檢影法

一目了然的要點

1. 什麼是檢影法？

檢影法（retinoscopy; skiascopy）是透過檢影鏡觀察患者瞳孔內反射光的運動，客觀測量眼屈光不正的他覺屈光檢查法。

歷史

1859年，威廉·鮑曼爵士首次報告了散光眼中的不規則眼底反射。1873年，法國眼科醫生屈尼耶使用平面檢眼鏡首次對屈光不正進行客觀診斷，並命名為「角膜鏡檢查法（keratoscopie）」。1880年，帕朗發表了使用鏡片的定量技術，奠定了客觀屈光檢查的基礎。

現代帶狀光檢影鏡基於傑克·科普蘭在20世紀20年代開發的旋轉裂隙技術。1927年獲得專利的科普蘭帶狀光檢影鏡構成了當今檢影法的基礎。

特點與實用性

檢影法的最大特點是不需要患者的主觀應答。在以下對象中尤其有用：

嬰幼兒及低齡兒童：年齡太小無法配合主觀驗光的兒童
發展遲緩的成人：溝通困難時
心因性視覺障礙（身體症狀症）：自覺屈光檢查信賴度低的病例
自閉症類群障礙：難以配合檢查的病例
臥床患者：難以使用自動驗光儀的情況

與自動驗光儀相比，較不受儀器性近視影響，且設備簡單。被認為是兒童屈光異常診斷和治療的必要檢查。

Q 檢影法與自動驗光儀有何不同？

自動驗光儀透過電腦自動測量屈光，但容易受儀器性近視（因窺視設備而產生的調節）影響。檢影法較不受儀器性近視影響，在兒童、固視不良、屈光介質混濁等測量困難病例中很有用。但檢影法需要數年時間才能熟練。

2. 檢影法的所見與適應症

反射光的移動與屈光狀態

將檢影鏡的光投射到瞳孔並進行掃描時，來自眼底的反射光會移動。根據反射光的方向判斷屈光狀態。

順動

定義：反射光與檢影鏡的帶狀光同向移動。

屈光狀態：遠視、正視或低於-2D的近視（檢查距離50cm時）。

處理：增加正鏡片尋找中和點。

逆動

定義：反射光與檢影鏡的帶狀光反向移動。

屈光狀態：超過−2D的近視（檢查距離50cm時）。

對應：添加負透鏡尋找中和點。

中和

定義：未觀察到反射移動，整個瞳孔均勻明亮。

屈光狀態：遠點與檢影鏡位置一致。檢查距離50cm時，相當於−2D的屈光度。

對應：無需添加透鏡。

除了方向，反射的以下特性也有助於判斷：

反射寬度：越接近中和，反射光越寬。
反射速度：越接近中和，反射移動越快，越明亮。
反射亮度：屈光不正越大，反射越暗越遲鈍。

主要適應症

兒童及嬰幼兒的屈光檢查（3歲以下主要使用手持式設備或檢影法）。
自動驗光儀難以測量的病例。
眼鏡或隱形眼鏡處方適宜性的確認（覆蓋檢影法）。
調節功能評估（動態檢影法）。
評估屈光介質混濁

4. 檢查步驟與技術

靜態檢影法

靜態檢影法是在調節放鬆狀態下測量遠距離屈光不正的方法。

設置

環境：最好在半暗室中進行。瞳孔散大，反射光對比度提高。
檢查距離：標準為50公分。保持恆定距離（可準備一條繩子）。
固視目標：放置在遠處。對嬰幼兒，可用玩具或聲音引導注視。
體位：患者坐直。在雙眼睜開狀態下進行。
檢影鏡設定：設定為平面鏡模式（發散光束）。

檢查步驟

將光帶垂直放置，照射患者右眼，觀察紅色反光。
水平掃描光帶，判斷反光方向（順動或逆動）。
將光帶旋轉90度，垂直掃描。
如果所有子午線反光相同，則為球面性；如果不同，則為散光性屈光不正。
如果順動，加正透鏡；如果逆動，加負透鏡於眼前，以找到中和所需的透鏡度數。
如有散光，則分別確定各主子午線的中和透鏡。

記憶方法為「SPAM」：Same（順動）對應Plus（正透鏡），Against（逆動）對應Minus（負透鏡）。

結果記錄

從中和所需的透鏡度數中減去工作距離的補償值。

屈光度的計算公式及實例如下。

檢查距離	補償值	計算公式
50公分	−2.00 D	中和透鏡 − 2 D
67公分	−1.50 D	中和透鏡 − 1.5 D
100公分	−1.00D	中和鏡片 − 1D

例如，在檢查距離50公分處用−1.00D鏡片中和時，眼屈光度為−1.00D − 2.00D = −3.00D。

Q 為什麼需要減去工作距離？

在檢影法中，檢查者從有限距離觀察，因此該距離對應的屈光力包含在測量值中。工作距離50公分相當於2.00D，減去後得到真實屈光度。距離越長，校正值越小。

動態檢影法

動態檢影法是透過讓患者主動調節來評估調節功能的檢查方法。與靜態檢影法不同，它不暫停調節，也不使用鏡片。

檢查步驟

讓患者佩戴合適的遠用矯正眼鏡，並在閱讀距離處持近用視標。
在遠距離注視時，確認雙眼出現順動反射。
讓患者注視近用視標，確認反射變為輕微的逆動。
重複步驟以確認調節的維持。

結果判定

正常反應：遠距離注視時的輕微順動變為近距離注視時的輕微逆動。記錄為「迅速、完全且穩定」。
異常反應：大幅逆動、反射遲鈍、近方仍為順動、軸間反射不對稱等。暗示調節功能不全。

5. 兒童檢影法的實踐

兒童的調節力比成人強得多，難以獲得無調節狀態。因此，兒童屈光檢查原則上使用睫狀肌麻痺劑進行檢影法¹⁾。

睫狀肌麻痺劑的種類與選擇

主要睫狀肌麻痺劑的特點如下所示。

藥物	適應症/用法	效果持續時間
環噴托酯1%	1歲以上，間隔5分鐘點眼2次	24～48小時
阿托品1%	內斜視/弱視，每日2次，連續7天	約3週
托吡卡胺	成人短時間檢查	數小時

1%環噴托酯鹽酸鹽：兒童睫狀肌麻痺檢影中最常用的藥物，可獲得接近阿托品的睫狀肌麻痺效果，且作用時間更短¹⁾。間隔5分鐘點眼2次，60分鐘後檢查。
6個月以下嬰兒：使用0.2%環噴托酯+1%去氧腎上腺素混合點眼液¹⁾。
1%硫酸阿托品：睫狀肌麻痺效果最強。內斜視或弱視病例應至少進行一次阿托品檢查。每日2次，在家點眼5-7天後檢查。市售僅1%，部分機構對低齡兒童稀釋至0.25-0.5%使用。
深色虹膜時，追加睫狀肌麻痺劑或合併使用2.5%去氧腎上腺素和1%托吡卡胺可能有效¹⁾。

副作用與對策

睫狀肌麻痺劑的主要副作用如下¹⁾。

阿托品：臉部潮紅、發燒、血壓升高、心悸、口乾、幻覺、興奮、抽搐。
環噴托酯：一過性幻覺、運動失調、情緒混亂、嗜睡（檢查結束後也需注意）。
共同：過敏反應、噁心、嘔吐、潮紅（罕見但可能發生）。

為減少副作用，點眼後壓迫淚囊部數分鐘，抑制經鼻黏膜的全身吸收¹⁾。出現嚴重反應時進行急救處理，考慮給予毒扁豆鹼¹⁾。由於在家點眼，建議提供書面說明和注意事項。

檢影法在弱視和斜視中的角色

在弱視和斜視的診斷中，準確評估屈光不正是不可或缺的，調節麻痺下的檢影法被推薦為標準檢查¹⁾。調節麻痺前的檢影法可用於快速評估調節功能，也用於評估高度遠視兒童的眼睛疲勞和調節不足¹⁾。

在配鏡處方中，對於弱視或調節性內斜視的兒童，完全矯正是基本原則。即使矯正視力和眼位正常，如果遠視超過+2D或散光超過1.5D，也應考慮配鏡。

Q 為什麼兒童檢影法需要調節麻痺藥？

兒童比成人調節力強得多，在檢影時會無意識地進行調節。這會導致屈光值向近視側偏移，無法準確測量。使用調節麻痺藥阻斷調節，可以評估真實的屈光狀態。

Q 阿托品和環戊通如何區分使用？

一般來說，4歲以上兒童使用環戊通，3歲以下兒童使用阿托品的機構較多。對於內斜視或弱視，首次配鏡時建議使用阿托品進行檢查。阿托品效果強但持續時間長（3週），環戊通恢復相對較快（24-48小時）。

6. 光學原理與詳細機制

遠點與屈光狀態

檢影法透過確定哪個矯正鏡片將眼睛的遠點置於無窮遠來確定屈光不正。遠點是指未調節眼睛的視網膜共軛的空間點。

正視：遠點在無窮遠，平行光線在視網膜上成像。檢影時觀察到中和。
近視：光線在視網膜前成像，以會聚光線射出。遠點位於眼睛與無窮遠之間，觀察到逆動。
遠視：光線在視網膜後虛擬成像，以發散光線射出。遠點是眼睛後方的虛擬點，觀察到順動。
散光：不同子午線的屈光力不同，有兩條焦線。不同子午線可能觀察到順動或逆動。

帶狀檢影鏡的結構

現代帶狀檢影鏡基於Copeland旋轉裂隙技術，由三個主要部分組成。

光學頭：一側投射裂隙狀光束，另一側設有觀察窗。聚光透鏡將光線聚焦在反射鏡上以適當投射。
套管：上下滑動可改變光束的聚散度（會聚/發散），旋轉可改變光帶的子午線。可在平面鏡效應（平行光線）和凹面鏡效應（會聚光線）之間切換。
手柄：內置電池。

散光判定中的各種現象

在確定散光的軸位和度數時，會利用以下現象。

寬度現象：沿正確軸位子午線掃動時，反射光帶最細。偏離軸位越遠，光帶越粗。
亮度現象：沿正確軸位子午線反射最亮，偏離軸位越遠越暗。
斷裂與斜交現象：高度散光時，即使光帶偏離軸位，反射仍傾向於沿柱鏡軸方向。
軸位跨越法：當正確軸位被中和時，在相隔90度的子午線上可見最清晰的順動反射。

散光引起的前焦線和後焦線之間的間隔稱為Sturm間隔。散光越強，Sturm間隔越長，最小模糊圈也越大。

8. 參考文獻

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
Mackool RJ. Intraoperative retinoscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32(4):548-9. PMID: 16698458.