نارسایی تطابق

نکات کلیدی این بیماری

• نارسایی همگرایی (CI) یک اختلال بینایی دوچشمی است که در آن توانایی نزدیک کردن هر دو چشم به داخل برای دید نزدیک کاهش می‌یابد و باعث خستگی چشم، دوبینی و سردرد می‌شود.
• شیوع آن بین مطالعات از 1.7 تا 33 درصد متغیر است. حدود 15.7 درصد از موارد جدید استرابیسم در بزرگسالان را تشکیل می‌دهد.
• در صورت همراهی با نارسایی تطابق، تمرینات همگرایی منع مصرف دارد. بهبود محیط و تجویز عینک مناسب اولویت دارد.
• فلج همگرایی یک بیماری ارگانیک با شروع حاد (مانند تومور پینه‌ال) است و نیاز به MRI فوری مغز برای تشخیص افتراقی دارد.

1. نارسایی همگرایی چیست؟

نارسایی همگرایی (convergence insufficiency: CI) سندرمی است که در آن توانایی نزدیک کردن هر دو چشم به داخل (همگرایی) برای تمرکز بر روی یک هدف نزدیک کاهش می‌یابد و حفظ فیوژن دوچشمی غیرممکن می‌شود. این وضعیت به دلیل اختلال تطابق زمینه‌ای، همگرایی تطابقی (همگرایی ناشی از فعال‌سازی قصد تطابق) و همگرایی فیوژنی (همگرایی برای تطبیق تصاویر شبکیه دو چشم) ناکافی است. ویژگی‌های آن شامل عقب‌رفتگی نزدیک‌ترین نقطه همگرایی (NPC)، کاهش دامنه همگرایی و اگزوتروپی در دید نزدیک (معمولاً بیش از 10 پریسم دیوپتر [∆]) است.

طبقه‌بندی اختلالات همگرایی

اختلالات همگرایی به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شوند.

نوع	تعریف	ویژگی‌ها
نارسایی عملکردی همگرایی	سندرمی با مشخصه‌های عقب‌رفتگی نقطه نزدیک همگرایی، کاهش دامنه همگرایی و اگزوتروپی نزدیک	شایع‌ترین نوع. ممکن است با نارسایی تطابقی همراه باشد.
فلج همگرایی	بیماری ارگانیک با شروع حاد که در آن همگرایی کاملاً غیرممکن می‌شود.	علت آن سندرم پشتی مغز میانی مانند تومور پینه‌ال است. ام‌آرآی سر ضروری است.
اسپاسم همگرایی	ناهنجاری همگرایی با اداکشن بیش از حد دو چشم و میوز. اغلب روان‌زاد است.	تشخیص افتراقی از فلج کاذب عصب ششم مهم است.

همه‌گیرشناسی

تقریباً در همه گروه‌های سنی رخ می‌دهد، اما در بزرگسالان جوان شایع‌تر است. شیوع آن بین 1.7 تا 33 درصد در مطالعات مختلف متغیر است و بروز آن در جمعیت عمومی 0.1 تا 0.2 درصد تخمین زده می‌شود. نارسایی همگرایی در 11 تا 19 درصد کودکان مبتلا به اگزوتروپی دیده می‌شود. تفاوت جنسیتی وجود ندارد. حدود 15.7 درصد از موارد جدید استرابیسم در بزرگسالان ناشی از نارسایی همگرایی است. همچنین در افرادی که با نمایشگر کار می‌کنند، مشاغل نزدیک، دانش‌آموزان و دانشجویان شایع‌تر است.

به طور کلی، CI به طور طبیعی بهبود نمی‌یابد. اما شدت علائم با میزان کار نزدیک تغییر می‌کند. CI پس از ضربه مغزی ممکن است به مرور زمان بهبود یابد.

برآورد می‌شود که بروز سالانه CI 8.4 نفر در هر 100,000 نفر باشد. CI در 11 تا 19 درصد از کودکان دارای اگزوفریا دیده می‌شود و علائم اغلب پس از شروع مدرسه (سن 7 تا 10 سال) که بار کار نزدیک افزایش می‌یابد، آشکار می‌شود. در جامعه مدرن که کار با نمایشگر رایج شده است، CI در بزرگسالان نیز رو به افزایش است⁵⁾.

Q آیا نارسایی همگرایی در کودکان شایع‌تر است یا بزرگسالان؟

A

در بزرگسالان جوان شایع‌ترین است، اما در تمام گروه‌های سنی از کودکان تا سالمندان رخ می‌دهد. CI در 11 تا 19 درصد از کودکان مبتلا به اگزوفریا دیده می‌شود و حدود 15.7 درصد از موارد جدید استرابیسم در بزرگسالان را CI تشکیل می‌دهد. در افرادی که با نمایشگر کار می‌کنند یا کار نزدیک انجام می‌دهند شایع‌تر است و همچنین در دانش‌آموزان و دانشجویان رخ می‌دهد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی CI با کار نزدیک بدتر می‌شود. با استفاده طولانی مدت از مطالعه، کامپیوتر یا تلفن هوشمند آشکار می‌شود.

در نارسایی همگرایی عملکردی، بیماران از خستگی شدید چشم در هنگام کار نزدیک شکایت دارند. از آنجایی که توانایی تطابق و همگرایی کاهش می‌یابد، اگر کار نزدیک برای مدت طولانی ادامه یابد، انحراف چشم در نزدیک به اگزوتروپی تبدیل می‌شود و باعث دوبینی متقاطع، اختلال حسی و خستگی چشم می‌شود.

CISS (پیمایش علائم نارسایی همگرایی) که توسط گروه CITT توسعه یافته است، شامل 15 سؤال است که با مقیاس لیکرت پاسخ داده می‌شود و شدت علائم را با نمره 0 (بهترین) تا 60 (بدترین) کمّی می‌کند. نمره 16 یا بالاتر معنی‌دار در نظر گرفته می‌شود. پایایی آن در کودکان 9 تا 18 سال و بزرگسالان تأیید شده است.

علائم فلج همگرایی

فلج همگرایی، بر خلاف نارسایی همگرایی عملکردی، با شروع حاد و ناتوانی در همگرایی مشخص می‌شود و فقط در نزدیک باعث اگزوتروپی می‌شود، بنابراین بیماران از دوبینی شکایت دارند. اداکشن امکان‌پذیر است و محدودیت حرکتی چشم وجود ندارد، اما همگرایی غیرممکن است. بنابراین در نزدیک اگزوتروپی رخ می‌دهد و دوبینی متقاطع ایجاد می‌شود. نکته مهم در تشخیص افتراقی این است که دوبینی فقط در نزدیک وجود دارد و در دور دیده نمی‌شود.

جزئیات CISS (پیمایش علائم نارسایی همگرایی)

CISS که توسط گروه CITT توسعه یافته است، یک معیار استاندارد پیامد گزارش شده توسط بیمار برای کمّی‌سازی شدت علائم نارسایی همگرایی است. این پرسشنامه شامل 15 سؤال است که با مقیاس لیکرت (0 تا 4) پاسخ داده می‌شود و نمره کل 0 تا 60 ارزیابی می‌شود¹⁾.

سؤالات نمونه:

• هنگام نگاه کردن به اشیاء نزدیک، دید تار می‌شود.
• هنگام نگاه کردن به اشیاء نزدیک، چشم‌ها خسته می‌شوند
• هنگام مطالعه، حروف به نظر می‌رسد حرکت می‌کنند
• هنگام مطالعه سردرد می‌گیرم
• اشیاء نزدیک را دو تا می‌بینم

نمره CISS 16 یا بالاتر به عنوان آستانه وجود علائم قابل توجه در نظر گرفته می‌شود. قابلیت اطمینان اندازه‌گیری‌های مکرر در یک بیمار (ICC 0.87) و حساسیت به تغییرات قبل و بعد از مداخله درمانی نیز تأیید شده است و در کارآزمایی‌های بالینی و عمل روزمره استفاده می‌شود²⁾. استفاده از میزان بهبود نمره (معیار اثربخشی درمان: کاهش 6 امتیاز یا بیشتر) در توضیح به بیمار به اشتراک‌گذاری اهداف درمانی کمک می‌کند.

یافته‌های بالینی

چهار معیار زیر برای تشخیص CI استفاده می‌شود.

یافته آزمایشگاهی	معیار غیرطبیعی
دور شدن نقطه نزدیک همگرایی (NPC)	≥6 سانتی‌متر (پیش از پیرچشمی) / ≥10 سانتی‌متر (پیرچشمی)
اگزوتروپی در نزدیک	بیشتر از 10 پریسم
کاهش همگرایی فیوژنی (PFV)	در نزدیک کمتر از 15 تا 20 پریسم
نمره CISS	≥16 امتیاز (علائم ذهنی)

Q نمره CISS چیست؟

A

CISS (پرسشنامه علائم نارسایی همگرایی) یک پرسشنامه ۱۵ سوالی با مقیاس لیکرت است که شدت علائم CI را از ۰ تا ۶۰ امتیاز کمّی می‌کند. نمره ۱۶ یا بالاتر آستانه مشکوک به CI در نظر گرفته می‌شود و برای ارزیابی اثربخشی درمان نیز استفاده می‌شود. پایایی آن در کودکان ۹ تا ۱۸ سال و بزرگسالان تأیید شده است.

3. علل و عوامل خطر

CI اولیه

عدم تعادل مادرزادی همگرایی-واگرایی: به دلیل تفاوت در عصب‌دهی، توانایی همگرایی برای دید نزدیک محدود می‌شود.

نارسایی همگرایی فیوژنی: CI عمدتاً به دلیل ناقص بودن همگرایی فیوژنی (همگرایی ناشی از تطابق تصاویر شبکیه دو چشم) ایجاد می‌شود.

CI اکتسابی

نارسایی همگرایی همراه با نارسایی تطابقی: کار زیاد نزدیک و کار با VDT باعث کاهش عملکرد تطابقی می‌شود و هر دو همگرایی تطابقی و فیوژنی ناکافی می‌شوند.

خستگی و کار زیاد نزدیک: در افرادی که مدت طولانی با VDT کار می‌کنند (سندرم چشم ناشی از تکنواسترس) یا مشاغل نزدیک بینی شایع است.

داروها و بیماری‌های سیستمیک: داروهای آنتی‌کولینرژیک، یووئیت، ضربه مغزی، بیماری پارکینسون و سایر بیماری‌های CNS می‌توانند علت باشند.

تروما و سایر: ضربه به سر، عینک‌هایی که اثر منشوری پایه خارجی ایجاد می‌کنند، آنسفالیت و غیره نیز می‌توانند علت باشند.

همگرایی از چهار جزء تشکیل شده است (طبقه‌بندی مادوکس).

نوع همگرایی	توضیح
همگرایی تطابقی	همگرایی ناشی از تلاش تطابقی. با نسبت AC/A بیان می‌شود
همگرایی ادراکی	همگرایی ارادی برای تطابق تصاویر شبکیه دو چشم
همگرایی نزدیکی	همگرایی ناشی از درک نزدیکی هدف (غیر از اختلاف منظر)
همگرایی تونیک	همگرایی برای حفظ وضعیت پایدار چشم در حالت استراحت

در CI، عمدتاً همگرایی ادراکی ناکافی است، اما ممکن است با کاهش همگرایی تطابقی (CI همراه با نارسایی تطابقی) نیز همراه باشد. رابطه بین همگرایی و تطابق خطی نیست، بلکه با درجه‌ای از انعطاف‌پذیری برقرار است. کار نزدیک طولانی مدت در شرایط نامناسب می‌تواند این رابطه را مختل کرده و منجر به کاهش پایدار عملکرد تطابق و همگرایی شود.

علل فلج همگرایی

فلج همگرایی ناشی از ضایعات ارگانیک است. عمدتاً سندرم پشتی مغز میانی ناشی از تومورهای نزدیک قنات مغزی (به ویژه تومورهای پینه‌آل)، دمیلیناسیون، التهاب، ضایعات عروقی و غیره شناخته شده است. برخلاف نارسایی عملکردی همگرایی، این یک بیماری حاد و اورژانسی است که نیاز به تصویربرداری عصبی دارد.

پیشگیری و مراقبت روزانه

در بین کارهای نزدیک، استراحت کافی داشته باشید و زمانی را به نگاه به دوردست اختصاص دهید. توصیه می‌شود کار با نمایشگرهای تصویری (VDT) حداکثر یک ساعت به طور مداوم انجام شود و سپس ۱۰ تا ۱۵ دقیقه استراحت کنید. در محیطی با نور مناسب مطالعه کنید یا با دستگاه‌ها کار کنید.

Q آیا استفاده طولانی مدت از تلفن هوشمند یا رایانه شخصی باعث نارسایی همگرایی می‌شود؟

A

رابطه علّی مستقیم تأیید نشده است، اما کار طولانی مدت با VDT باعث کاهش عملکرد همگرایی و تطابق شده و عاملی برای تشدید علائم CI است. این وضعیت به عنوان سندرم چشم ناشی از تکنواسترس شناخته می‌شود و توصیه می‌شود محیط کار به گونه‌ای تنظیم شود که کار مداوم با VDT حداکثر یک ساعت و سپس ۱۰ تا ۱۵ دقیقه استراحت باشد.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص CI بر اساس علائم ذهنی و یافته‌های معاینه بالینی زیر است. معاینه جامع حسی-حرکتی، ارزیابی وضعیت انکساری و معاینه ته چشم با گشاد کردن مردمک توصیه می‌شود.

روش‌های اصلی آزمایش در زیر آورده شده است.

آزمایش	خلاصه روش	مقادیر غیرطبیعی
آزمایش نقطه نزدیک همگرایی (NPC)	حرکت هدف تثبیت از 40-50 سانتی‌متر به سمت بینی	≥6 سانتی‌متر (پیرچشمی) / ≥10 سانتی‌متر (پیرچشمی)
آزمایش همگرایی فیوژنی (PFV)	اندازه‌گیری با منشور پایه خارجی	نزدیک <15-20∆
نسبت AC/A	روش هتروفوریا یا روش گرادیان	<2:1

آزمایش نقطه نزدیک همگرایی (NPC)

هدف بینایی مانند انگشت یا اسباب‌بازی را از فاصله 40-50 سانتی‌متری جلوی صورت، کمی پایین‌تر از سطح افقی، به آرامی به سمت ریشه بینی حرکت دهید. فاصله از ریشه بینی تا نقطه‌ای که هدف دو تا دیده می‌شود یا یکی از چشم‌ها به سمت بیرون منحرف می‌شود (نقطه شکست) اندازه‌گیری می‌شود. مقدار طبیعی حدود 6-8 سانتی‌متر است. اندازه‌گیری مکرر عملکرد تطابقی و همگرایی برای تشخیص مفید است و یافته‌ای که در آن نقطه نزدیک با تکرار آزمایش به تدریج دورتر می‌شود نیز نشان‌دهنده CI است.

اندازه‌گیری نسبت AC/A

انجام این آزمایش با اصلاح کامل عیوب انکساری مهم است. در روش هتروفوریا، نسبت از تفاوت زاویه استرابیسم در دور (5 متر) و نزدیک (33 سانتی‌متر) محاسبه می‌شود. مقدار طبیعی حدود 4±2 است و در CI مقادیر پایین نشان داده می‌شود.

آزمایش همگرایی فیوژنی

با استفاده از سینوپتوفور، منشور چرخان، لنزهای رگه‌ای باگولینی و غیره، دامنه همگرایی که در آن دید دوچشمی تک با تطابق ثابت حفظ می‌شود اندازه‌گیری می‌شود. در اندازه‌گیری دامنه فیوژن با سینوپتوفور یا منشور پایه خارجی، حتی در مواردی که همگرایی فیوژنی اولیه به اندازه کافی امکان‌پذیر است، ممکن است افزایش نقطه نزدیک همگرایی نشان داده شود.

تشخیص فلج همگرایی

در فلج همگرایی، حرکت چشم‌ها به سمت داخل (اداکشن) در حرکات کره چشم امکان‌پذیر است، اما حرکت همگرایی اصلاً انجام نمی‌شود. هنگامی که دامنه فیوژن با سینوپتوفور یا منشور پایه خارجی اندازه‌گیری می‌شود، دامنه فیوژن در جهت همگرایی تقریباً قابل اندازه‌گیری نیست که این نکته مهمی در افتراق از نارسایی عملکردی همگرایی است.

رفلکس نوری مردمک طبیعی است، بنابراین جدایی نور-نزدیک (dissociation light-near: رفلکس نوری طبیعی است، اما پاسخ نزدیک [میوز، تطابق، همگرایی] دیده نمی‌شود) مشاهده می‌شود. در فلج همگرایی با شروع حاد، برای رد ضایعات داخل جمجمه‌ای، تصویربرداری عصبی فوری (مانند MRI مغز) ضروری است.

تشخیص افتراقی

بیماری	نکات افتراقی از CI
فلج همگرایی	شروع حاد · دامنه فیوژن تقریباً غیرقابل اندازه‌گیری · جدایی نور-نزدیک · نیاز به MRI مغز
اسپاسم همگرایی	اداکشن شدید دوطرفه · میوز · رفع محدودیت با حرکت تکان تک‌چشمی · همراهی اسپاسم تطابقی
فلج واگرایی	افزایش ایزوتروپی در دید دور. وضعیت چشم در نزدیکی در محدوده طبیعی
فلج عصب ابدوسنس	محدودیت ابداکشن یک چشم (در CI نارسایی همگرایی دوچشمی)
خشکی چشم / نارسایی تطابق	علائم نزدیک و خستگی چشم مشابه است، اما NPC و دامنه همجوشی طبیعی هستند

5. درمان استاندارد

درمان CI به صورت مرحله‌ای بر اساس شدت و نوع بیماری انجام می‌شود. ابتدا نوع بیماری تأیید و وجود نارسایی تطابق ارزیابی می‌شود، سپس برنامه درمانی تعیین می‌گردد.

بهبود محیط و اصلاح عیوب انکساری (اولویت)

در صورت وجود نارسایی تطابق، تمرینات همگرایی ممکن است خستگی چشم را تشدید کند. بنابراین مهم است که تمرینات همگرایی انجام نشود. اولویت با بهبود محیط است: مدت زمان کار مداوم با VDT حداکثر 1 ساعت و سپس 10-15 دقیقه استراحت توصیه می‌شود.

اصلاح عیوب انکساری برای همه موارد انجام می‌شود. پس از معاینه انکساری با داروهای سیکلوپلژیک (مانند قطره میدرین P)، عینک مخصوص نزدیک با توجه به فاصله کاری واقعی VDT تجویز می‌شود. عینک‌های پیشرونده متوسط-نزدیک مناسب هستند، اما عینک‌های دوکانونی یا پیشرونده دور-نزدیک به دلیل کوچک بودن بخش نزدیک توصیه نمی‌شوند. در صورت وجود خشکی چشم، از اشک مصنوعی یا قطره هیالورونیک اسید استفاده می‌شود.

در نارسایی همگرایی عملکردی بدون نارسایی تطابق، اصلاح عیوب انکساری پایه و سپس ترکیبی از تمرینات همگرایی، عینک منشوری و جراحی انجام می‌شود.

تمرینات همگرایی (ارتوپتیک)

در CI بدون نارسایی تطابق، تمرینات همگرایی باعث بهبود همگرایی همجوشی می‌شود. انجام روزانه حتی برای مدت کوتاه مهم است. تمرینات همگرایی در خانه (مانند push-up مداد، کارت همگرایی) معمولاً نسبت به درمان در کلینیک مؤثرتر نیستند، اما در کودکان مبتلا به CI علامت‌دار، تمرینات خانگی به تنهایی نیز می‌تواند بهبود ایجاد کند⁶⁾.

تمرینات خانگی

فشار دادن مداد به سمت بینی: روی یک هدف کوچک تمرکز کنید و در حالی که دید دوچشمی تک را حفظ می‌کنید، هدف را به آرامی به سمت بینی نزدیک کنید.

کارت همگرایی: کارت را روی ریشه بینی نگه دارید و نگاه خود را به تدریج از دورترین نقطه به نزدیک‌ترین هدف منتقل کنید.

استریوگرام: دو تصویر که به صورت افقی از هم جدا شده‌اند را به صورت ضربدری نگاه کنید تا یک تصویر سوم در وسط ظاهر شود.

تمرینات داخل کلینیک

بینایی‌درمانی داخل کلینیک: با هدف حذف سرکوب و عادی‌سازی همگرایی و تطابق، تاری، اختلاف منظر و نزدیکی هدف به صورت عمدی و کنترل‌شده دستکاری می‌شود.

تمرین همگرایی با کامپیوتر (CVS): با استفاده از استریوگرام‌های نقطه‌ای تصادفی، برنامه‌ای که میزان همگرایی مورد نیاز را به تدریج افزایش می‌دهد. پیشرفت قابل نظارت است.

مرور سیستماتیک کاکرین توسط Scheiman و همکاران (2020) (12 کارآزمایی تصادفی‌شده، 1289 مورد) نشان داد که در کودکان، درمان داخل کلینیک همراه با تمرینات خانگی تقویتی، در مقایسه با فشار دادن مداد به تنهایی یا درمان کامپیوتری، «شواهدی با قطعیت بالا» برای ایجاد توانایی همگرایی بهتر ارائه می‌دهد²⁾. در کودکانی که با عینک مطالعه با منشور قاعده داخلی درمان شدند، بهبود قابل توجهی مشاهده نشد²⁾. در بزرگسالان، عینک منشور قاعده داخلی علائم را بهبود بخشید اما توانایی همگرایی را بهبود نبخشید²⁾. در بزرگسالان جوان 19 تا 30 ساله، تمرینات داخل کلینیک در بهبود همگرایی همجوشی مثبت (PFV) مؤثرتر از تمرینات خانگی بود، اما در نقطه نزدیک همگرایی (NPC) یا علائم بیمار تفاوت معنی‌داری وجود نداشت¹⁾.

نرخ موفقیت و نتایج بلندمدت تمرینات همگرایی

نرخ موفقیت گزارش‌شده برای تمرینات همگرایی داخل کلینیک 70 تا 80 درصد است و بسیاری از بیماران یک سال پس از قطع درمان بدون علامت باقی می‌مانند¹⁾. با این حال، نرخ عود نیز گزارش شده است، به ویژه در موارد نارسایی همگرایی شدید، نارسایی همگرایی پس از ضربه مغزی، و نارسایی همگرایی همراه با نارسایی تطابقی، پیگیری منظم توصیه می‌شود.

در مطالعه CITT (2005)، 73 درصد از کودکانی که تحت 4 تا 8 هفته تمرین همگرایی داخل کلینیک (یک بار در هفته به همراه 12 تا 24 ساعت تمرین خانگی در هفته) قرار گرفتند، به نمره CISS ≤ 15 (عادی‌سازی) دست یافتند، در حالی که این میزان در گروه فشار دادن مداد به تنهایی 43 درصد بود⁴⁾. این نتیجه مبنایی برای نشان دادن برتری تمرینات همگرایی تحت نظارت داخل کلینیک نسبت به تمرینات خانگی تنها است.

مرور کاکرین نشان می‌دهد که شواهد درمانی برای نارسایی همگرایی در بزرگسالان در مقایسه با کودکان محدود است و تحقیقات بیشتری در آینده مورد نیاز است²⁾. برای نارسایی همگرایی پس از ضربه مغزی، پروتکل استانداردی ایجاد نشده است و تنظیم تعادل بین تمرینات فعال و استراحت به صورت فردی ضروری است¹⁾.

عینک منشور قاعده داخلی

در مواردی که تمرینات همگرایی بهبود نمی‌بخشد یا در صورت فلج همگرایی تجویز می‌شود. از حداقل مقدار منشور لازم برای دستیابی به دید دوچشمی تک‌واحدی راحت در نزدیک استفاده می‌شود. منشور پایه داخلی ۲ تا ۴ پریسم دیوپتر در هر چشم (مجموعاً ۴ تا ۸ پریسم دیوپتر اصلاح) در عینک اصلاحی نزدیک بینی تعبیه شده و با تست پوشیدن، بهترین قدرت منشور تعیین می‌شود ⁷⁾. صرف نظر از بیماری زمینه‌ای، ممکن است استفاده طولانی مدت لازم باشد. در بزرگسالان مبتلا به پیرچشمی، منشور پایه داخلی ممکن است مؤثر باشد ⁷⁾.

درمان فلج همگرایی

در فلج همگرایی، در صورت موفقیت درمان بیماری زمینه‌ای، بهبودی انتظار می‌رود. در این مدت، عینک منشوری پایه داخلی برای نزدیک بینی تجویز می‌شود تا به طور علامتی دوبینی کاهش یابد. برای بیماری‌های زمینه‌ای مانند تومور پینه‌ال، بیماری‌های دمیلینه‌کننده و ضایعات عروقی، درمان هماهنگ با نورولوژی و جراحی مغز و اعصاب ضروری است.

پروتکل دقیق تمرینات همگرایی

پروتکل استاندارد برای تمرینات همگرایی در CI عملکردی بدون اختلال تطابقی در زیر ارائه شده است ²⁾.

نوع تمرین	روش	تعداد دفعات هدف
پنسیل پوش آپ	مداد را در حالی که هر دو چشم به آن خیره شده‌اند به سمت پل بینی نزدیک کنید. درست قبل از دوبینی متوقف کرده، ۵ ثانیه نگه دارید و برگردانید. ۱۰ بار یک ست	۳ تا ۵ ست در روز
کارت همگرایی (نخ براک)	سه مهره با فاصله مساوی روی یک نخ ۷۰ سانتی‌متری ببندید و به ترتیب از نزدیک‌ترین به دورترین خیره شوید تا همگرایی به تدریج تمرین شود	۲ بار در روز، هر بار ۵ دقیقه
تمرینات بینایی داخل کلینیک	بارگذاری تدریجی همگرایی و تطابق. استفاده از وکتوگراف، کارت همگرایی و استریوسکوپ بروستر	۱ تا ۲ بار در هفته (مجموعاً ۱۲ تا ۱۶ هفته)
آموزش کامپیوتری (HTS)	برنامه دید دوچشمی روی صفحه که به تدریج میزان همگرایی را افزایش می‌دهد. پیشرفت با ثبت خودکار تأیید می‌شود	۱۵ تا ۲۰ دقیقه در روز

انجام تمرینات همگرایی به صورت روزانه مهم است و ادامه آن حتی برای مدت کوتاه، کلید موفقیت طولانی‌مدت است. هدف درمانی بهبود نمره CISS به ۱۶ یا کمتر، NPC به ۵ سانتی‌متر یا کمتر، و PFV به ۲۰ پریسم دیوپتر یا بیشتر است ¹⁾.

نارسایی همگرایی همراه با اختلال تطابق (CI with accommodative dysfunction)

نارسایی همگرایی همراه با اختلال تطابق باید به عنوان یک وضعیت جداگانه در نظر گرفته شود ¹⁾.

موارد اضافی برای بررسی در تشخیص:

• دامنه تطابق تک‌چشمی (انحراف از انحراف طبیعی در محدوده ۲± دیوپتر)
• تسهیل تطابق (accommodative facility): تعداد چرخش در دقیقه با لنز فلیپر (۲± دیوپتر) (طبیعی ۱۲ بار یا بیشتر)
• میزان پاسخ تطابقی (روش MEM، رتینوسکوپی نزدیک)

در درمان نارسایی همگرایی همراه با اختلال تطابق، قبل از انجام تمرینات همگرایی، بهبود محیط و تجویز عینک اولویت دارد. عینک مخصوص نزدیک (با قدرت افزوده ۰٫۷۵+ تا ۱٫۲۵+ دیوپتر) ممکن است بار تطابقی را کاهش داده و به بهبود علائم کمک کند.

جراحی

در نارسایی همگرایی مقاوم به درمان و نارسایی همگرایی همراه با اگزوتروپی متناوب اندیکاسیون دارد.

اندیکاسیون جراحی: وجود استرابیسم آشکار در دید دور، علائم پایدار، و عدم پاسخ به عینک منشوری.

روش‌های اصلی جراحی شامل عقب‌گذاری دوطرفه عضله راست خارجی (بر اساس زاویه استرابیسم دور)، کوتاه‌سازی دوطرفه عضله راست داخلی (بر اساس زاویه استرابیسم نزدیک)، و عقب‌گذاری یکطرفه عضله راست خارجی همراه با کوتاه‌سازی عضله راست داخلی است ⁸⁾. در موارد مقاوم، تزریق سم بوتولینوم نیز گزینه‌ای است.

نکات احتیاطی و عوارض جانبی در درمان

بخشی از درمان بینایی داخل بیمارستانی (“درمان بینایی” توسط اپتومتریست رفتاری) شواهد پزشکی کافی ندارد و توسط آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO)، انجمن چشم‌پزشکی اطفال و استرابیسم آمریکا (AAPOS) و آکادمی اطفال آمریکا (AAP) پشتیبانی نمی‌شود. هنگام انجام تمرینات رفع سرکوب، باید مراقب بود تا دوبینی مقاوم به درمان ایجاد نشود. در صورت وجود نارسایی تطابقی، انجام تمرینات همگرایی ممکن است خستگی چشم را بدتر کند، بنابراین احتیاط لازم است.

Q تمرینات همگرایی باید تا چه مدت ادامه یابد؟

A

نرخ موفقیت گزارش‌شده برای تمرینات همگرایی 70-80٪ است و اکثر بیماران یک سال پس از قطع درمان بدون علامت باقی می‌مانند. با این حال، در نارسایی همگرایی همراه با نارسایی تطابقی، تمرینات همگرایی منع مصرف دارد و اولویت با بهبود محیط و تجویز عینک است. حتی در صورت انجام تمرینات، به دلیل تفاوت‌های فردی در حفظ اثر، پیگیری منظم توصیه می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم دقیق بیماری CI به طور کامل شناخته نشده است، اما مراکز عصبی کنترل‌کننده حرکت همگرایی شناسایی شده‌اند.

پاتوفیزیولوژی نارسایی همگرایی همراه با نارسایی تطابقی

این وضعیت به دلیل اختلال تطابقی زمینه‌ای رخ می‌دهد که در آن هم همگرایی تطابقی و هم همگرایی فیوژنی ناکافی بوده و حرکت همگرایی کافی امکان‌پذیر نیست. رابطه بین همگرایی و تطابق خطی نیست، بلکه در یک محدوده خاص برقرار است. انجام کارهای نزدیک در محیط نامناسب برای مدت طولانی به تدریج منجر به کاهش مداوم عملکرد تطابقی و همگرایی می‌شود. سندرم چشم تکنواسترس ناشی از کار با VDT نمونه بارز آن است.

بهبود محیط کار با VDT، استفاده از عینک مناسب و استفاده از اشک مصنوعی مؤثر است.

پاتوفیزیولوژی فلج همگرایی

فلج همگرایی عمدتاً ناشی از آسیب ارگانیک ناشی از سندرم پشتی مغز میانی است. ضایعات نزدیک قنات مغزی مرکز همگرایی را مختل می‌کنند. رفلکس نوری به نور حفظ می‌شود، اما پاسخ نزدیک (مردمک، تطابق، همگرایی) مختل می‌شود و در نتیجه تفکیک نور-نزدیک (light-near dissociation) رخ می‌دهد. برخلاف نارسایی همگرایی عملکردی، دامنه فیوژن در جهت همگرایی تقریباً قابل اندازه‌گیری نیست که مشخصه آن است.

تشخیص افتراقی از نارسایی واگرایی

نارسایی واگرایی (divergence insufficiency) با افزایش اگزوتروپی در دید دور مشخص می‌شود و در مقابل اگزوتروپی نزدیک در CI قرار دارد. در PPP استرابیسم بزرگسالان، الگوریتم تشخیص افتراقی بین نارسایی واگرایی و فلج همگرایی مشخص شده است و در هر دو بیماری، رد ضایعات ارگانیک (افزایش فشار داخل جمجمه، بیماری‌های سیستم عصبی مرکزی) ضروری است ¹⁾.

در نارسایی واگرایی، شکایت اصلی دوبینی افقی در دید دور است و در دید نزدیک علائم کاهش یافته یا از بین می‌روند. این در تضاد با دوبینی نزدیک در CI است و گرفتن شرح حال اولین گام در تشخیص افتراقی است. همچنین، در تشخیص افتراقی از فلج عصب ابدوسنس، وجود محدودیت ابداکشن یک طرفه مهم است و باید توجه داشت که CI و نارسایی واگرایی هر دو اختلال در حرکات همگرایی و واگرایی دوچشمی هستند ¹⁾.

بیماری‌های عصبی مرتبط

CI در ارتباط با برخی بیماری‌های عصبی بروز می‌کند.

• CI پس از ضربه مغزی (post-concussion CI): پس از آسیب سر، CI به راحتی بروز می‌کند و ممکن است به مرور زمان بهبود یابد¹⁾⁵⁾
• بیماری پارکینسون: کاهش عملکرد همگرایی گزارش شده است¹⁾⁵⁾
• مولتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های میلین‌زدای: CI و فلج همگرایی ناشی از آسیب سیستم عصبی مرکزی
• فشار بالای چشم و گلوکوم: تأثیر افزایش فشار چشم بر عصب بینایی و عملکرد همجوشی

مکانیسم کنترل عصبی حرکت همگرایی

حرکت همگرایی به طور یکپارچه توسط چندین هسته عصبی در مغز میانی و پل مغزی کنترل می‌شود. ساختارهای عصبی اصلی مرتبط با همگرایی به شرح زیر است:

• فاسیکلوس طولی داخلی (MLF): هماهنگی حرکات چشم هر دو طرف
• هسته پرلیا (Perlia nucleus): دخیل در همگرایی تطابقی
• NRTP (هسته شبکه‌ای پارامدین پل مغزی): دخیل در کنترل حرکات افقی چشم
• قسمت پشتی مغز میانی (نزدیک ماده خاکستری اطراف قنات مغزی): مرکز یکپارچه پاسخ نزدیک (میوز، تطابق، همگرایی)

در فلج همگرایی، ممکن است سندرم پشتی مغز میانی (سندرم Parinaud) با فلج نگاه به بالا، نیستاگموس همگرایی-عقب‌نشینی و تفکیک نور-نزدیک همراه باشد. تومورهای غده صنوبری، میلین‌زدایی، خونریزی و ضربه از علل اصلی هستند و در فلج همگرایی حاد، ارزیابی دقیق با MRI مغز ضروری است¹⁾.

در نارسایی عملکردی همگرایی، ضایعه ارگانیک یافت نمی‌شود، اما خستگی عضله تطابقی و اضافه بار عملکردی مرکز همگرایی ناشی از کار نزدیک طولانی مدت، مرکز پاتوفیزیولوژی در نظر گرفته می‌شود. در عصر مدرن با افزایش روزافزون دستگاه‌های دیجیتال، افزایش CI در زمینه سندرم استرس تکنولوژیک چشم (سندرم VDT) مشکل‌ساز شده است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات برای متخصصان به عنوان مرجعی در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی ارائه شده است.

مطالعه CITT-ART (2019)

کارآزمایی درمان نارسایی همگرایی - توجه و خواندن (CITT-ART) یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده چندمرکزی بود که بررسی کرد آیا درمان نارسایی همگرایی علامت‌دار باعث بهبود مهارت خواندن در کودکان ۹ تا ۱۴ ساله می‌شود یا خیر.

شرکت‌کنندگان به طور تصادفی به گروه درمان داخل کلینیکی همگرایی-تطابق و گروه دارونمای داخل کلینیکی تقسیم شدند. پس از ۱۶ هفته، نمرات CISS بین دو گروه تفاوت معنی‌داری نداشت و درمان داخل کلینیکی همگرایی-تطابق در بهبود مهارت خواندن کودکان مبتلا به نارسایی همگرایی علامت‌دار مؤثرتر از دارونما نبود ³⁾.

این نتیجه نشان می‌دهد که اگرچه درمان نارسایی همگرایی توانایی همگرایی و علائم را بهبود می‌بخشد، ممکن است مستقیماً به بهبود مهارت خواندن منجر نشود.

محدودیت‌های روش‌شناختی مطالعه CITT

چندین متخصص چشم‌پزشکی به محدودیت‌های روش‌شناختی مطالعه CITT در سال ۲۰۰۵ اشاره کرده‌اند ⁴⁾. گروه درمان داخل کلینیکی زمان درمان به طور معنی‌داری طولانی‌تری نسبت به سایر گروه‌ها دریافت کرده بود (نابرابری در دوز درمان). همچنین، «تمرین push-up مداد» به طور دقیق نمایانگر تمرینات ارتوپتیک سنتی که شامل تمرینات متنوع با محرک تطابقی است، نیست ⁴⁾.

بهبود خودبه‌خودی علائم

در بیماران مبتلا به نارسایی همگرایی، بهبود خودبه‌خودی علائم گزارش شده است. به همین دلیل، گنجاندن گروه دارونما برای ارزیابی اثر درمان مهم تلقی می‌شود ⁵⁾. نارسایی همگرایی در ۱۱ تا ۱۹٪ از کودکان دارای اگزوتروپی مشاهده می‌شود و میزان بروز سالانه نارسایی همگرایی ۸.۴ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر تخمین زده شده است ⁵⁾.

تفسیر دقیق مطالعه CITT-ART

مطالعه CITT-ART (2019) نشان داد که درمان همگرایی-تطابق مهارت خواندن را بهبود نمی‌بخشد ³⁾، اما این به معنای بی‌فایده بودن درمان نارسایی همگرایی نیست. بهبود در نمرات CISS و نزدیک‌ترین نقطه همگرایی مشاهده شد و تنها تأثیر بر پیامد پیچیده مهارت خواندن محدود بود. تمرینات همگرایی داخل کلینیکی نمرات CISS را به طور معنی‌داری بهبود بخشید (گروه درمان: ۱۶.۰ به ۹.۰، گروه دارونما: ۱۶.۰ به ۱۲.۵) و این بهبود مستقیماً به کیفیت زندگی بیمار کمک می‌کند ³⁾.

نقطه قوت منحصربه‌فرد CITT-ART انتخاب مهارت خواندن کودکان به عنوان پیامد اولیه بود، اما برخی منتقدان معتقدند که از آنجایی که مهارت خواندن تحت تأثیر عوامل متعددی مانند محیط یادگیری، عملکرد شناختی و توجه است، تشخیص بهبود ناشی از تمرینات همگرایی به تنهایی ذاتاً دشوار است ¹⁾.

ویژگی‌های نارسایی همگرایی پس از ضربه مغزی

نارسایی همگرایی پس از ضربه مغزی مرتبط با ورزش (SRC) به عنوان یک زیرگروه خاص از نارسایی همگرایی علامت‌دار شناخته می‌شود. ویژگی‌های نارسایی همگرایی پس از ضربه مغزی به شرح زیر است ¹⁾:

• اغلب در عرض ۱ تا ۳ هفته پس از ضربه مغزی بروز می‌کند
• علائمی مانند سردرد، سرگیجه، تاری دید و مشکل در خواندن طولانی می‌شوند (سندرم پس از ضربه مغزی)
• نقطه نزدیک همگرایی به طور قابل توجهی عقب می‌رود (>10 سانتی‌متر)، اما پس از مرحله حاد، روند بهبودی تدریجی نشان می‌دهد
• تمرین همگرایی داخل بیمارستانی (Vision therapy) به عنوان مداخله درمانی استاندارد توصیه می‌شود

گنجاندن ارزیابی و مدیریت نارسایی همگرایی در پروتکل بازگشت به ورزش مهم است و همکاری بین چشم‌پزشکی و پزشکی ورزشی مفید است¹⁾.

---

8. منابع

1. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.

2. Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.

3. Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.

4. Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.

5. Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.

6. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.

7. Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.

8. Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.