رتینوسکوپی

نکات کلیدی در یک نگاه

رتینوسکوپی (retinoscopy) روشی است که با مشاهده حرکت نور بازتابیده در مردمک با استفاده از رتینوسکوپ، عیوب انکساری را به طور عینی اندازه‌گیری می‌کند.
از آنجا که نیاز به پاسخ ذهنی بیمار نیست، برای ارزیابی انکسار در نوزادان، کودکان، افراد دارای تأخیر رشدی و بیمارانی که ارتباط برقرار کردن با آنها دشوار است، ضروری است.
در مقایسه با اتورفرکتومتر، کمتر تحت تأثیر نزدیک‌بینی ابزاری قرار می‌گیرد و در موارد دشوار اندازه‌گیری، کاربرد بیشتری دارد.
وضعیت انکساری از روی حرکت نور بازتابیده (هم‌جهت، خلاف‌جهت، خنثی) تعیین می‌شود و با افزودن لنز، نقطه خنثی به دست می‌آید.
در کودکان به دلیل قدرت تطابق بالا، اصولاً از رتینوسکوپی با داروهای فلج کننده تطابق (سیکلوپنتولات، آتروپین) استفاده می‌شود.
با رتینوسکوپی ایستا عیوب انکساری و با رتینوسکوپی پویا عملکرد تطابق قابل ارزیابی است.

1. رتینوسکوپی چیست؟

رتینوسکوپی (retinoscopy; skiascopy) یک روش عینی اندازه‌گیری انکسار است که با مشاهده حرکت نور بازتابیده از مردمک بیمار از طریق رتینوسکوپ، عیوب انکساری چشم را تعیین می‌کند.

تاریخچه

در سال ۱۸۵۹، سر ویلیام بومن اولین بار بازتاب غیرعادی فوندوس در چشم آستیگمات را گزارش کرد. در سال ۱۸۷۳، چشم‌پزشک فرانسوی کوینیه با استفاده از افتالموسکوپ آینه‌ای تخت، اولین تشخیص عینی عیوب انکساری را انجام داد و آن را «کراتوسکوپی» نامید. در سال ۱۸۸۰، پاران تکنیک کمی با استفاده از لنز را معرفی کرد و پایه‌های اندازه‌گیری عینی انکسار بنا نهاده شد.

رتینوسکوپ استریک مدرن بر اساس تکنیک شکاف چرخان است که توسط جک کوپلند در دهه ۱۹۲۰ توسعه یافت. رتینوسکوپ استریک کوپلند که در سال ۱۹۲۷ ثبت اختراع شد، پایه رتینوسکوپی امروزی است.

ویژگی‌ها و کاربردها

مهمترین ویژگی رتینوسکوپی عدم نیاز به پاسخ ذهنی بیمار است. این روش به ویژه در موارد زیر مفید است:

نوزادان و کودکان خردسال: کودکانی که در سنین پایین قادر به همکاری برای معاینه انکساری ذهنی نیستند
بزرگسالان با تأخیر رشدی: مواردی که برقراری ارتباط دشوار است
اختلال بینایی روان‌زاد (اختلال علائم جسمی): مواردی که قابلیت اطمینان معاینه رفرکشن ذهنی پایین است
اختلال طیف اوتیسم: مواردی که همکاری در معاینه دشوار است
بیماران بستری: مواردی که استفاده از اتورفرکتومتر دشوار است

در مقایسه با اتورفرکتومتر، کمتر تحت تأثیر نزدیک‌بینی ابزاری قرار می‌گیرد و دستگاه ساده‌تری است. این روش برای تشخیص و درمان اختلالات انکساری در کودکان ضروری تلقی می‌شود.

Q تفاوت بین رتینوسکوپی و اتورفرکتومتر چیست؟

اتورفرکتومتر به طور خودکار انکسار را با کامپیوتر اندازه‌گیری می‌کند، اما مستعد تأثیر نزدیک‌بینی ابزاری (تنظیم ناشی از نگاه کردن به دستگاه) است. رتینوسکوپی کمتر تحت تأثیر نزدیک‌بینی ابزاری قرار می‌گیرد و در موارد دشوار مانند کودکان، تثبیت ضعیف بینایی، و کدورت‌های محیط شفاف چشم مفید است. با این حال، تسلط بر رتینوسکوپی چندین سال تمرین نیاز دارد.

2. یافته‌های رتینوسکوپی و اندیکاسیون‌ها

حرکت نور بازتابی و وضعیت انکساری

هنگامی که نور رتینوسکوپ به مردمک تابانده و اسکن می‌شود، نور بازتابی از فوندوس حرکت می‌کند. جهت این نور بازتابی وضعیت انکساری را تعیین می‌کند.

هم‌جهت

تعریف: نور بازتابی در همان جهت نوار رتینوسکوپ حرکت می‌کند.

وضعیت انکساری: دوربینی، امتروپی، یا نزدیک‌بینی کمتر از ۲- دیوپتر (در فاصله معاینه ۵۰ سانتی‌متر).

اقدام: لنز مثبت اضافه کنید تا نقطه خنثی پیدا شود.

مخالف‌جهت

تعریف: نور بازتابی در جهت مخالف نوار رتینوسکوپ حرکت می‌کند.

وضعیت انکساری: نزدیک‌بینی بیش از ۲- دیوپتر (در فاصله معاینه ۵۰ سانتی‌متر).

اقدام: افزودن لنز منفی برای یافتن نقطه خنثی.

خنثی‌سازی

تعریف: عدم مشاهده حرکت رفلکس و روشن شدن یکنواخت کل مردمک.

وضعیت انکساری: نقطه دور با موقعیت رتینوسکوپ منطبق است. در فاصله ۵۰ سانتی‌متر معادل ۲- دیوپتر است.

اقدام: نیازی به افزودن لنز نیست.

در ارزیابی رفلکس، علاوه بر جهت، ویژگی‌های زیر نیز مفید هستند:

پهنای رفلکس: هرچه به خنثی نزدیک‌تر شویم، رفلکس گسترده‌تر می‌شود
سرعت رفلکس: هرچه به خنثی نزدیک‌تر شویم، حرکت سریع‌تر و روشن‌تر می‌شود
روشنایی رفلکس: هرچه عیب انکساری بزرگ‌تر باشد، رفلکس تیره‌تر و کدرتر است

موارد کاربرد اصلی

معاینه انکساری کودکان و نوزادان (در کودکان زیر ۳ سال، دستگاه‌های دستی یا رتینوسکوپی روش اصلی است)
مواردی که اندازه‌گیری با رفرکتومتر خودکار دشوار است
تأیید مناسب بودن نسخه عینک یا لنز تماسی (over‑retinoscopy)
ارزیابی عملکرد تطابقی (رتینوسکوپی دینامیک)
ارزیابی کدورت‌های محیط‌های شفاف میانی

4. مراحل و تکنیک‌های معاینه

اسکیاسکوپی استاتیک

اسکیاسکوپی استاتیک روشی برای اندازه‌گیری عیوب انکساری دور در حالتی است که تطابق متوقف شده است.

تنظیمات

محیط: اتاق نیمه‌تاریک ترجیح داده می‌شود. قطر مردمک بزرگتر شده و کنتراست نور بازتابی افزایش می‌یابد.
فاصله معاینه: 50 سانتی‌متر استاندارد است. همیشه فاصله ثابت را حفظ کنید (داشتن یک نخ می‌تواند مفید باشد).
هدف تثبیت: در فاصله دور قرار داده می‌شود. در نوزادان و کودکان خردسال، یک اسباب‌بازی در دور قرار دهید یا با صحبت کردن توجه را جلب کنید.
وضعیت بدن: بیمار به صورت عمودی می‌نشیند. معاینه با هر دو چشم باز انجام می‌شود.
تنظیم اسکیاسکوپ: روی حالت آینه تخت (پرتو واگرا) تنظیم کنید.

مراحل معاینه

نوار اسکیاسکوپ را عمودی کرده و نور را به چشم راست بیمار بتابانید و رفلکس قرمز را بررسی کنید.
نوار را به صورت افقی اسکن کرده و جهت حرکت نور بازتابی (همسو یا ناهمسو) را تعیین کنید.
نوار را 90 درجه بچرخانید و در جهت عمودی نیز اسکن کنید.
اگر رفلکس در تمام مریدین‌ها یکسان باشد، عیب انکساری کروی است و اگر در مریدین‌ها متفاوت باشد، عیب انکساری آستیگمات است.
اگر حرکت همراستا (همسو) است، لنز پلاس (محدب) و اگر حرکت مخالف (ناهمسو) است، لنز ماینوس (مقعر) را جلوی چشم قرار دهید تا قدرت لنز خنثی‌کننده به دست آید.
در صورت وجود آستیگماتیسم، لنز خنثی‌کننده را برای هر یک از مریدین‌های اصلی تعیین کنید.

یک روش به خاطر سپردن «SPAM» است. S (Same) به معنای حرکت همراستا و P (Plus) به معنای لنز پلاس، A (Against) به معنای حرکت مخالف و M (Minus) به معنای لنز ماینوس است.

ثبت نتایج

از قدرت لنز خنثی‌کننده، تصحیح فاصله کاری کسر می‌شود.

فرمول محاسبه عیب انکساری و یک مثال در زیر آورده شده است.

فاصله معاینه	مقدار تصحیح	فرمول
50 سانتی‌متر	۲- دیوپتر	لنز خنثی‌کننده − 2D
67 سانتی‌متر	۱.۵- دیوپتر	لنز خنثی‌کننده − 1.5D
100 سانتی‌متر	۱.۰۰- دیوپتر	لنز خنثی‌کننده − 1D

برای مثال، اگر در فاصله معاینه ۵۰ سانتی‌متر با لنز ۱.۰۰- دیوپتر خنثی‌سازی انجام شود، عیب انکساری چشم ۱.۰۰- دیوپتر − ۲.۰۰ دیوپتر = ۳.۰۰- دیوپتر خواهد بود.

Q چرا باید فاصله کاری را کم کرد؟

در رتینوسکوپی، چون معاینه‌کننده از فاصله محدودی مشاهده می‌کند، قدرت انکساری معادل آن فاصله در اندازه‌گیری لحاظ می‌شود. فاصله کاری ۵۰ سانتی‌متر معادل ۲.۰۰ دیوپتر است و با کم کردن آن، عیب انکساری واقعی به دست می‌آید. هرچه فاصله بیشتر باشد، مقدار تصحیح کمتر است.

رتینوسکوپی دینامیک

رتینوسکوپی دینامیک روشی برای ارزیابی عملکرد تطابقی با ایجاد تطابق فعال در بیمار است. برخلاف رتینوسکوپی استاتیک، تطابق متوقف نمی‌شود و از لنز استفاده نمی‌شود.

مراحل انجام

بیمار عینک اصلاحی دور مناسب را بزند و یک هدف نزدیک را در فاصله مطالعه نگه دارد.
در حین نگاه به دور، رفلکس همراه را با هر دو چشم بررسی کنید.
از بیمار بخواهید به هدف نزدیک نگاه کند و تغییر رفلکس به یک ضدحرکت خفیف را تأیید کنید.
مراحل را تکرار کنید تا از حفظ تطابق اطمینان حاصل شود.

تفسیر نتایج

واکنش طبیعی: رفلکس همراه خفیف در نگاه دور، در نگاه نزدیک به ضدحرکت خفیف تغییر می‌کند. به عنوان «سریع، کامل و پایدار» ثبت می‌شود.
واکنش غیرطبیعی: حرکت معکوس بزرگ، رفلکس کدر، تداوم حرکت همجهت در نزدیک، عدم تقارن رفلکس بین محورها. نشان‌دهنده نارسایی تطابق است.

5. انجام رتینوسکوپی در کودکان

کودکان در مقایسه با بزرگسالان قدرت تطابق بسیار بالایی دارند و دستیابی به حالت بدون تطابق دشوار است. بنابراین در معاینه انکساری کودکان، اصولاً از رتینوسکوپی با داروهای سیکلوپلژیک استفاده می‌شود¹⁾.

انواع داروهای سیکلوپلژیک و نحوه استفاده

ویژگی‌های اصلی داروهای سیکلوپلژیک در زیر آورده شده است.

دارو	موارد مصرف و روش مصرف	مدت اثر
سیکلوپنتولات 1%	بالای 1 سال، 2 بار قطره با فاصله 5 دقیقه	24 تا 48 ساعت
آتروپین 1%	انحراف چشم به داخل و تنبلی چشم، 2 بار در روز به مدت 7 روز	حدود 3 هفته
تروپیکامید	معاینه کوتاه مدت در بزرگسالان	چند ساعت

سیکلوپنتولات هیدروکلراید 1%: رایج‌ترین داروی مورد استفاده در رتینوسکوپی تحت سیکلوپلژی در کودکان است که اثر سیکلوپلژیک نزدیک به آتروپین را با مدت اثر کوتاه‌تر فراهم می‌کند¹⁾. دو بار با فاصله 5 دقیقه قطره چکانده می‌شود و معاینه 60 دقیقه بعد انجام می‌گیرد.
نوزادان زیر 6 ماه: از قطره ترکیبی سیکلوپنتولات 0.2% + فنیل‌افرین 1% استفاده می‌شود¹⁾.
آتروپین سولفات 1%: قوی‌ترین اثر سیکلوپلژیک را دارد. در موارد ایزوتروپی یا آمبلیوپی، حداقل یک بار معاینه با آتروپین توصیه می‌شود. دو بار در روز به مدت 5-7 روز در خانه قطره چکانده می‌شود و سپس معاینه انجام می‌گیرد. فقط غلظت 1% در بازار موجود است و برخی مراکز برای کودکان کم‌سن به 0.25-0.5% رقیق می‌کنند.
در عنبیه‌های تیره، تجویز اضافی داروهای سیکلوپلژیک یا ترکیب فنیل‌افرین 2.5% و تروپیکامید 1% ممکن است مؤثر باشد¹⁾.

عوارض جانبی و اقدامات

عوارض جانبی اصلی داروهای سیکلوپلژیک به شرح زیر است¹⁾:

آتروپین: برافروختگی صورت، تب، افزایش فشار خون، تپش قلب، خشکی دهان، توهم، تحریک‌پذیری، تشنج
سیکلوپنتولات: توهم گذرا، آتاکسی، آشفتگی عاطفی، تمایل به خواب‌آلودگی (حتی پس از پایان معاینه باید احتیاط کرد)
مشترک: واکنش‌های حساسیتی، تهوع، استفراغ، برافروختگی نادر اما ممکن است رخ دهد.

برای کاهش عوارض، پس از قطره چکاندن، ناحیه کیسه اشکی را برای چند دقیقه فشار دهید تا جذب سیستمیک از مخاط بینی کاهش یابد¹⁾. در صورت بروز واکنش شدید، اقدامات اورژانسی انجام شده و تجویز فیزوستیگمین در نظر گرفته شود¹⁾. از آنجایی که قطره در خانه چکانده می‌شود، توصیه می‌شود توضیحات کتبی و هشدارهای لازم ارائه گردد.

نقش رتینوسکوپی در آمبلیوپی و استرابیسم

در تشخیص آمبلیوپی و استرابیسم، ارزیابی دقیق عیوب انکساری ضروری است و رتینوسکوپی تحت فلج تطابق به عنوان آزمایش استاندارد توصیه می‌شود¹⁾. رتینوسکوپی قبل از فلج تطابق برای ارزیابی سریع تطابق مفید است و در ارزیابی خستگی چشم و نارسایی تطابق در کودکان با دوربینی بالا نیز کاربرد دارد¹⁾.

در تجویز عینک، برای کودکان مبتلا به آمبلیوپی یا استرابیسم تطابقی، اصلاح کامل اساس کار است. حتی اگر دید اصلاح‌شده و وضعیت چشم طبیعی باشد، در صورت وجود دوربینی بیش از ۲+ دیوپتر یا آستیگماتیسم بیش از ۱.۵ دیوپتر، تجویز عینک در نظر گرفته می‌شود.

Q چرا در رتینوسکوپی کودکان نیاز به داروهای فلج کننده تطابق است؟

کودکان در مقایسه با بزرگسالان قدرت تطابق بسیار بالایی دارند و در حین رتینوسکوپی ناخودآگاه تطابق می‌کنند. این امر باعث می‌شود مقدار انکسار به سمت نزدیک‌بینی تغییر کند و اندازه‌گیری دقیق امکان‌پذیر نباشد. با مسدود کردن تطابق توسط داروهای فلج کننده، می‌توان وضعیت واقعی انکسار را ارزیابی کرد.

Q آتروپین و سیکلوپنتولات چگونه تفکیک می‌شوند؟

به طور کلی، در کودکان بالای ۴ سال از سیکلوپنتولات و در کودکان ۳ سال و کمتر از آتروپین در بسیاری از مراکز استفاده می‌شود. در استرابیسم داخلی یا آمبلیوپی، توصیه می‌شود در اولین تجویز عینک، آزمایش با آتروپین انجام شود. آتروپین اثر قوی اما طولانی (۳ هفته) دارد، در حالی که سیکلوپنتولات نسبتاً سریع (۲۴ تا ۴۸ ساعت) بهبود می‌یابد.

۶. اصول اپتیکی و مکانیسم دقیق

نقطه دور و وضعیت انکساری

رتینوسکوپی با تعیین اینکه کدام لنز اصلاحی نقطه دور چشم را در بی‌نهایت قرار می‌دهد، عیب انکساری را مشخص می‌کند. نقطه دور، نقطه‌ای در فضا است که با شبکیه چشم غیرتطابق‌یافته هم‌یوغ است.

امتروپی: نقطه دور در بی‌نهایت است و پرتوهای موازی روی شبکیه تصویر می‌دهند. در رتینوسکوپی خنثی‌سازی مشاهده می‌شود.
نزدیک‌بینی: پرتوها در جلوی شبکیه تصویر می‌دهند و به صورت همگرا خارج می‌شوند. نقطه دور بین چشم و بی‌نهایت است و حرکت مخالف مشاهده می‌شود.
دوربینی: پرتوها به طور مجازی در پشت شبکیه تصویر می‌دهند و به صورت واگرا خارج می‌شوند. نقطه دور در پشت چشم (نقطه مجازی) است و حرکت موافق مشاهده می‌شود.
آستیگماتیسم: قدرت انکساری در مریدین‌ها متفاوت است و دو خط کانونی دارد. در هر مریدین حرکت موافق یا مخالف متفاوت است.

ساختار رتینوسکوپ استریک

رتینوسکوپ‌های استریک مدرن بر اساس تکنیک شکاف چرخان کوپلند ساخته شده‌اند و از سه بخش اصلی تشکیل می‌شوند.

سر نوری: از یک طرف یک پرتو شکاف‌مانند را پروجکت می‌کند و از طرف دیگر یک پنجره مشاهده دارد. یک لنز متمرکزکننده نور را روی آینه متمرکز کرده و به‌درستی پروجکت می‌کند.
آستین: با لغزش به بالا و پایین، واگرایی یا همگرایی پرتو را تغییر می‌دهد و با چرخش، نصف‌النهار استریک را تغییر می‌دهد. امکان جابجایی بین اثر آینه تخت (پرتوهای موازی) و اثر آینه مقعر (پرتوهای همگرا) وجود دارد.
دسته: باتری را در خود جای می‌دهد.

پدیده‌های تعیین آستیگماتیسم

برای تعیین محور و قدرت آستیگماتیسم از پدیده‌های زیر استفاده می‌شود.

پدیده ضخامت: هنگامی که در امتداد نصف‌النهار صحیح محور جاروب می‌شود، رفلکس باریک‌ترین دیده می‌شود. هرچه از محور دورتر شود، ضخیم‌تر می‌شود.
پدیده روشنایی: در نصف‌النهار صحیح محور، رفلکس درخشان‌ترین است و هرچه دورتر شود، کدرتر می‌شود.
پدیده قطع و مایل: در آستیگماتیسم بالا، حتی اگر استریک از محور خارج شود، رفلکس تمایل به دنبال کردن محور استوانه دارد.
روش عبور از محور: هنگامی که محور صحیح خنثی می‌شود، واضح‌ترین رفلکس همراه در نصف‌النهار ۹۰ درجه دورتر دیده می‌شود.

فاصله بین خط کانونی قدامی و خلفی ناشی از آستیگماتیسم، فاصله استورم نامیده می‌شود. هرچه آستیگماتیسم شدیدتر باشد، فاصله استورم طولانی‌تر و دایره کمترین ابهام بزرگ‌تر می‌شود.

۸. منابع

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
Mackool RJ. Intraoperative retinoscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32(4):548-9. PMID: 16698458.