیناسیون برای بیماران پرخطر موضوعی برای بررسی در آینده است.
والترز و همکاران (2021) یک مورد نادر از بروز حاد سندرم لکههای سفید متعدد ناپدیدشونده را در یک بیمار با سابقه طولانی کوریوپاتی نقطهای داخلی گزارش کردند. همآیی کوریوپاتی نقطهای داخلی و سندرم لکههای سفید متعدد ناپدیدشونده از مفهوم کمپلکس AZOOR حمایت میکند و وجود یک زمینه ژنتیکی مشترک را نشان میدهد 6).
